赵红佳教授治疗痹证经验探赜

黄博威，陈 斌，陈音竹，赵滢蓉 指导：赵红佳

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004）

痹证是由于风、寒、湿邪侵犯人体后，导致经脉阻滞，气血不畅，筋骨受累，进而产生疼痛、酸楚、关节屈伸不利或变形等症状的一类常见疾病。赵红佳教授是福建中医药大学教授、主任医师、博士生导师、中国医师协会中医师分会副会长，擅长结合现代医学技术与传统诊疗方法，诊治内科杂症及调理亚健康人群体质。从医30 年来，赵教授在学术上始终坚持发皇古义，融会新知，守正创新，积累了丰富的临证经验。笔者临床跟师随诊中亲身体会，蒙受教诲，受益匪浅。现就其临床运用中医传统理法方药治疗痹证经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

早在《素问·痹论》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，明确提出了痹证的病因是由于风、寒、湿三气杂合侵入机体，脏腑经络之气不得畅达，运行受阻，气血凝滞，而发为痹。赵师认为“合而为痹”实为内外相合之意，即风、寒、湿邪是主要外因。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《素问·生气通天大论》有云：“阳者卫外而为固。”痹证内因即取决于阳气是否充盛，气血运行是否通畅［1］。风、寒、湿是外因，阳气不足是内因，外邪加于内因，发而为病，诚如《中藏经》所言：“五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁。”诸痹由阳气不足致卫外不固，风寒湿之邪乘虚而入，导致气血凝滞、痹阻经络而发为本病，故阳虚是痹证发病的内在因素，是发病之本。另赵师认为痹证最主要的外因是湿邪，正所谓“无湿不成痹”，其临床特点主要体现在阳气闭阻与缠绵难愈。湿邪侵入机体，阻遏阳气，留滞脏腑经络，导致经络气血阻滞不畅；湿性黏腻，其致病常常缠绵难愈，难分难解，痹证亦常反复发作，伤筋损骨，经年不愈。由于痹证患者经脉气血为内外之邪壅滞而行流不畅，日久则瘀，反复发作，缠绵难愈，久入肌肉筋骨关节［2］，正如《杂病源流犀烛·诸痹源流》云：“痹者，闭也……壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”赵师认为瘀血是痹证之标象，其主要原因有三：一是阳气亏虚，推动无力，血行不通；二是邪侵血脉，血行瘀滞，脉络不畅；三是病变日久，入犯血络。因此，赵师认为活血化瘀法应贯穿痹证治疗之始终。综上，赵师对痹证的认识，可归纳总结为阳虚为发病之本，湿邪为发病之要，瘀血为发病之标。

2 痹证辨治思路

2.1 扶阳首当其冲 医圣张仲景在《伤寒杂病论》中详尽论述了痹证之证治：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦……脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧……恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。由此可看，因风寒湿邪留着肌肉之间，影响气血运行所致之风寒湿痹，张仲景在治疗痹证时，多用温运阳气之法。赵师祛痹之邪，师法仲景，痹证本虚标实，扶阳法首当其冲。扶阳法即扶助阳气之法，分而论之，有温阳法与通阳法之分，温阳以附子、肉桂之类温助阳气，通阳方药多以麻黄、桂枝等辛甘发散之品，使阳气通畅、阳气振奋、邪从表散。通过扶阳之法治疗痹证，从根本上达到“离照当空，阴霾自散”的目的［3］。

2.2 除痹兼顾脾胃 痹证乃内外相合所致，外感风寒湿邪，内伤阳气亏虚。如《医方考·脾胃门》所言：“湿淫于内者，脾土虚弱，不能制湿而湿内生也。”伤于外湿，则湿邪困脾，运化失司，致湿浊内生；若素体脾阳虚衰，则水湿不化，亦致外湿侵犯［4］。汪机有提出：“诸病不愈当治脾”，可见脾胃不足、中焦亏虚是各类疾病的重要病机。因此在治疗上赵师以顾护脾胃元气为纲，力求通过强健脾胃，进而培育阳气，以期达到“四季脾旺不受邪”。在临床上常用苍术、白术、茯苓、扁豆、陈皮等健脾、渗湿、和胃。黄元御在《玉揪药解》中有云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。”两药相须为用，补脾运脾，燥湿化痰，走守兼用，补而不滞，滋而不腻，可使脾气渐旺，痰湿渐消，赵师善用二药治疗痰湿内阻之痹证。茯苓渗湿利水，健脾和胃，与白术相合，加强健脾渗湿之力；与苍术相合，燥湿健脾，可用于风寒湿之痹证。扁豆健脾化湿，温中止泻，与白术相合，互为促进，使中土不滞，中州固守。此外，赵师常用药物有谷芽、麦芽、鸡内金、山药等，用以健脾和胃消积，助脾胃运化化生营血。

