黄恒青教授诊治胃痞经验总结

江学敏 指导：黄恒青

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）

胃痞又称“痞满”，是以心下痞满、触之无形、按之柔软、压之不痛等特点的临床病证，相当于西医学中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等［1］。此病症状轻重不一，病因病机多样，治则治法因人而异，中医药对胃痞的治疗积累了大量的经验且临床疗效甚佳。黄恒青教授，师承国医大师杨春波教授，从事中医临床诊疗三十余载，勤于实践，经验丰富，擅长治疗消化内科疾病，对于胃痞的诊治疗效确切，现将黄恒青教授经验归纳如下，以供参考。

1 病因病机

黄恒青教授指出胃痞的主要病因为感受外邪、饮食所伤、情志失调、素体脾虚。首先，外邪是本病的关键病因之一，六淫之邪侵袭人体，可结于中焦，阻碍脾胃气机，外邪之中导致胃痞者，以寒、热、湿所见为多。再者，饮食因素是本病的重要原因，饮食入胃，脾胃受之，饮食不节、饮食偏嗜可影响脾胃运化功能，且沿海人喜食海鲜，其性寒，多食则脾胃伤，久而成痞，而见“心下痞硬，干噫食臭”［2］。其次，情志失调能够诱发本病，如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞”［3］，长期愤怒、抑郁、焦虑、烦躁等情绪可导致肝气不调，影响脾胃气机而致胃痞。最后，素体脾虚与本病有密切联系，《证治汇补·痞满》曰：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏”，《类经·疾病类》指出：“涩因脾弱，故病脾积及心腹时满”［4］，均说明脾虚可生痞。

黄恒青教授认为脾胃气机升降不利是胃痞的主要病机，而湿热、食滞、气滞等阻遏脾胃气机，以及脾胃虚弱致升降失职，均可导致胃痞。黄恒青教授指出湿热既可内生，又可从外感受。脾胃虚弱，水湿不化而为邪，内停中焦，阻滞气机，湿邪郁久化热，湿热相合，故脾胃虚弱则可内生湿热之邪；“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”，福州之地多湿多热，外感湿热之邪，可困厄脾胃。湿热相合，且湿邪不化，津聚成痰，湿热痰交阻，困厄脾胃，影响运化及升降功能而发为本病。饮食偏嗜，肥甘煎煿，纵恣过饱等不良饮食习惯亦可致痞满。黄恒青教授强调，由于饮食不当，脾胃受伤，运化不及，饮食停滞，内阻气机，堵塞中焦由生痞满。黄恒青教授认为情志易影响脾胃功能，叶天士有言：“肝为起病之源，胃为传病之所”［5］，情志不畅，肝失调达，肝气不疏，气机郁滞，横逆犯胃，升降失调故胃见痞满。《景岳全书·痞满》［3］有云：“脾虚不运而痞塞不开。”黄恒青教授指出对于素体脾胃不足者，纳运功能不及，脾失健运，胃失和降故胃脘痞塞。脾胃虚弱者易受邪气侵犯，如痰、湿、热、风、寒等而见虚实夹杂、寒热错杂之证，黄恒青教授认为这类主要病机为脾胃虚弱升降失职为本，加之邪实侵犯阻遏脾胃气机而见胃痞。

2 辨证论治

黄恒青教授强调临床诊疗应抓住主要病机，分清主次，明确虚实缓急，做到郁者行之，结者散之，滞者通之，虚者补之。疾病在发生、发展过程中的变化都应在加减用药中体现，应以证立法，方随法出，并因人而异，以求药达病所，病无所存。吾侍师旁已有一载余，根据黄恒青教授对胃痞遣方用药的认识，现将经验归结如下。

