急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素研究

段荣，王淑萍（兰州大学第一医院，.急诊科.心内科，甘肃 兰州 730000）

急性心肌梗死患者的冠状动脉管腔狭窄较为严重，常规治疗方式已无法将冠脉管腔恢复至正常水平，需借助手术治疗来改善远端供血循环情况，控制疾病进展［1］。血运重建术是治疗急性心肌梗死的有效方式，可使冠状动脉系统全动脉化，减少术中支架的应用避免静脉桥，具有手术时间短、术后恢复快等优势，临床应用较为广泛［2］。随着血运重建术的应用，急性心肌梗死患者病死率已逐渐下降，急诊血运重运术中具有一定的并发症发生风险，其中以室颤较为常见，据相关研究证实，血运重运术中发生室颤的患者病死风险要高出未发生患者20%～30%，严重危害患者生命健康［3］。因此，寻找急性心肌梗死患者急诊血运重运术中发生室颤的危险因素，对预防和治疗急性心肌梗死患者并降低其病死风险至关重要。本研究着重分析急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年3月至2022年3月我院急诊血运重建术治疗的急性心肌梗死患者93例，根据急诊血运重建术中室颤发生情况分为发生组10例和未发生组83例。其中男56例、女37例；年 龄40～78（57.12±6.75）岁；体 质 量 指 数19～25（20.46±2.51）kg/m2。纳入标准：（1）急性心肌梗死符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［4］中的标准，经冠状动脉造影确诊；（2）冠状动脉造影结果提示冠状动脉多支病变，主要分支血管存在一半及以上的直径狭窄；（3）符合血运重建术指征，均接受血运重建术治疗；（4）临床资料完整。排除标准：（1）存在感染性疾病、血液系统疾病；（2）既往存在心脏创伤史或冠状动脉搭桥术史者；（3）于外院接受治疗，后转运至本院者；（4）治疗或住院期间病死者；（5）既往存在风湿性心脏病、心肌病等心功能疾病史者；（6）合并肝、肾等重要脏器功能障碍者；（7）既往存在药物滥用史、吸毒史或阿片类药物滥用史者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集收集93例急性心肌梗死患者临床资料，包括：发病至血管再通时间、病变类型、高血压（参照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［5］中的诊断标准，非同日静息状态下，至少2次测得收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg）、糖尿病参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》［6］诊断标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）及双主干阻断。于患者入院后采集静脉血3 ml，3 000 r/min率离心处理15 min，分离血清，应用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测患者C反应蛋白（CRP）、总胆固醇（TTC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平；采用化学发光免疫法检测患者肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；采用显微镜计数法检测患者白细胞计数（WBC）。

1.2.2 血运重建术中室颤发生判定参照《内科学（第9版）》［7］相关标准，P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称之f波，频率为350～600次/min；心室率极不规则；QRS波形态正常，心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。

1.3 统计学处理数据采用SPSS 25.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。采用Logistic回归分析急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的单因素分析发生组发病至血管再通时间短于未发生组（P＜0.05）；发生组高血压、梗死血管及双主干阻断与未发生组差异显著（P＜0.05）；两组性别、年龄、病变类型、糖尿病、CRP、TC、HDLC、LDL-C、cTnI、CK-MB无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素的单因素分析

2.2 急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的多因素分析将急性心肌梗死患者急诊血运重建术中室颤发生情况作为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，纳入表1中比较有差异的变量（发病至血管再通时间、高血压、梗死血管右冠脉及双主干阻断）作为自变量（变量赋值说明）。见表2。建立多元Logistic回归模型，结果显示，发病至治疗时间短、高血压、梗死血管及双主干阻断是急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素的多因素分析

3 讨论

急性心肌梗死是临床常见心血管疾病，多因患者冠状动脉阻塞，供血不足导致，而血运重建术则可完全、长时间地开放患者病变动脉，缓解濒死心肌，能有效规避远期左室重构，提高患者心血管功能，降低病死风险［8-9］。但临床实践证实，血运重建术需在患者冠状动脉内操作，并且患者大多存在血管痉挛现象，加之受施术者的操作方式、手术经验、技术的差异，以及患者自身疾病严重程度等多种因素影响，术中常发生多种意外事件，其中以术中伴发室颤最为严重［10］。据一项研究结果显示，室颤是冠状动脉介入术中最常见的并发症，也是最严重的心律失常，发生率约为1%～12%，并且患者一旦发生室颤，可导致心房泵血功能严重丧失或恶化，引起心室极不规则的反应，具有较高的病死风险［11］。因此，及早明确急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素十分必要。

本研究结果显示，发病至血管再通时间短、高血压、梗死血管右冠脉及双主干阻断是急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素。分析原因在于发病至血管再通时间短；尽管氧气对心脏组织生存是必要的，但急性心肌梗死患者在缺血一段时间后，心脏代谢机制受到损伤，导致对氧气再灌注的利用率下降，而当血管开通后，早期血流量的灌注，使缺血心肌得到丰富的氧供，大量产生氧自由基，损伤患者心肌组织，导致再灌注室颤的发生［12］。对此，建议临床在实施血运重建术之前，结合患者病情严重情况及生理状态，适度延长血运重建术实施时间，以降低室颤发生风险。高血压：合并高血压的患者，可促使机体内冠脉灌注压力升高，血管壁张力增加，本身对血管内膜就造成一定程度的损伤，并且还会导致左心室厚度增加，改变心肌毛细血管结构，无法维持充足的血液供应，降低心肌顺应性，从而抑制心肌收缩功能，引发室颤［13］。对此，建议临床可完善检查项目，明确患者合并疾病及既往病史，做好充分的术前准备，密切配合抢救措施，以降低室颤发生风险。梗死血管右冠脉：右室流出道是一种反应性较慢的心肌组织，在进入右室内后反应性逐渐升高，但该类细胞可引发除极及复极离散的增加，而当梗死血管为右冠脉时，导致右室血液流通受阻，心肌局部障碍持续恶化，打破心肌细胞内外的钠、钙离子平衡，从而诱发室颤。对此，建议临床将梗死血管为右冠动脉的患者列为发生室颤的高危人群，并于术中密切监测心电图变化，及时识别和处理室颤先兆，降低室颤发生风险。双主干阻断：双主干阻的患者，其侧支循环及其他主干病变情况相较于其他患者更为严重，心肌缺血时间更长，血管内微小血栓相对较多，缺血情况严重，从而增加心肌组织的室颤风险。对此，建议操作者在操作过程中需持续监测压力变化，若发现患者压力减退，需及时后撤造影导管，高度警惕室颤的发生。

综上所述，发病至血管再通时间短、高血压、梗死血管右冠脉及双主干阻断是急性心肌梗死患者急诊血运重建术中发生室颤的危险因素。