3D补片预选择在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用

陈海伟，陆 雄，樊 林，葸 根，牛艳邦

(1.宝鸡市人民医院普通外科，陕西 宝鸡，721000；2.西安交通大学第一附属医院普通外科)

腹股沟疝可在任何年龄阶段发病，绝大多数需要通过手术才能治愈[1]。目前腹腔镜下腹股沟疝修补术已得到广大医生与患者的认可。其中腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)在不进入腹腔的情况下，可分离腹膜前间隙，完全拓展肌耻骨孔后置入补片，在达到修补疝的同时避免了腹腔内操作引起的肠粘连等并发症[2-3]。临床中常发现，按解剖标志分离的腹膜前间隙大小存在差异，补片可能卷曲或过小，或与腹壁不充分贴合，可引起血清肿、感染及复发等情况[4-5]。因此补片的选择受到越来越多疝外科医师的重视[6]。我院普通外科通过术前测量相关数值并计算后预先选择大小合适的3D Max补片，临床效果良好。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年5月至10月我院收治的35例(38侧)符合《成人腹股沟疝诊疗指南(2018年版)》[7]诊断标准的腹股沟疝患者，排除阴囊疝、嵌顿疝、复发疝及不能耐受全麻手术者。其中男32例，女3例，33～81岁，平均(62.5±5.1)岁，体重指数18.8～24.1 kg/m2，平均(22.1±3.4)kg/m2，单侧疝32例(斜疝26例、直疝5例、股疝1例)，双侧斜疝3例。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 补片选择 选用3D Max轻量型腔镜专用补片，产品规格：13.4 cm×7.9 cm、15.7 cm×10.3 cm、17.0 cm×12.2 cm。术前患者均拍摄骨盆正位片，通过计算机测量髂前上棘内下缘至耻骨联合中点直线距离，用X表示并记录。见图1。X≤13.0 cm，补片选用规格为13.4 cm×7.9 cm，共4例；13.015.0 cm，选用规格为17.0 cm×12.2 cm，共9例。预计分离腹膜前间隙长度=补片长(cm)+1 cm(补片两侧分别预留0.5 cm间隙)。预计分离腹膜前间隙上下距离用Y表示，体表标记测量的内环直径并用a表示，预计精索去腹膜化距离用b表示，Y=补片宽(cm)+1 cm(补片上下分别预留0.5 cm间隙)=a+b+2 cm(补片上缘超过内环上缘距离)+0.5 cm(补片上预留0.5 cm间隙)，计算得出b=补片宽(cm)-a-1.5 cm。体表标注情况见图2。

1.3 手术方法 手术由同一主刀医生完成。均采用全麻，患者取头低15°、患侧抬高10°位，常规消毒铺巾。脐下纵行切开1.5 cm，分离层面后直视下穿刺10 mm Trocar作为观察孔，通过镜推法拓展间隙，第2、3枚Trocar为5 mm，采用中线位法。男性精索去腹膜化距离根据术前计算分离，女性患者游离患侧子宫圆韧带3～5 cm，采用Key-hole放置补片，术中补片均未固定，其余操作均按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)》[8]规范进行。术毕，吸引器缓慢吸净腹膜前间隙气体并查看补片是否平整。手术过程见图3、图4。

图3 分离腹膜前间隙 图4 放置补片

1.4 观察指标 记录术前测量数值、补片规格选择情况、手术时间、术中出血量、术后疼痛评估及并发症发生率，并发症包括血清肿、复发、术区感染、补片排异及慢性疼痛等情况。

2 结 果

2.1 术前测量数据及补片选择情况 通过测量计算得出以下数据：(1)髂前上棘内下缘至耻骨联合中点直线距离(X)：左侧为(14.92±2.19)cm，右侧为(14.86±2.62)cm，左右两侧差异无统计学意义(t=0.081，P>0.05)；(2)预计分离腹膜前间隙长度：(16.77±1.03)cm；(3)预计分离腹膜前间隙上下距离(Y)：(11.65±0.32)cm；(4)体表标记测量的内环直径(a)：(2.12±0.31)cm；(5)预计精索去腹膜化距离(b)：(7.20±1.25)cm。补片选用规格：4例为13.4 cm×7.9 cm，22例为15.7 cm×10.3 cm，9例为17.0 cm×12.2 cm。

2.2 术中情况分析 本组患者均顺利完成TEP，成功放置3D补片且大小适宜。手术时间平均(51.6±10.8)min，术中出血量(3.3±0.8)mL。

2.3 术后并发症发生情况及临床疗效分析 术后疼痛视觉模拟评分均<3分;术后发生血清肿3例(8.57%)，均为术后超声检查发现，积液最大深度不超过2 cm，通过湿敷硫酸镁吸收。随访超过1年，均无复发、感染、补片排异及慢性疼痛等并发症发生。