2.3 化瘀贯穿始终 赵师认为，痹证日久多兼夹血瘀证，治疗上始终配伍活血化瘀药物以通经活络。瘀阻经络，可见诸症加重，肢节痛如针刺，舌质紫暗，甚至关节变形、活动受限等。临证常用药为牛膝、羌活、秦艽、当归、川芎等。《本草汇言》有言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”［5］赵师在临证时常配合藤类药物以加强舒筋通络之效，如海风藤祛风通络、凉血消肿，鸡血藤补血行血、舒筋活络，两藤相合，寒热同施，疏通经络之功大增，并能养血、益肝、柔筋。再有对于顽痹者，需借助虫类药入络搜剔之性以开凝通滞，如䗪虫、地龙。䗪虫功专活血逐瘀、续筋接骨，地龙性善走窜专能行散，活血化瘀通络之力较强，两药相合，化瘀通络、蠲痹止痛之力倍增。赵师在临床上时常将藤类、虫类药相合为用，亦收效颇多。

2.4 久痹诸法并用 赵师通过长期临证观察发现，久痹之人阳气亏虚，多见风、寒、湿、热、痰、瘀等诸邪交织，壅滞经络关节，治疗上非单一祛风、散寒、除湿方法所能奏效，必须以温清通补、化痰散瘀等诸法并用，同时注重扶正与祛邪并用。对于虚实夹杂之痹证，治疗上尤重整体，谨守病机，明确主证，兼证加减，内外同治，诸法并用。可大方轻剂，攻补缓施，逐渐正气来复；或经方重剂，独截主证，逐次各证击破。赵师治疗久痹几乎方方攻补两兼，足见其扶正与祛邪并重的学术思想，如祛邪之同时，补肝肾以强健筋骨，补脾胃以养营卫而充实固护。

典型案例

刘某，女，66 岁，于2020 年11 月3 日初诊。主诉：双上肢关节反复疼痛1 年余，加重1 周。现病史：患者于1 年前行子宫切除术后，复沾冷水，出现双侧腕关节、肘关节疼痛，于当地中医医院予针灸及中药治疗半年余，症状稍有缓解，遂停止治疗。1 周前因沾水打扫卫生，再次出现全身多处疼痛，遂于本院门诊就诊。刻下症：双上肢关节疼痛，遇寒则甚，夜间加重，双下肢皮肤瘙痒，乏力懒言，夜寐欠安，大便不调，夜尿频多，舌质暗，苔薄白，脉沉紧。诊断为痹证，辨为寒湿凝滞证，治以温阳散寒除湿、通络止痛。处方：炮附子（先煎）9 g，干姜9 g，桂枝9 g，首乌藤20 g，白术9 g，苍术9 g，海风藤30 g，蒲黄（包煎）9 g，五灵脂（包煎）9 g，地龙9 g，黄芪30 g，茯苓9 g，炙甘草9 g。7 剂，水煎煮，分早晚温服，日1 剂。

二诊：双上肢疼痛大缓，心情好转，大便成形，夜尿减少，仍夜寐欠安，皮肤瘙痒，偶有纳呆，故上方加煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，炒麦芽12 g，川芎9 g。7 剂，水煎煮，分早晚温服，日1 剂。

三诊：疼痛痊愈，皮肤瘙痒好转，夜寐安，再予上方14剂，巩固治疗。后随访未再复发，甚为欣然。

按语：本案病家为老年女性，年过六旬，下元始衰，行子宫切除术，本已正气亏虚，后沾凉水，外感寒湿之邪，凝滞经络，气血阻滞，寒邪为甚，发为痛痹，表现双上肢关节疼痛；寒为阴邪，瘀血内停，故夜间加重；寒湿阻滞，气血运行不畅，导致瘀血内停，血不荣肤，肌肤甲错，故见皮肤瘙痒；夜尿频多，大便不调，乏力，舌苔白，脉沉紧皆是阳气虚弱之征象。治以温阳除湿、通络止痛。炮附子温肾阳，扶正气以使祛邪有力；干姜温中散寒；桂枝温经通脉，共为君药。海风藤、苍术祛风除湿、通络止痛；蒲黄、五灵脂、地龙活血化瘀、通络止痛，同为臣药。黄芪、茯苓、白术健脾祛湿，首乌藤以养血安神、袪风通络，共为佐药。炙甘草调和诸药，其为使药。纵观全方以温阳散寒为主导，佐以通络化瘀之品，诸药合用，共奏温阳散寒、化瘀止痛之功。服用7剂后复诊，肘关节疼痛明显缓解，仍夜寐欠安，故加煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳安神，皮肤瘙痒则加川芎，遵“治风先治血，血行风自灭”之意。观此三诊，均遵循“攻补兼施，整体调控”之法，以扶阳首当其冲，在散寒祛湿、活血通络的同时不忘顾护脾胃，使阳气复，脏腑和，则痹痛自除。