腹腔内补片植入修补术的历史、现状与展望

曹 桢，刘子文

（中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京，100730）

腹壁缺损的治疗目前已相对成熟，但对全球疝和腹壁外科医师而言仍富有挑战性。开放手术修补缺损需广泛游离前腹壁组织，术后切口发生感染风险较高，一定程度上延长了住院时间，为改善此问题，学者们将腹腔镜技术与开放术式的理念相结合提出许多新技术。尽管随着新材料的创新、新技术的探寻及腔镜平台的更新换代，腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）目前仍是治疗腹壁缺损的主流术式。本文现就IPOM 的历史演变、发展现状及展望作一综述。

1 IPOM 的历史演变

在腹腔镜技术的蓬勃发展及广泛应用下，1972 年Bourgeon 首次提出腹腔内补片修补术的概念，实现了腹壁到腹腔修补的转变。1992 年Toy 等联合报道腹腔内补片修补术治疗腹股沟疝[1]。1993 年LeBlanc 等将腹腔内补片修补理念应用于腹壁切口疝的治疗，开创了腹腔镜腹壁切口疝修补术的新模式，凭借微创、腹壁创伤小、切口并发症少、美观等优势，得到患者的选择，更成为切口疝修补术的主要推荐术式。随着技术的不断进步，不仅局限于半月线疝、腰疝等原发性腹壁疝或较小切口疝的治疗，也已逐渐用于腹直肌分离、腹壁肿瘤等复杂或巨大腹壁缺损的修补，腹腔镜IPOM 较低的术后切口感染率使其更适于容易发生感染的患者，如肥胖、合并糖尿病、免疫功能障碍等。

在IPOM 的发展历程中，最具代表性的是腹壁功能的重建。在发展早期、中期，疝外科医生多选择不关闭缺损。因其带来的一系列手术并发症（血清肿、复发、补片膨出等），使外科医生意识到关闭缺损的重要性与必要性[2]。国际内镜疝学会于2014 年在《腹腔镜腹壁切口疝治疗指南》中明确指出，腹腔镜腹壁切口疝修补术并不是无张力修补，应使腹壁保持一定程度的生理张力[3]。同年，我国《腹壁切口疝诊疗指南（2014 年版）》亦指出，在切口疝治疗中，尽可能关闭疝缺损以增强患者腹壁功能[4]。疝和腹壁外科部分学者认为，切口疝的修补不仅是缺损的修补，更应注重重塑腹壁、增强功能，因此提出腹腔镜切口疝修补术“加强法”（IPOM-Plus或IPOM+）的概念，即为关闭缺损。不关闭缺损的IPOM 称为“标准IPOM（sIPOM）”或“桥接IPOM”。

2 IPOM 的发展现状

2.1 腹腔内补片修补术在腹股沟疝中的应用 1991 年Arregui 报道腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）治疗腹股沟疝；1992 年Toy 等应用IPOM治疗腹股沟疝；同年，Mckernan 提出腹腔镜下完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）。TAPP、IPOM、TEP 成为腹腔镜腹股沟疝修补术的主要术式，因其微创优势得到疝外科医生的青睐。20 世纪90 年代的研究表明，因IPOM 术后并发症较多、复发率较高逐渐在腹股沟疝的治疗中淘汰，TAPP 及TEP 已广泛用于腹股沟疝的治疗。TAPP、TEP 适于绝大多数腹股沟疝患者，但对有保护精索需要、下腹部放疗史、既往多次下腹部手术史、多次复发疝、心肺状况不能耐受长时间手术的患者，因其腹股沟管后壁、腹股沟区腹膜及腹膜前间隙可能存在纤维化，可选择IPOM，既可避免精索损伤、腹膜剥离困难，又可缩短手术时间[5-7]。此类患者选择IPOM 可降低解剖腹膜前间隙带来的相关并发症，但术后复发率较高，究其原因可能是选用补片规格较小、补片由Cooper韧带滑脱及固定不牢导致移位等。部分学者认为此类患者应采用前入路方式修补，Andersen 等回顾性分析2004～2010 年为37例腹膜纤维化腹股沟疝患者行IPOM 的临床资料，与Lichtenstein 相比，IPOM 在术后再次复发、疼痛方面具有一定优势[8]。针对此类罕见、复杂腹股沟疝患者，最佳治疗方案仍存有争议，IPOM 可作为外科医生考虑术式之一。