3 讨 论

随着腔镜技术的发展及微创理念的普及，腹腔镜下疝修补术具有创伤小、疼痛轻、康复快、并发症少及复发率低等特点[9]，已成为腹股沟疝治疗的首选[10-11]，其包括三种方式[12]：腹腔镜下经腹膜前疝修补术、TEP及腹腔镜下腹腔内网片植入术。与腹腔镜下经腹膜前疝修补术相比，TEP完全在腹膜前操作，无需切开及关闭腹膜，可有效避免腹腔内肠管接触补片从而引起肠粘连、肠梗阻等并发症[2]，术中通常采用按压、缓慢释放CO2，以确保腹膜覆盖补片，无需固定。但TEP是经腹壁直接进入腹膜前间隙，由于腹横筋膜浅层与腹膜间的操作空间较小，因此手术难度更大，对手术经验较少的医生而言具有较大难度。如何降低狭小空间下的操作难度、避免副损伤，选择合适的补片以减少重复操作显得尤为重要。部分学者认为，补片选择不当是腔镜下疝修补术后复发最主要的原因之一。因此补片选择成为目前腹腔镜下腹股沟疝修补术中研究与讨论的热点[6]，包括补片材质、形状、规格等。研究表明[13]，轻量型聚丙烯补片柔软性良好，可很好地贴附腹膜与腹横筋膜，术后异物感轻，血清肿发生率低。3D补片可很好地覆盖肌耻骨孔的三维立体结构。补片的规格大小、正确放置也是手术成功的关键，可明显降低疝术后复发率[14]。指南[8]建议补片大小为15 cm×10 cm，但不能满足所有患者的需求。由于个体化差异，存在补片与腹膜前间隙分离范围不能完全契合的问题，补片过小，可能出现移位或不能完全覆盖肌耻骨孔；补片过大，可能出现边缘卷曲；这些均会增加术后复发、血清肿的发生率[15]。

腹腔镜下腹股沟疝修补术均是对肌耻骨孔进行覆盖修补[16-17]。肌耻骨孔是由法国学者Fruchaud[18]于1956年首次提出，认为腹股沟疝均由这一近似四边形的区域突出，其内界为腹直肌与Henle韧带，外界为髂腰肌及增厚的筋膜，上界为腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘，下界为耻骨支、耻骨梳韧带(Cooper韧带)。目前测量肌耻骨孔数据的研究较多，耿兴隆等[19]通过3D成像技术测量肌耻骨孔，长度为(7.4±0.3)cm，宽度(7.9±0.4)cm。张继峰等[20]术中测量肌耻骨孔，长7.6 cm，宽6.5 cm。董建等[21]对国人尸体的肌耻骨孔进行测量，长7.3 cm，宽5.7 cm。腔镜下腹股沟疝修补时补片边缘通常应超过肌耻骨孔边缘，与周围的骨性或肌性组织至少有2 cm重叠[8]，因此腹膜前间隙的分离不仅是显露肌耻骨孔，临床操作中通常需要术中测量后再选择合适规格的补片或通过裁剪以达到手术要求，术中环节的增加可引起手术时间延长、污染率增加、术后疼痛加重等，且补片与分离的腹膜前间隙的吻合程度未明显改善[22]。目前指南[8]中有明确的解剖标志及相关数据来规范腹膜前间隙的分离范围，其中体表可触及的骨性标志主要有髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合。

本团队在临床实践中发现，通过对体表标志间距离的准确测量及数据分析，术前预先选择大小合适的3D补片，并根据选择的补片规格精确计算需要分离的腹膜前间隙的宽度，术中、术后均安全有效。本研究中，术前患者均拍摄骨盆正位片，测量髂前上棘内下缘至耻骨联合中点直线距离，根据距离选择不同规格的3D补片，由于选择预成型补片的长度、宽度固定，根据补片的大小再计算预计分离的腹膜前间隙大小，两侧分别超过髂前上棘、耻骨联合的距离是补片长(cm)+1 cm(补片两侧分别预留0.5 cm间隙)-髂前上棘内下缘至耻骨联合中点直线距离所得数值的1/2，而内环上缘腹膜需要分离的距离基本确定，重点在计算内环以下分离范围，在男性即为精索去腹膜化距离。本研究中，髂前上棘内下缘至耻骨联合中点直线距离左侧为(14.92±2.19)cm，右侧为(14.86±2.62)cm，左右两侧差异无统计学意义，因此术前测量的单侧数据，可适用于双侧。预分离的腹膜前间隙的大小：长度(16.77±1.03)cm，宽度(11.65±0.32)cm。术前用标记笔将预计分离范围标注于体表。术中腹膜前间隙分离拓展结束后由观察孔置入3D补片，可铺平覆盖肌耻骨孔及相应的解剖标志，补片边缘距离分离的腹膜前间隙边界约0.5 cm，术中均未固定补片。关闭气腹后，直视下观察补片，均无卷曲。女性采用Key-hole法放置补片，游离子宫圆韧带3～5 cm，内环口以下腹膜前间隙根据术前计算分离。本组患者均顺利完成TEP，术中无重复分离腹膜前间隙，术中出血较少。文献报道，腹腔镜下腹股沟疝修补术后血清肿发生率为0.5%～78%[23]，影响因素包括疝性质、术中创面、补片因素、术后过早下床活动等。本组35例患者中术后发生血清肿3例，发生率为8.57%，均为术后超声探查发现，无显性体征，湿敷硫酸镁后消失。术中补片合适，无需固定，术后无慢性疼痛发生。相关文献表明，腹股沟疝补片修补术后慢性疼痛发生率为25%～30%[24]。

本方法是操作简便、创新的测量方法，有助于积累相关临床数据，利于选择合适规格的补片，从而方便术中操作、减少术后并发症的发生，对于腹腔镜TEP个体化、精确化治疗腹股沟疝具有积极意义。本研究的不足为缺乏大样本随机对照研究、远期效果评价、对预分离腹膜前间隙立体结构的测量，因此临床实践中仍需进一步研究、优化。