《美国心脏病学会杂志》发表综述，总结10类药物有望解决或逆转动脉粥样硬化斑块

2022-11-19 03:05北京市药品监督管理局政务服务中心

冠状动脉由于其独特的解剖和血流动力学特征，因此成为粥样硬化最早和最好发的动脉血管。斑块形成是冠状动脉粥样硬化的重要病理特征，也是心血管疾病的独立危险因素。

近日，心血管领域全球知名期刊《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表重磅深度综述，总结了冠状动脉粥样硬化斑块形成机制、成像技术以及治疗策略等方面的前沿探索成果。

目前解决或逆转动脉粥样硬化斑块的药物治疗策略主要集中在三个方向。

①减少血管斑块的脂质沉积，如应用他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂、胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂。

②降低血脂异常性炎症水平，如二十碳五烯酸（EPA）、秋水仙碱。

③加强人体内皮修复功能。

根据最新临床研究证据，目前有10类药物有望减缓或逆转动脉粥样硬化斑块的进展。

他汀类药物

他汀类降脂药物可有效降低LDL-C水平。大量研究表明，他汀类药物可降低心血管疾病患者或具有心血管疾病高危因素人群的缺血性事件发生风险。

他汀类药物在逆转动脉粥样硬化斑块中的作用目前已经得到充分研究。整体研究数据表明，他汀类药物可诱导斑块消退，在对照组患者斑块体积增加近10%的情况下，治疗组患者动脉粥样硬化斑块总体积（TAV）可减少0%-20%。

值得注意的是，他汀类药物逆转动脉粥样硬化斑块的疗效主要取决于LDL-C的降低程度，且可能存在剂量依赖的特征。在他汀类药物治疗下，纤维斑块和钙化斑块体积或可出现增加，而非钙化斑块、纤维脂肪斑块和坏死核心的体积出现减少。

超过6项随机对照试验的结果表明，在最佳药物治疗（OMT）的基础上联合应用依折麦布，可更有效逆转动脉粥样硬化斑块。此外，也有大型研究的证据表明，尽管OMT联合依折麦布对比OMT可带来更大数值的斑块消退，但差异并未达到统计学显著意义。

总体而言，当前证据支持利用依折麦布降低患者LDL-C水平和主要不良心血管事件发生风险，但依折麦布在逆转斑块方面为患者带来的获益可能较小。

GLAGOV研究（共纳入968例患者）显示，PCSK9抑制剂依洛尤单抗对比单纯OMT治疗76周，可更大程度降低患者动脉粥样硬化斑块总体积。

ODYSSEY J-IVUS研究（206例患者）评估了PCSK9抑制剂阿利西尤单抗的疗效，其结果表明，与单纯MT相比，阿利西尤单抗治疗36周后患者动脉粥样硬化斑块总体积减少更多，但未达统计学显著差异。

此外，PCSK9抑制剂对患者斑块组成成分的影响仍需更多研究以及更长时间的随访加以验证。

目前有两项研究评估了胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂对动脉粥样硬化斑块的影响。ILLUSTRATE研究（共纳入910例患者）显示，与标准治疗相比，CETP抑制剂Torcetrapib治疗组患者动脉粥样硬化斑块总体积减少更明显。

另外一项大型临床试验表明，CETP抑制剂Dalcetrapib并未起到改善患者临床结局的作用。此外，CETP抑制剂Anacetrapib在近期临床试验中显示出可观疗效，但其在斑块消退中的作用还有待进一步评估。

ω-3脂肪酸如二十碳五烯酸（EPA）在动脉粥样硬化斑块中的干预作用近年来逐渐得到重视。EPA可作为炎症调节因子的前体物质发挥作用，用于促进血管内皮功能的稳定。

目前关于EPA对动脉粥样硬化斑块体积的影响，大型随机对照临床试验的结果并不一致，未来仍有待进一步探索。

多项观察性研究的结果显示，脂蛋白（a）的水平与斑块体积及其高危特征有关，因此降低脂蛋白（a）药物有望为逆转动脉粥样硬化斑块带来新的治疗方向。

值得一提的是，PCSK9抑制剂同样能降低脂蛋白（a）水平，因此或许能在降低斑块体积方面发挥作用。此外，目前尚缺乏评估降低甘油三酯的药物对斑块影响的研究。

目前仅有一项研究显示出降压药对斑块消退具有改善作用，其他研究则均未显示降压药可使斑块消退。

一项标签开放、非随机研究（纳入80例患者）的结果显示，秋水仙碱对比OMT治疗可使患者低衰减斑块体积和非钙化斑块体积显著减少，但与此同时，两组患者动脉粥样硬化斑块总体积减少相似。

近期部分研究提示，秋水仙碱对冠状动脉疾病的治疗具有一定潜力，因此其对斑块成分和斑块消退的影响，仍值得进一步研究。

目前一些小队列研究和观察性研究评估了直接口服抗凝药以及华法林对斑块进展的影响，但研究结果并不一致。未来有必要开展进一步研究从而得出确切结论。

有研究提示，糖尿病患者应用噻唑烷二酮类药物治疗或促进动脉粥样硬化斑块消退。两项随机对照试验的结果表明，吡格列酮对比安慰剂治疗可使患者出现更大程度的斑块消退。另外一项关于罗格列酮的随机对照研究也同样得出，罗格列酮对比格列吡嗪可更为明显地减少患者动脉粥样硬化斑块总体积。

目前尚未有SGLT2抑制剂在这方面的研究证据，这可能是未来研究的重要方向。

过去30年来，随着心血管疾病整体诊治水平的不断进步，针对冠状动脉粥样硬化斑块的侵入性或非侵人性成像技术不断发展，为有效评估斑块体积、成分等带来新的手段。在此基础上结合新型治疗策略，有望减缓或逆转动脉粥样硬化斑块的进展。