以评促建和持续改进措施在提升医疗质量与安全管理水平中的应用

陈黎栋

医疗质量与患者安全是医院管理的重要目标和永恒主题，更是医院生存与持续发展的基础。如何加强医院质量管理，全面提升医疗服务能力及核心竞争力，提升医患获得感，是每位医院管理者亟待思考的问题[1-2]。2011年，我国制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》，其中明确规定要以“患者”为中心，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为方针，以“医疗品质和医疗服务绩效”为重点目标，努力提升医疗质量管理效能。《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》的制定也显示出新形势下医院评审仍然是加强医院管理、促进改革任务落实的重要突破口[3]。为了进一步提高医院的医疗质量和安全管理水平，近年来本院以等级医院评审为抓手，以保障患者安全和医疗质量持续改进为核心目标，坚持以评促建，夯实基础管理，创新管理方法，全面加强医疗质量与安全管理工作。经过持续改进，医院于2019年6月顺利通过三级甲等妇幼保健院复核评审，医疗质量与安全管理水平进一步提升，患者安全目标得到有效落实，逐步形成了人人重视和关注医疗质量与安全的氛围。现将本院主要做法和经验汇报如下。

1 以评促建、持续改进的主要做法

1.1 注重建章立制，促进医院管理规范化

1.1.1 认真落实评审标准

医院评审工作致力于提高医疗行业整体服务水平与服务能力、全面推进深化医改、满足人民群众多层次的医疗服务需求，等级医院评审标准是医疗质量与安全管理的基础，对照标准、落实标准的过程就是全面提升质量的过程[4-5]。医院在迎评过程中共开展了5次全院动员部署，提高了全院员工的重视程度。要求每位职工认真学习和领悟每一项条款及要点，加强核心制度的落实，对照新标准全面逐项自查自纠。切实落实岗位职责，将各项自查整改措施贯彻到日常工作中。同时，医院还先后3次邀请医院管理专家进行评审标准解读的专题培训，介绍参评经验和体会，深刻领会标准内涵，并将评审要求中的579个条款分解到43个科室，建立主管、分管和协管机制，并依托周报、月报制度扎实推进落实。

1.1.2 完善质量管理组织体系

提高医疗服务质量是医院发展的永恒主题，医疗质量涵盖医疗机构的人员素质、技术特色、服务水平、工作效率、环境设施和管理水平等方面[6]。为充分发挥委员会专家在医院质量与安全管理中的作用，本院全面梳理了决策层、控制层、执行层的层级管理体系和职责任务，建立健全医院质量与安全管理委员会等12个全院性的管理委员会，其中医院质量与安全管理委员会是医院质量与安全管理的最高级别委员会，由院长任主任委员，统领各相关委员会工作，负责制订医院质量改进和患者安全工作的总要求，明确各委员会的工作职责，健全医院质量与安全管理体系，促进管理的规范化。

1.1.3 推进医院管理制度建设

根据等级医院评审标准，结合医院实际，系统组织学习相关法律、法规和行业标准，全面修订医院管理制度596项、岗位职责70项、诊疗规范818项、应急预案69项；制订了《医院制度管理规定》，以制度的形式规范院级、科级制度的格式、编号、排版要求及制度的废、立、改、审、发布留档等流程，落实院、科两级管理，加强日常督导，严格督查医院制度的执行情况；采取集中与分散的方式，组织各级、各类人员进行学习、培训和考核，做到条款熟知、标准吃透、规章弄清；认真查找医院质量管理中存在的薄弱环节，分析重点、疑难问题；通过召开多部门、跨科室协调会，对存在的问题下发整改通知书，追踪措施落实和效果评价，确保了创建工作的有效开展。

1.2 创新管理方法，促进医院管理科学化

1.2.1 推广应用管理工具

通过选派管理人员外出参训、现场交流、外请专家来院授课等多种途径，加强对质量管理工具的培训并在全院推广应用，全面提升各级管理人员对质量管理工具的应用能力，进而提升发现问题、持续改进的能力。完善风险管理的标准化操作流程，明确医院风险管理机制与方法，推广使用风险管理工具，开展医院灾害脆弱性分析，建立全院自下而上的风险评估模式。通过根本原因分析（root cause analysis，RCA）[7]检讨已发生的错误，寻找问题的根本原因；对高风险流程运用医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）总结失效原因，设置屏障；组织全院层面和所有科室的灾害脆弱性分析（hazard and vulnerability assessment，HVA）[8]评估，对风险值列前几位的灾害事件修订应急预案并加强演练，确保在灾害发生时将损害降至最低。

1.2.2 开展质量持续改进项目

在项目质量持续改进活动中，所有医务人员都树立了全面质量管理的理念，应用适宜的质量管理工具开展质量持续改进活动，解决各科室的质量安全问题和医院运行过程中的系统性问题。医院以评促建，先后召开“迎评持续改进汇报会”“PDCA案例交流会”和“PDCA分析会”，训练管理人员科学运用质量管理工具的能力。2019年全院各科室开展“降低剖宫产率”“降低会阴侧切率”“提高乳腺癌检出率”“提高药品不良反应上报率”等质量持续改进项目共计46项。同时，要求全院所有人员对核心制度、医疗质量、行政管理效果等进行持续追踪，并持续提出新的服务改进措施。

1.2.3 加强督导整改

医院督导组对全院职工技术操作、“职工应知应会”等情况定期开展督导，提出整改建议241项。邀请省内外专家来院进行3次模拟评审检查，根据检查结果确立质量与安全重点改进项目，落实持续改进措施。对专家组在模拟检查中反馈的意见和建议进行逐项分析、迅速落实，将问题逐个分解落实到部门和个人，对照评审细则补充、完善资料，细化分工，熟悉情况，逐项进行持续改进。