2.2 腹腔内补片修补术在腹壁缺损中的应用 IPOM 已在腹壁缺损的治疗中得到广泛应用，可在机械强度的支撑下恢复部分腹壁功能。桥接IPOM 是修补小、中型切口疝及缺损＜10 cm 腹壁疝成熟有效的术式。因桥接IPOM 存在一定局限性，在此基础上重大改进即为加强IPOM，强调腹壁缺损的关闭。此术式的经验证实，可进一步减少术后复发、血清肿及补片膨出等并发症的发生[9]。美国胃肠内镜外科医师学会指出腹壁缺损是否关闭由外科医师决定，但证据等级为弱推荐，仍需高质量研究证实[10]。根据关闭缺损的方式可分为体外与体内关闭、连续或间断关闭。体外关闭可通过缝合线穿引器经皮穿刺悬吊，体表刺伤的数量可能增加切口感染、缝合肉芽肿及影响术后美观等；体内关闭可通过腹腔内直接缝合得以实现，但对缝合要求较高，对术者而言相对具有难度，应根据自身技术水平选择合适的缝合方式。大多数学者采用0～2 号不可吸收缝线关闭缺损，且间断缝合间距为1 cm[11]，国际内镜疝学会推荐使用不可吸收缝线关闭缺损[12]。相较于桥接IPOM，加强IPOM 可关闭缺损，但当缺损＞10 cm 时，即使降低腹腔内压力，仍存在张力关闭的可能性，此时推荐采用内镜下组织分离技术。1990 年内镜下组织分离技术由Ramirez 等提出，实现在加强IPOM 基础上治疗腹壁疝或切口疝[13]。但随着腹腔镜腹壁切口疝修补术的不断发展，巨大腹壁缺损对IPOM 而言已不再是障碍；文献报道，加强IPOM 最大可关闭的缺损宽度为14 cm，但部分患者存在一定危险因素，如肥胖、腹壁顺应性差等，即使缺损＜10 cm，仍存在张力关闭现象[14]。基于以上情况，推荐使用一些临床参数评估患者采用加强IPOM 关闭缺损的可能性，包括身体质量指数、性别、年龄、缺损位置等。

补片的应用是腹壁缺损修补的核心，IPOM 需采用腹腔内防粘连补片，多为组织隔离补片，为具有防粘连涂层的全微孔材料或带微孔材料的复合补片，植入体内后隔离层约2周吸收，新生腹膜约10 d 长入，可达“腹膜化”效果。最新研究认为，可将IPOM 修补理念理解为腔镜下Sublay 术式，补片的防粘连涂层吸收后，合成补片被新生腹膜包裹。如因补片铺展不平，腹膜化后未能完全包裹，易致合成补片对腹腔内脏器的侵蚀，引起术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘等并发症[15]。目前，对于IPOM 所用补片的类型缺乏相关指南，外科医生根据自身经验使用补片，各种防粘连补片各有千秋，仍待进一步多中心随机对照研究评估其使用及相关并发症，为指南制定提供依据。

补片的重叠是决定手术效果及术后并发症的关键，尤其合并糖尿病、腹直肌分离等危险因素的患者[16]。LeBlanc 为明确补片重叠面积对腹壁疝修补术后疝复发的影响程度进行Meta 分析，结果表明在腹腔镜腹壁疝修补术中，疝复发的风险随补片重叠面积的增加而降低[17]。因此，国内外专家曾广泛认为，补片与缺损周围的正常组织应重叠至少3～5 cm。Hauters 等对213例行桥接IPOM 的切口疝或腹壁疝患者进行前瞻性研究，结果发现补片与缺损面积比值而非补片重叠程度是预测疝复发的重要危险因素[18]。根据补片重叠程度修补缺损的方式已于2019 年国际内镜疝学会发布的腹腔镜腹壁疝、切口疝治疗指南中所摒弃，推荐IPOM 选择补片时应依据补片与缺损面积比值＞16∶1 或半径比＞4∶1 进行修补[12]。

