导师制联合OMP教学模式在急诊抢救间本科实习教学中的探索

渠继来 孟军 朱学创 郝玉贵▲

急诊抢救间是急危重症患者的抢救中心，病种多，病情变化快，是抢救和管理任务最重的科室，因此带教老师往往忙于接诊患者而很少有时间教授知识[1]。在传统的临床带教模式中，实习医师进步较慢，不能满足培养目标和要求。为使实习医师能够在有限的轮转时间内更好地完成实习任务，笔者积极探索适应急诊抢救间工作性质的教学模式。一分钟教学法（one minute preceptor，OMP）是一种基于多种成人学习原理、加强临床教学效果的方法，这种教学模式以学生为主体，以患者为中心[2]，特别适用于临床工作中教学时间非常有限的教学。从2018年7月开始，笔者开始探索在本科实习教学中采用导师制联合一分钟教学法的教学模式，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年6月在济宁医学院附属枣庄市立医院急诊科进行轮转且轮转时间≥2个月的36名本科实习生作为教学对象。在知情同意的情况下将此36名实习生随机分为对照组（n=18）和观察组（n=18）。对照组采用传统教学模式进行实习教学，观察组采用导师制联合OMP教学模式进行急诊医学教学。对照组中，男生12名、女生6名，平均年龄（21.21±1.04）岁，精神专业11名、影像专业7名；观察组中，男生13名、女生5名，平均年龄（21.25±1.03）岁，精神专业10名、影像专业8名；两组学生的性别、年龄、专业差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组和观察组在入科前均进行培训，然后采用迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）联合直接操作观察（direct observation of procedural skills，DOPS）的方式进行考核，将考核成绩作为入科前考试成绩。然后进入急诊不同区域跟随带教老师开展临床工作，学生和带教老师不是固定关系。急诊科主任轮流指定带教老师每周二进行教学查房，每周四上午以PPT结合视频的模式进行授课，下午以视频结合模拟人的模式进行基本技能操作培训，具体教学方法及教学内容由带教老师在教学大纲的要求下与学生协商确定。剩余时间学生进入急诊抢救间跟随带教老师开展临床工作。对照组学生与带教老师不是固定关系，采用以带教老师为主的传统教学模式进行教学；观察组学生则采用导师制联合OMP教学模式进行培养，具体做法如下。

1.2.1 导师遴选

本科对实习带教老师的资质有详细规定：1）乐于奉献，责任心强，热爱带教工作，具有求知探索精神，专业知识和技能过硬，操作规范；2）具备3年以上中级技术职称或主任医师、副主任医师职称，在急诊科工作10年以上；3）个人申请，并通过科教科组织的理论教学和技能操作准入考核；4）入科时学生与导师实行双向选择，实习结束后实行双向考核，年终导师考核优秀者给予奖励，不合格者取消导师资格。

1.2.2 教学实施

根据本院的实际情况和急诊抢救间的教学特点，结合学生的实际需求，具体实施办法为：1）带教老师与学生的比例为1∶1或者1∶2；2）学生跟随带教老师参加临床值班，参与带教老师参加的所有诊疗活动，包括患者接诊、会诊、抢救、交流沟通及临床操作等；3）接诊患者时，在保证患者安全和患者允许的前提下，带教老师采用OMP模式实行床边教学（bedside teaching）；如果患者病情危重，在患者抢救结束后再进行讲解和点评，内容包括疾病的诊断、治疗原则、抢救过程的注意事项及与患者或家属交流沟通的方式和技巧；如果患者不接受床边教学，则在其他地方针对疾病按照OMP模式进行教学。床边教学的具体内容包括病史询问、体格检查、交流沟通、人文关怀以及职业素养表现等；针对该疾病的处理采用OMP模式：①了解学生的思路和判断（get a commitment）；②了解学生判断的依据（probe for supporting evidence）；③教授一般性处理原则（teach a general principle）；④肯定合理的表现（reinforce what was done right）；⑤纠正错误与不足（correct mistakes）；4）遇到疑难病例或特殊病例，指导学生如何检索文献、管理文献及使用文献；根据个人需求，指导他们撰写论文和参与科研工作；5）让学生把会诊过的患者专门记录在会诊记录表上，包括患者的姓名、科室和住院号，1周后回访，了解患者的治疗效果及临床转归，积累临床经验，培养学生的良好习惯；6）技能操作培训：首先进行理论学习；其次一边观看视频，一边在模拟人身上反复演练。特别是对于无菌观念的培养，再次观摩带教老师在患者身上的标准化操作，最后在带教老师的指导下进行操作。

1.3 观察指标

评价考核采用Mini-CEX联合DOPS的方式[3]，具体考核方法：由急诊科的教学秘书和2名带教老师组成考核小组，使用标准化病人对学生进行考核。对于常规问诊、查体等部分，采用Mini-CEX量表从以下7个方面进行考核：1）问诊技巧（interrogation techniques）；2）查体技能（physical examination skills）；3）职业素养（professional quality）；4） 临 床 判 断（clinical judgement）；5） 沟 通技巧（communication skill）；6）组织效率（organization efficiency）；7） 临 床 综 合 能 力（clinical comprehensive ability）。评分标准：1～3分（未符合要求），4～6分（符合要求），7～9分（表现优异）。入科时考核1次，出科时考核1次，每次考核后考核教师记录考核分数并对学生的表现及时进行反馈和指导，考核用时15 min左右，反馈5 min左右。对于临床技能操作部分，采用DOPS考核量表进行评价，评价内容包括以下11项：1）了解适应证及相关解剖知识；2）取得患者及家属同意；3）术前用品准备；4）合适的麻醉或镇静方法；5）动手操作熟练程度；6）无菌观念；7）适时寻求帮助；8）术后处理；9）沟通技巧；10）职业素养；11）整体表现。评分标准为：1～3分（未符合要求），4～6分（符合要求），7～9分（表现优异）。操作完成后由考核教师记录分数，并对学生的操作过程给予5～10 min的反馈，以鼓励为主，纠正错误，并给予建设性意见，以后有待提高。

