艾司氯胺酮用于脊柱手术麻醉的预算影响分析

汪 阳 王瑞麟 周颖玉 徐英峰 史录文,3 韩 晟,3*

艾司氯胺酮是一种常用的静脉麻醉药，为氯胺酮的右旋体，其主要药理作用是非竞争性抑制中枢兴奋性氨基酸递质N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA），同时也可作用于阿片受体[1]。此前关于氯胺酮和艾司氯胺酮的临床研究显示，在脊柱手术中加用氯胺酮或艾司氯胺酮的干预组相比安慰剂对照组的术后阿片类药物使用量显著减少，而两组间的主要不良反应事件发生率没有显著差异[2-3]。此类研究提示艾司氯胺酮投入市场后可能替代阿片类药物的部分市场份额，因此本研究将以脊柱手术为适应证对艾司氯胺酮的医保准入决策进行预算影响分析。近期的行业调研报告显示，我国脊柱手术台数近年来呈增长趋势，年均增长率超过10%，2016年脊柱植入物手术已超过47万例[4]，据此可预测医保基金对脊柱手术相关药品和耗材的支出也将有所增加。预算影响分析基于对艾司氯胺酮纳入全国医保目录后的市场变化预估，预测艾司氯胺酮纳入医保目录对医保基金支出的影响，为相关决策者提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究角度

预算影响分析采用预算决策者的角度，即医保支付者角度，因此本研究仅考虑艾司氯胺酮准入决策对医保基金支出的影响。

1.2 目标人群

本研究的目标人群为使用艾司氯胺酮进行全身麻醉脊柱手术的患者，研究将通过全身麻醉脊柱手术台数估计目标人群的人数。同时本研究也会在目标人群为全身麻醉骨科手术或所有全身麻醉手术的两种替代假设下进行情境分析。

1.3 研究时限

根据国际药物经济学与结果研究学会指南的推荐，预算影响分析的时限一般为1～5年，本研究的时限设定为2021—2023年，医保准入决策年为2020年。由于预算影响分析的研究时限较短，因此不考虑贴现[5]。

1.4 市场影响

本研究对艾司氯胺酮纳入医保目录或不纳入医保目录两种市场情境下的销量进行估计，并在此基础上计算艾司氯胺酮准入决策对医保支出的影响。新干预措施一般会对现有市场份额产生三类影响，分别为替代、联合使用和扩张。替代即新干预措施替代了现有干预措施占据的市场份额，联合使用即新干预措施和现有干预措施联合使用，扩张即新干预措施覆盖了此前没有有效治疗措施的患者或停止使用现有干预措施的患者[5]。由于目前暂无艾司氯胺酮联合使用或扩张的相关证据，而现有文献和系统评价结果显示，艾司氯胺酮用于脊柱手术麻醉可显著减少术后阿片类药物的使用量[3,6]，所以本研究将主要考虑艾司氯胺酮对阿片类药物的替代作用。

1.5 成本

根据指南[5]，成本应包括新干预措施本身的成本、与新干预措施相应的特定诊断成本和新干预措施引发不良反应的管理成本。基于现有的文献和系统评价，临床试验中艾司氯胺酮组与安慰剂对照组在主要不良反应发生率方面没有显著差异[3,7]。因此本研究只纳入艾司氯胺酮的用药成本，而不考虑不良反应相关的成本。

1.6 计算框架

预算影响分析模型的计算框架如图1所示。

图1 预算影响分析计算框架

目标人群用药量（Q）的估计参数包括：中国脊柱手术总台数（J）、中国全身麻醉手术总台数（N）、艾司氯胺酮用于全身麻醉手术的比例（R）、艾司氯胺酮的预估销量（S）。目标人群用药量的计算公式如下：

Q=S×R×J/N

本研究基于现有研究报告[4]，并结合行业经验，对2020—2023年中国脊柱手术、全身麻醉骨科手术和所有全身麻醉手术的每年总台数进行了估计（表1）。表2为本研究对艾司氯胺酮在未准入情形和准入情形下的销量预测。艾司氯胺酮用于全身麻醉手术的比例设定为70%。

表1 全国各类手术台数估计(万台)

表2 艾司氯胺酮销量估计(万瓶/年)

根据2019年全国医疗保障事业发展统计公报，全国基本医疗保险2019年覆盖人数为13.54亿人，且近年参保人数持续增加，参保率稳定在95%以上，因此假设医保覆盖本研究的全体目标人群。该公报显示所有参保人群中参加职工基本医疗保险的人员占比为24%，参加城乡居民基本医疗保险的人员占比为76%。

基于现有证据[3,6-7]，本研究主要考虑艾司氯胺酮对阿片类药物的替代作用。阿片类药物2020年的市场份额和价格信息来自全国医药经济信息网，将口服剂和注射剂的阿片类药物分别按照其市场份额加权后换算为等效吗啡剂量的单价[8-10]，为0.36元/mg和1.23元/mg。本研究假设各阿片类药物的价格和市场份额在2020—2023年保持稳定，且艾司氯胺酮按照市场份额比例替代阿片类药物。