补片的固定方式与手术效果、术后患者生活质量息息相关，如何有效固定一直是国内外专家讨论的问题。适当地将补片固定于腹壁是IPOM 修补的前提，现固定方式包括缝线、固定器钉合、医用胶或这些技术相互组合。采用缝线直接缝合因角度问题存在一定难度，有学者采用机器人缝合固定可相对简化操作。Chan 等回顾分析84例行加强IPOM 修补（补片与钉枪数量比≤4∶1）74例行加强IPOM 修补（补片与钉枪数量比＞4∶1）的腹壁疝或切口疝患者的临床资料，随访结果表明，对于有复发风险因素的腹壁疝与切口疝患者，加强IPOM 修补中钉枪数量的选择应依据补片与钉枪数量比≤4∶1 的标准[19]。部分学者认为，穿透性固定方式（缝线、可吸收或不可吸收钉枪等）可导致术后急性或慢性疼痛、肠瘘，甚至心包填塞，建议使用非穿透性固定方式（医用胶），这种胶粘技术能在很大程度上消除补片表面与腹膜间的间隙，有效减少血清肿的形成、补片移位及疝复发的风险[20]。Wilson 为138例切口疝患者行IPOM 修补，采用医用胶固定补片，随访40 个月以上，结果表明氰基丙烯酸酯医用胶固定补片是安全、可行的，术后血清肿较少，可减少穿透腹膜相关并发症的发生[21]。有学者针对Wilson 的结果提出异议，医用胶仅是将补片与腹膜相贴附，但补片应完全固定于腹壁，以防止从柔韧的腹膜上移位[22]。医用胶固定机械力量相对薄弱，在特定病例如小、中型缺损患者中适用，但在较大缺损时仍建议有创固定。2011 年机器人技术开始应用于疝修补术，2014 年获美国FDA 认证。由于其优越的人体工程学特征，在关闭缺损、补片固定等方面具有显著优势。机器人技术解决了腹腔镜检查的局限性，明显提高了灵敏度。大多数疝外科医生行腹腔镜腹壁切口疝修补术与机器人腹壁疝修补术时，通常选用机器人IPOM 术式。Fuenmayor 等回顾分析31例行机器人腹壁疝修补术加强IPOM 的腹壁疝或切口疝患者的临床资料，结果提示，机器人IPOM 安全、有效，可考虑作为一线治疗方案[23]。

加强IPOM 术式在过去近十年得到广泛应用，众多临床研究亦肯定了其治疗效果。从术后并发症角度，加强IPOM相较桥接IPOM 可能具有更好的疗效，但患者术后生活质量尚不清楚。Saijo 等对14例行桥接IPOM 患者、19例行加强IPOM 患者的术后生活质量采用36 项简表调查分析进行评分，结果显示，术后1 年生活质量均优于术前，加强IPOM 在减少术后血清肿方面具有一定优势，但两种术式在生活质量方面差异无统计学意义[24]，考虑系该研究为回顾性研究、样本量较少、两组患者基线不同等造成。加强IPOM 虽在腹壁缺损关闭方式、补片固定及重叠方式等方面取得了满意的研究结果，但尚未建立标准化的治疗方案且推荐证据水平仍较低，仍需前瞻性、高质量、大宗随机对照临床研究证实。

3 IPOM 的展望

IPOM 在过去近30 年中得到迅猛发展，是现阶段腹腔镜腹壁切口疝修补术的主流术式。虽在腹壁缺损的关闭、补片重叠及固定方面已逐渐达成共识，但其治疗效果目前仍不满意。未来发展的三大方向为:新材料的创新、新技术的探寻及腔镜平台的更新换代。

IPOM 的理念趋于完美，但尚缺乏理想修补材料的支撑。尽管腹腔内补片多为防粘连补片，有学者试图采用液体抗粘连剂，其被认为是可快速降解的腹膜保护剂，其降解率及可耐受性仍存疑，且对机体而言仍是异物，可引起急性或慢性免疫应答反应、炎症、肠粘连、肠梗阻、肠瘘等腹腔内并发症，甚至导致潜在的更严重的术后并发症，如补片感染、慢性疼痛、再次手术困难等。目前，市场上不同类型防粘连补片对机体的影响尚未明确，当务之急是新材料的创新，研发出一种具备类似腹膜结构又像肌筋膜般可增强腹壁结构的完美补片，IPOM 的前景会更加广阔。目前IPOM 技术相对成熟安全，外科医生可针对其适应证熟练施术。然而现阶段修补材料的限制推动了在IPOM 理念基础上不断探索新的术式，更加强调微创与腹壁功能重建的概念[25-26]。腹壁功能的重建不仅只是恢复腹壁的完整性、功能性，更应尽可能避免过多的分离腹壁组织。近年，腔镜平台在外科领域内以突飞猛进的速度更新换代，涌现出单孔腹腔镜、3D、4K、达芬奇等一系列新设备。腔镜平台的操作性强、灵活便捷，进一步推动了IPOM 的发展。术式的不断进步离不开腔镜平台的依托，相信基于更新的设备，腹壁缺损的治疗会拥有更佳的解决方案。

综上，IPOM 修补腹壁缺损远未达到理想腹壁功能重建的要求，应依据患者缺损部位、缺损大小及是否合并其他疾病进行个体化的选择。可以预见的是，新材料的创新、新技术的探寻、腔镜平台的更新换代对未来手术效果的提升会起到关键的促进与帮助作用。