2.1 湿热痰阻证 福州地处湿热，加之喜食甘腻之品，易致湿热痰互结，临床常见胃胀泛酸，口干口苦，时有恶心，不欲饮食，溲黄，大便黏腻，舌红，苔黄腻，脉滑数等症状。黄恒青教授治以化痰和胃消痞、清热化湿，善用温胆汤。热甚者加黄连3 g；湿热甚者加茵陈15 g；湿热痰阻者，常见反酸，以海螵蛸15～30 g，瓦楞子15～20 g 制酸；若反酸兼失眠者，以珍珠母30 g，牡蛎20～30 g 制酸潜阳；兼肠道湿热者，常以香连丸（木香6 g，黄连3 g）清热化湿行气；痰阻气逆见呃逆者，加旋覆代赭汤以降逆化痰；痰热内阻而见胸闷、咳痰等，加小半夏汤（黄连3 g，姜半夏9 g，瓜蒌12 g）清热化痰；痰邪内阻，部分女性西医检查提示结节者，以夏枯草12 g，浙贝母6 g 化痰散结。

2.2 饮食内停证 饮食积滞者，临床常见胃胀、嗳气，进食后加重，多有不节饮食史，伴见呃逆，甚则恶心呕吐，矢气味臭，舌淡红，苔厚腻，脉滑等症状。治以消食和胃除痞，黄恒青教授常以保和丸为基础变化。饮食内停，气机阻滞，易生湿浊，常以苍术9 g，厚朴9 g 取平胃散之意来行气燥湿；若气滞湿阻兼有脾虚者，以枳术丸（枳实6～9 g，白术12～15 g）健脾行气化湿；饮食积滞常伴腑气不通，常以小承气通腑降气。

2.3 肝气郁滞证 肝气郁滞者，临床多见烦躁易怒等情志改变，胃脘闷胀，嗳气后缓解，伴见胸胁不适，喜叹息，矢气，甚则胸胁胀痛、脉弦等症状。治以疏肝理气、和胃降逆，多以四逆散或柴胡疏肝散为主方。四逆散重在调和肝脾，柴胡疏肝散重在疏理肝气，两方均可调节气机，以消痞满。临床诊疗过程中，患者往往夹杂许多兼证。气滞甚者，黄恒青教授喜加郁金9 g，青皮6 g，川楝子9 g 疏肝行气；痞闷失眠者，加合欢皮12 g，夜交藤15 g；若是肝阳上扰的不寐，则以龙牡各15～30 g 潜阳安神。气滞者，往往兼见不同程度血瘀，如舌淡暗或紫暗等，气滞兼血瘀者，常以丹参饮（丹参12 g，檀香3 g，砂仁3～4.5 g）行气祛瘀；对于血瘀甚者，喜用失笑散活血祛瘀，甚则后期见闷痛、隐痛者，常以手拈散（豆蔻3 g，延胡索9 g，五灵脂6 g，没药6 g）祛瘀止痛；若气痛痞塞者则以陈修园的百合乌药散（百合12 g，乌药6 g）加延胡索9 g 行气止痛。

2.4 脾胃虚弱证 对于素体虚弱或后期损伤脾胃者，临床表现多见胃脘满闷，喜温，纳差，疲乏，舌淡红，边齿痕，舌体胖大，苔薄白或腻等症状，治以理气健脾消痞，常以香砂六君汤化裁。气虚者可因推动无力而见气滞，故气滞甚者用砂仁4.5 g，以加强行气之功，此方既可益气健脾，兼以行气，能达到除胀消痞的效果。若因土虚木乘而见肠鸣腹泻者，常以痛泻药方、仙鹤草15～30 g 止泻；脾胃虚弱而无力推动便秘者，加生白术30 g 益气及仁类中药润肠；脾胃运化水湿不及，可见饮水不适，水湿阻滞中焦者，予苓桂术甘汤运化中焦水湿。

2.5 寒热错杂证 此证虚实并见，寒热错杂，临床常见胃脘满闷，反酸、嗳气，而喜温食，甚则大便稀溏，腹中畏寒等症状，治以攻补兼施、平调寒热，方以半夏泻心汤、枳实消痞丸加减。寒热错杂显著者，以半夏泻心汤辛开苦降，通过宣降气机达到调理寒热，寒偏盛可易生姜为干姜，热偏盛可加黄连至6 g；虚实并见明显者，以枳实消痞丸扶正祛邪，健脾助运，消食导滞而痞可消。

