内外侧入路双钢板内固定治疗胫骨平台骨折患者的临床疗效分析

陈钙（乐安县中医院，江西 乐安 344300）

胫骨平台是膝关节部位十分重要的一个负荷结构，如果发生骨折将会影响内、外平台受力平衡，增加骨关节炎的发生风险。而且，胫骨平台骨折（TPF）患者大多存在韧带、半月板损伤症状，通常由直接或间接暴力所致，患者常出现局部疼痛、活动障碍、膝关节肿胀以及韧带损伤等症状，对其日常生活造成严重影响［1-2］。目前，双钢板内固定因可对胫骨平台骨折部位进行精准复位，从而有效恢复骨折端功能，促使患者更早下床接受功能训练，近年来被广泛应用于TPF 的临床治疗中，但手术入路方式的不同可能会对手术疗效产生一定影响［3-4］。为了更深入了解不同手术入路双钢板内固定治疗TPF 的效果差异，本研究选取60 例TPF 患者进行对照研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年3 月至2021 年12 月我院收治的60 例TPF 患者，按治疗方法不同分为对照组和观察组各30例。对照组中男16例、女14例；年龄23~64（45.18±10.38）岁；骨折原因：车祸18例、坠落7例、砸伤4例、其他1例；自骨折至手术时间18 h~6 d，平均（3.92±1.25）d；Schatzker分型：V型21例，VI型9 例。观察组中男17 例、女13 例；年龄26~63（45.09±9.77）岁；骨折原因：车祸16例、坠落8例、砸伤5 例、其他1 例；自骨折至手术时间20 h~6 d，平均（3.97±1.33）d；Schatzker分型：V型20例，VI型10例。两组患者性别、年龄、骨折原因、等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》［5］中相关标准，并经CT、X线或MRI等影像学检查后确诊；②Schatzker分型为V、VI型；③骨折时间<2周；④单侧骨折；⑤可耐受相关手术；⑤患者及其家属知情自愿参与其中。（2）排除标准：①有严重慢性病者；②有精神或意识障碍者；③胫骨平台开放性骨折者；④有全身感染性疾病者；⑤伴有陈旧性骨折者；⑥伴有血管损伤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行前正中入路双钢板内固定。首先给予腰硬联合麻醉，待起效后进行常规消毒铺巾，协助患者取平卧位，在其膝正中部位作Y形切口，同时在胫骨上段稍偏胫骨嵴外侧入路处进行全层皮下潜行分离，将骨膜剥离至骨折面充分暴露，处理好关节腔中血肿后，在关节镜辅助下对塌陷关节面进行复位，待复位效果满意后使用双钢板进行固定处理，并适当调整钢板和螺钉，最终关闭手术切口，并给予负压引流处理。若患者伴韧带及半月板损伤，需认真探查其骨折损伤情况，并用探钩勾起半月板后，将其中干骺端软组织充分剥离，并于骨折塌陷部位2~3 cm 处作一个2 cm×2 cm 的骨窗，以相同方法给予推顶复位，确保关节面平整。

1.3.2 观察组 行内外侧联合入路双钢板内固定。麻醉、消毒铺巾及体位与参照组一致，在患者膝前外侧、后内侧进行手术切口，将骨折部位充分暴露出来，将骨折处碎骨和淤积的血液清除干净。通过膝前外侧、后内侧手术切口分别进行骨折复位，使用克氏针给予临时固定处理后，使用顶棒撬起压缩的骨折部位，了解骨折的复位情况。针对部分伴韧带、半月板损伤者，需给予常规修复，确保与关节面保持平齐；针对部分关节塌陷者，需对塌陷关节进行复位处理；针对部分关节面缺损较重者，需使用人工骨或是自体骨进行填塞，然后使用加压钢板给予固定处理。完成上述所有操作后，从膝前外侧切口将“T”、“L”形解剖钢板由外向内依次置入对骨折部位进行固定处理，最后在C 臂机监视下了解骨折部位的复位情况。

1.4 临床观察指标 （1）围术期指标：对比两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后开始负重时间及骨折愈合时间。（2）胫骨平台恢复情况：通过X线检查对两组术前、术后3个月时胫骨平台内侧后倾角（PA）、内翻角（TPA）进行测量。（3）膝关节功能：通过Rasmussen膝关节功能量表对两组术前、术后3个月时膝关节功能展开评估，涉及疼痛程度、活动范围、行走能力及稳定性4个维度，评分高代表膝关节功能恢复好。（4）并发症：对比两组术后出现切口感染、膝关节僵直及骨关节炎等并发症的发生情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 24.0 统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后住院时间、术后开始负重时间及骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

组别对照组观察组n 30 30 tP手术时间（min）95.10±8.03 94.03±7.58 0.531 0.597术中出血量（ml）276.57±17.20 273.05±15.74 0.827 0.412术后住院时间（d）8.00±2.03 6.47±1.55 3.281 0.002术后开始负重时间（d）44.10±4.58 41.04±4.60 2.582 0.012骨折愈合时间（月）3.56±0.33 3.37±0.38 2.013 0.049