根据2019年国家医保谈判准入药品名单，医保甲类品种包括芬太尼注射剂、哌替啶注射剂、吗啡注射剂、可待因口服常释剂型、吗啡口服常释剂型和缓释控释剂型，医保乙类品种包括舒芬太尼注射剂、瑞芬太尼注射剂、羟考酮注射剂、吗啡口服液体剂、可待因注射剂、氢吗啡酮注射剂、羟考酮口服常释剂型和缓释控释剂型、美沙酮口服常释剂型和液体剂。本研究参照文献[11]假设职工医保报销比例为90%，而城乡居民医保报销比例为70%，医保甲类药品的理论报销比例为100%，医保乙类药品的理论报销比例为80%，2019年国家医保谈判准入药品中的阿片类药物名单在2020—2023年保持稳定，艾司氯胺酮在医保准入后为乙类品种。

基础分析基于现有文献和系统评价中艾司氯胺酮对阿片类药物的替代效应[3,6-7]，按阿片类药物市场份额加权均价计算艾司氯胺酮纳入医保相比不纳入医保对2021—2023年医保开支的影响。本研究在脊柱手术中艾司氯胺酮对阿片类药物的替代效应可推广到骨科全身麻醉手术或所有全身麻醉手术的两种假设下分别进行了情境分析，并分别对艾司氯胺酮销量预期、医保报销比例和艾司氯胺酮用于全身麻醉手术的比例进行了单因素敏感性分析。

2 结果

2.1 基础分析

基础分析显示艾司氯胺酮纳入医保相比不纳入医保对2021—2023年医保开支的影响分别为

-320.16万元、-1 553.22万元和-4 000.09万元，其中对2021—2023年职工基本医疗保险支出的影响分别为-93.59万元、-454.04万元和-1 169.30万元，而对2021—2023年城乡居民基本医疗保险支出的影响分别为-226.57万元、-1 099.19万元和-2 830.79万元。见表3。

表3 基础情境下艾司氯胺酮的医保准入对医保开支的 影响(万元)

2.2 不确定性分析

在医保覆盖术种为骨科全身麻醉手术的假设下，艾司氯胺酮纳入医保相比不纳入医保对2021—2023年医保开支的影响分别为-0.19亿元、-0.94亿元和-2.41亿元。在医保覆盖术种为所有全身麻醉手术的假设下，艾司氯胺酮在2021—2023年的预算影响分别为-0.88亿元、-4.24亿元和-10.53亿元。见表4～5。

表4 医保覆盖术种为骨科全身麻醉手术情境下对医保开支的影响(亿元)

表5 医保覆盖术种为所有全身麻醉手术情境下对医保开支的影响(亿元)

单因素敏感性分析结果如表6～8所示。分析结果显示，随着艾司氯胺酮销量预期、医保报销比例以及用于全身麻醉手术的比例增加，艾司氯胺酮纳入医保相比不纳入医保能够节约更多费用。研究结果在敏感性分析下整体较为稳定，医保报销比例对预算影响分析的结果影响较小，艾司氯胺酮的医保准入在不同的医保报销比例假设下均会缩减医保开支，医保开支仅在艾司氯胺酮低销量预期下的情形有所增加。

表6 艾司氯胺酮销量预期对结果影响的单因素敏感性 分析(万元)

表7 医保报销比例对结果影响的单因素敏感性 分析(万元)

表8 艾司氯胺酮用于全身麻醉手术比例对结果影响的单因素敏感性分析(万元)

3 讨论

本研究在艾司氯胺酮替代阿片类药物的设定下进行了预算影响分析，结果显示艾司氯胺酮在医保准入后能在2021—2023年分别节约医保开支320.16万元、1 553.22万元和4 000.09万元。敏感性分析显示此结论具有稳定性，研究结果在不同医保报销比例假设下均保持稳定，艾司氯胺酮仅在低销量预期的情形下增加准入后的医保支出。情境分析结果显示，随着艾司氯胺酮医保术种覆盖范围的扩展，艾司氯胺酮在医保准入后能够节约更多费用。本研究的局限性包括：1）由于艾司氯胺酮为中国新上市产品，研究中的部分数据只能来源于经验估计，因此可能造成最终结论的不稳定。2）现有关于艾司氯胺酮用于脊柱手术麻醉的临床研究较少，因此本研究的结论仅基于有限的脊柱手术文献，整体样本量偏少且样本来源为非中国人群，所以研究结果可能存在一定的偏倚。3）本研究对术种覆盖范围进行了结构不确定性分析，但由于文献来源均为脊柱手术的临床研究，因此扩展术种覆盖范围下的研究结果也可能存在偏倚。