3 预防调护

《素问·上古天真论篇》记载：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，脾胃重在后天养护，黄恒青教授常嘱患者饮食应忌辛辣刺激、过甜油腻、过烫过凉的食物，不可暴饮暴食或过饥不食，应清淡均衡饮食，按时就餐；勿熬夜，保持情绪舒畅，懂得调节情志；予焦虑患者安慰，给低落患者鼓励，做到言语配合药物达到共同治愈的作用。

病例介绍

余某，男，55 岁，于2020 年9 月24 日初诊，主诉：反复胃胀1 年余。既往胃镜示：食管炎；慢性萎缩性胃炎。13C 尿素呼气试验：阴性。现病史：胃胀，纳差，自觉咽部堵塞感，反酸、嗳气，口干口苦，纳少，寐安，二便调，舌淡红偏暗，苔黄厚腻，脉弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎、食管炎；中医诊断：胃痞（湿热痰阻证兼瘀）。治法：清热化痰，祛湿和胃兼祛瘀。方药：枳实15 g，竹茹9 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，苍术9 g，厚朴12 g，黄连4.5 g，茵陈15 g，五灵脂6 g，生蒲黄9 g，煅瓦楞子20 g，炒莱菔子15 g，神曲9 g。10 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。

二诊于2020 年10 月8 日，患者诉胃胀缓解，嗳气、反酸减少，纳一般，仍见口苦，咽部堵塞感，二便调，舌淡红偏暗，苔腻微黄，脉弦。方药：枳实9 g，竹茹9 g，陈皮6 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，苍术9 g，厚朴12 g，黄连4.5 g，茵陈15 g，五灵脂6 g，生蒲黄9 g，煅瓦楞子20 g，炒莱菔子15 g，神曲9 g，紫苏梗6 g，射干6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。

三诊于2020 年10 月15 日，患者胃胀明显缓解，偶有嗳气、反酸，纳尚可，口苦减轻，咽部堵塞感缓解，二便调，舌淡红，苔微黄稍腻，脉弦。方药：枳实9 g，竹茹9 g，陈皮6 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，苍术9 g，厚朴9 g，黄连3 g，煅瓦楞子20 g，紫苏梗6 g，射干6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。

四诊于2020 年10 月22 日，患者无明显胃胀，无嗳气、反酸，纳可，无口干口苦，咽部不适减轻，二便调，舌淡红，苔薄微黄，脉弦。方药：枳实9 g，竹茹9 g，陈皮6 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，厚朴9 g，煅瓦楞子20 g，紫苏梗6 g，射干6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。

按语：该患者虽病程较久，但病性为实，痰湿内阻，且热相明显，邪气阻滞气机，脾胃升降失调，故见胃胀、反酸、嗳气，痰气凝结咽喉而咽堵；脾运失常而纳差；痰热扰胆，上犯于口而见口苦，热可伤津故见口干；痰湿热内阻日久，血行不畅可见舌淡红偏暗，结合舌脉之象，初诊痰湿热相较重，故以黄连温胆汤清热化痰；茵陈助以清热祛湿；加苍术、厚朴取平胃散之意燥湿和胃；初有舌淡红偏暗之瘀象，以失笑散祛瘀；由于痰湿热内阻，脾胃运化不及，予炒莱菔子、神曲助运脾胃，瓦楞子制酸。二诊症状有所缓解，此时邪气渐去，脾胃升降功能及运化功能有所恢复，故于前方基础减少枳实、陈皮用量，随证加紫苏梗取温胆汤合半夏厚朴汤之意以行气化痰，且用射干加强利咽。三诊结合症状、舌脉可见湿热减轻，瘀邪已去，脾胃运化功能恢复，予减少黄连、厚朴用量，去茵陈、五灵脂、生蒲黄、神曲、炒莱菔子。四诊诸症缓解，续予前方调整后服用1周以巩固疗效。