2.2 两组术前、术后3 个月时胫骨平台情况比较术前，两组PA、TPA 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月时，观察组PA、TPA小于照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后3个月时PA、TPA比较（±s，°）

表2 两组术前、术后3个月时PA、TPA比较（±s，°）

注：和术前比较，*P<0.05。

组别对照组观察组n 30 30 t P PA术前7.78±1.05 7.83±0.94 0.194 0.847术后3个月5.93±0.80*4.52±0.69*7.310 0.00 TPA术前89.27±4.55 89.75±3.80 0.443 0.659术后3个月86.30±3.26*84.02±3.07*2.789 0.007

2.3 两组术前、术后3 个月膝关节功能评分比较术前，两组Rasmussen膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月时，观察组各项Rasmussen膝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组术前、术后3个月时Rasmussen膝关节功能评分比较（±s，分）

表3 两组术前、术后3个月时Rasmussen膝关节功能评分比较（±s，分）

注：和术前比较，*P<0.05。

组别对照组观察组n 30 30 tP疼痛程度术前18.10±3.47 17.93±3.66 0.185 0.854术后3个月20.58±3.70*23.79±3.84*3.297 0.002活动范围术前19.00±2.17 18.70±1.95 0.563 0.576术后3个月20.36±2.26*23.04±2.50*4.356 0.00行走能力术前17.83±2.48 17.94±2.15 0.184 0.855术后3个月20.57±2.77*24.03±3.05*4.600 0.00稳定性术前19.24±3.16 19.10±2.85 0.180 0.858术后3个月21.54±2.15*23.67±3.28*2.975 0.004

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率为3.33%，稍低于对照组的16.67%，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

由于胫骨平台的皮质骨较薄，在受直接或间接暴力影响时极易导致骨折的发生。同时，又因其所处位置较为特殊，常会合并其他处理难度较大的软组织损伤症状，若治疗措施不合理，极易影响患者的膝关节功能，引发膝关节内外翻畸形等并发症［6-8］。因此，积极为TPF 患者寻找安全、有效的治疗方法，从而促进其膝关节功能恢复有重要意义。

双钢板内固定是近年来临床治疗TPF的常用术式，其充分体现了生物学内固定的特征，可有效促进患者骨折部位愈合，但在手术入路方面至今还存在一定争议［9-10］。本研究结果显示，观察组术后住院时间、术后开始负重时间及骨折愈合时间短于对照组（P<0.05），这与黄海波等［11］研究结果趋同。同时，本研究中，术后3 个月时，观察组PA、TPA 小于对照组（P<0.05）；术后3 个月时，观察组各项Rasmussen 膝关节功能评分高于对照组（P<0.05），表明相比于前正中入路双钢板内固定而言，将内外侧联合入路双钢板内固定应用于TPF临床治疗中可更有效地促进患者骨折愈合、胫骨平台恢复及膝关节功能改善。吴越[12]通过选取124例TPF患者进行分组对照研究，结果发现对TPF患者采用双切口双钢板内固定治疗更有助于改善其PA、TPA及膝关节功能，减少术后并发症发生，近似于本研究结果。前正中入路双钢板内固定虽可充分暴露胫骨双侧平台和关节腔，同时也可不直接暴露切口下方的内固定物，但其无法将髁骨塌陷骨折部位充分暴露于术野，所以可能无法获得理想的复位效果。而内外侧联合入路双钢板内固定是以内外侧双切口入路的方式由外侧平台进行精准复位，可有效复位骨折断端，有助于提高胫骨平台承受的载荷量；同时，术中对患者使用交叉螺钉进行内外侧固定，可有效提升膝关节的生理稳定性，有助于促进其力线恢复，缩短术后胫骨平台及膝关节功能恢复时间，有效弥补了前正中入路的不足之处［13-14］。

切口感染、膝关节僵直及骨关节炎等均属于TPF 患者术后常见的并发症，本研究通过对比两组并发症发生情况，结果发现，观察组并发症总发生率为3.33%，稍低于对照组的16.67%（P>0.05），表明相比于前正中入路双钢板内固定而言，将内外侧联合入路双钢板内固定应用于TPF临床治疗中可更有效地降低切口感染、膝关节僵直等并发症的发生风险。究其原因在于行内外侧联合入路双钢板内固定患者术后膝关节功能恢复较快，关节面受应力刺激会促进软骨缺损部位间充质干细胞转化成透明软骨，促进软骨代谢，从而加速关节软骨和周边组织愈合，避免关节僵直、骨关节炎等并发症的发生［15］。对于两组并发症总发生率差异不显著，可能与本研究选取样本数量较少有关，还需临床增加样本数量作进一步研究。

综上所述，内外侧入路双钢板内固定治疗TPF更有助于促进患者骨折愈合及胫骨平台恢复，改善膝关节功能，减少并发症发生，疗效及安全性均优于前正中入路双钢板内固定，临床推广价值较高。