1.3 强化重点环节管理，促进质量安全管理全程化

1.3.1 实施医疗质量全程管理

加强对医疗工作环节中重点科室、重点人员、重点时段、重点环节的质量控制，做好检查与考核并重，对促进质量安全管理具有重要意义[9]。创新、完善质量管理方案，以典型个案及纠纷病例、围术（围产）期等重点环节、剖宫产率等重点指标监测为切入点，将系统追踪和个案追踪结合，把控环节质量和终末质量，实施医疗质量全程管理。

1.3.2 加强重点环节安全管理

“确保母婴安全”是妇幼专科医院工作重要的核心内容[10]。本院以妇幼健康系统的信息化建设为契机，优化诊间预约、临床保健转介、高危妊娠随访等工作流程，做实妊娠风险评估和高危妊娠管理工作，编制了“临床100问”，制订了“临床风险评估处置和汇报”知识库，多部门联合组织“羊水栓塞、产后出血、脐带脱垂”等应急演练，开展国际产科、儿科管理服务新模式培训，现场指导“无创助产及会阴伤口缝合”等技术，提高了医务人员救治能力。

1.3.3 加强医院感染管理

实施“清单制管理”模式[11]，全面覆盖落实手卫生、无菌操作、消毒隔离等措施。落实对“三管”及手术部位感染重点环节的感染防控情况现场核查，开展对内科重症监护室（medical intensive care unit，MICU）和新生儿病房的目标性监测，落实各项侵入性器械的预防和控制措施，狠抓对重点科室、重点部位、重点环节的感染防控。实施预警式护理安全管理[12]，鼓励员工及时上报医疗、护理、药品、医疗器械使用中的风险因素及不良事件，保障患者安全。

2 以评促建、持续改进取得的成效

2.1 医院高质量发展基础得到夯实

依托评审，围绕医院“改革、管理、建设、发展”的主旋律，强化医院质量安全管理、运营管理和学科建设，通过狠抓“内涵质量”，医院在医、教、研、管等各方面的工作均得到了全面发展，同时也为医院下一个阶段的建设发展夯实了基础。2019年医院门急诊首次突破了一百万，医院成功创建成为“国家级母婴安全优质服务单位”“国家临床药师培训基地”和“全国PAC培训基地”，并荣获“国家卫生健康委对口支援西藏妇幼健康能力提升项目”“2016—2018年度江苏省文明单位”“生殖健康诊疗服务能力地区指导中心”等奖项。在中国医学科学院医学信息研究所发布“2020年（2019年度）中国医院科技量值——妇产科学”中，本院名列全国第63位，比上年度上升11位次，使医疗质量管理走上了良性发展的轨道。

2.2 医院科学管理水平得到提升

依托评审，医院理清了其层级管理体系和职责任务，制度更加健全，工作流程更趋于科学化，逐步形成了制度化、规范化的医院管理。PDCA[即计划（plan）、实施（do）、检查（check）、行动（action）]理念深入人心，各科室质量管理工具运用能力得到提升，品管圈（quality control circle，QCC）、追踪方法学、根因性分析等质量管理工具得到广泛使用，显著提高了医院职能机关和科室人员运用质量管理工具解决问题的能力。2019年本院新生儿科“连心圈”获全国第七届品管圈比赛优秀奖、省品管圈竞赛一等奖；“提高药品不良反应上报率”获省药学会品管圈比赛第一名；“降低新生儿红臀发生率”获省医院协会优秀圈组一等奖；“降低住院乳房胀痛发生率”获江苏省第二届优质护理质量改进项目三等奖；在首届江苏省出生缺陷综合防治技能竞赛中获三等奖。

2.3 医疗质量安全水平得到提高

依托评审，医院健全了质量管控长效机制，院科两级质量管理责任得到压实，明确了临床科室管理的任务，开展了科室“五比五赛创新管理”活动，实施了以《科主任手册》为蓝本的科室质控管理工作新模式，各职能科室通过采取专业授课、专家讲课等在岗培训方式不断更新管理理念，学习新的管理方法，进而加强了医院的安全管理[13]。通过上述措施，相关人员的质量管理意识以及科室质控管理质量得到有效提升。2019年，全院剖宫产率46.7%，同比下降5.0个百分点；会阴侧切率19.16%，同比下降2.45个百分点；医疗纠纷发生率下降23.7%，纠纷赔款额下降76.2%。危重孕产妇抢救成功率100%，年内无孕产妇死亡；危重新生儿抢救成功率99%以上。同时，将本院“高危孕产妇专案管理”作为典型管理案例在全省医院管理会议上进行经验交流。

3 总结和展望

本院明确定位为以妇幼医疗保健为主体，具有一定综合救治能力，集医疗、保健、教学、科研为一体的“国内知名、省内领先”的三级甲等妇幼保健院，秉承“保障母婴安全，守护妇幼健康”宗旨，为育龄人群提供生殖健康服务，为妇女、孕产妇、儿童等提供高水平临床诊疗和危急重症救治服务以及全生命周期保健服务，积极承担全市妇幼卫生和计划生育技术服务业务管理和技术指导工作。三甲复评是持续改进医疗质量、提高医院内涵、保障医疗安全的重要抓手。因此，本院将进一步巩固三甲复评成果，把等级医院评审标准、方法融入医院的长效管理之中，坚持以问题为导向，以评促建，推动医疗保健服务质量的持续改进，建立健全医院管理的长效机制，稳步提高医院管理水平和医院服务质量。与此同时，进一步加强信息化建设下和高强度工作压力下的医疗质量管理和控制，围绕女性全生命周期和儿童健康，开展临床与保健相结合的连续性健康服务，不断提高群众就医获得感和满意度。