1.4 统计学方法

所有资料均采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以 （）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入科前两组学生成绩比较

两组参加实习的36名学生均按要求完成了急诊科的正常轮转，观察组和对照组入科前Mini-CEX考核成绩分别为（40.17±4.83）分和（41.00±5.55）分，差异无统计学意义（t＝0.480，P＞0.05）；DOPS考核成绩分别为（71.78±7.89）分和（70.50±8.43）分，差异无统计学意义（t＝0.469，P＞0.05）。

2.2 出科后两组成绩比较

观察组和对照组学生出科后Mini-CEX考核成绩分别为（49.83±5.16）分和（45.78±5.60）分，差异有统计学意义（t＝2.260，P＜0.05）；DOPS考核成绩分别为（82.61±6.19）分和（76.56±7.34）分，差异有统计学意义（t＝2.674，P＜0.05）。

2.3 两组学生入科前与出科后成绩比较

观察组入科前和出科后Mini-CEX考核成绩分别（40.17±4.83）分和（49.83±5.16）分，差异有统计学意义（t＝5.803，P＜0.05）；对照组入科前和出科后Mini-CEX考核成绩分别为（41.00±5.55）分和（45.78±5.60）分，差异有统计学意义（t＝2.571，P＜0.05）。观察组入科前和出科后DOPS考核成绩分别为（71.78±7.89）分和（82.61±6.19）分，差异有统计学意义（t＝4.581，P＜0.05）；对照组入科前和出科后DOPS考核成绩分别为（70.50±8.43）分和（76.56±7.34）分，差异有统计学意义（t＝2.298，P＜0.05）。

3 讨论

急诊医学科是一门相对新兴的学科，与其相适应的教学模式和方法较其他学科相对较少，同时急诊医学有其自身的教学特点：1）急诊抢救间患者的疾病谱广，发病急，病情变化快，挽救患者生命和为专科救治赢得时间是急诊抢救间的工作重点；2）降阶梯思维是急诊抢救间的主要思维模式；3）急诊抢救间患者的随机性和不可预测性较强，如果不能给予准确、果断的处理，往往会造成不良的后果，甚至引发医疗纠纷。根据其教学特点，为使学生能够在有限的时间内更好地掌握急诊、急救技能，笔者探索了适应急诊抢救间工作性质的教学模式，以提高培养质量。

导师制起源于英国牛津大学，以导师和学生双方合作互动为基础，以培养学生的创新精神和实践能力为重点，是培养学生良好的创新思维能力和临床思维能力的一种培训模式。导师制依据学生的个性特点因材施教，同时还要指导学生的生活，使师生关系更加密切。在我国，各高等院校及附属医院结合自身情况，也衍生出了适应不同具体情况的导师制，如年级导师制、个性化导师制和全程导师制等。OMP教学法是一种基于多种成人学习原理、加强临床教学效果的方法，是在1992年Neher等[4]提出的“五步”教学法的基础上逐步发展起来的，这种教学模式能同时兼顾患者和学生，特别适用于临床工作中教学时间非常有限的教学。在传统教学模式中，教师的问题是大多只聚焦于学生对患者的诊断，但通常并不清楚学生的诊疗思维过程。而采用OMP教学法能更好地评估学生的学习情况、有的放矢地培养学生良好的临床思维能力。此外，OMP教学法还有助于提高教师的临床教学意识，允许带教老师最大限度地优化教学过程，最大程度地提高教学效率，减少带教老师在临床教学中的畏难情绪，以期把有效的教学时间最大化，从而优化教学效果。

笔者将导师制和OMP两种教学法进行结合，积极探索带教方法改革，与传统带教模式相比，新的带教模式有如下优点：1）导师制可以有效增强学生的归属感和自我存在感，能充分调动和激发学生的主动性、积极性，培养他们诊断、治疗疾病的思维方式，以适应以后的工作岗位[5]；2）OMP教学法只需要大约l min，时间短，从而极大节约了临床教学时间，特别适合急诊抢救间的工作特点；3）OMP教学法能够适时地使学生担负起临床照顾患者的职责，能够更好地使教学融入对患者的照顾中，可以创造更好的学习气氛；4）导师制能够加强教与学的互动和交流，在提高教学质量的同时，也能使带教老师有更规范的操作和更高的疾病诊断正确率[6]。

导师制联合OMP教学模式尚处于探索阶段，还有许多不足，比如这种模式打破了基础理论知识学习的完整性，对于学生的要求比较高，基础理论知识和临床推理能力差的学生在教学开始会很难适应；缺少高水平的带教老师；绩效考核制度不完善，没有将学生的考核成绩与之挂钩等。今后笔者将在实践中进一步探索，寻找适应急诊科特点的带教方法，以提高教学质量。