子宫颈锥切术后行子宫切除术时机选择的研究进展分析

陈淑香（山东省东平县中医院,山东 泰安 271500）

宫颈癌是一种较为常见的恶性肿瘤疾病，在我国的女性人群中具有较高的发病率和致死率，而针对宫颈癌的预防主要是通过及早的检测和筛查，在及早确诊后予以有针对性的治疗。在当前的宫颈病变的临床检测筛查工作中，医务人员主要是通过三阶梯原则进行诊断。而随着宫颈上皮内瘤变筛查技术的不断发展以及宫颈癌预防筛检工作的不断普及，当前我国在宫颈上皮内瘤变的防治方面已经取得较为显著的成果。阴道镜活检一直是宫颈上皮内瘤变诊断的“金标准”，在很多学者的研究中都曾认为阴道镜活检可以取代原有的宫颈锥切手术检测。但是在实际的检测工作中发现，阴道镜活检在诊断宫颈上皮内瘤变时还存在一定的局限性，很多情况下会发生准确度不足，或者误诊、漏诊等问题。而宫颈锥切手术是治疗宫颈病变的标准手术方式，其中主要包括宫颈环形电切手术以及冷刀锥切手术，宫颈锥切手术具有时间更短、成本低、不良事件发生风险小等优势。此外，宫颈锥切手术在实际的操作中能够有效减少手术对宫颈组织造成的损伤，同时能够予以更为精确的病理检测，最终完成宫颈病变的诊断和治疗干预。此外，在宫颈锥切手术中进行快速的病理诊断能够进一步明确患者宫颈上皮内瘤变的性质，并确定是否发生浸润以及浸润程度，并根据检测结果指导手术方向。尤其对可能存在早期宫颈癌病变的患者，选择宫颈锥切手术获取样本进行全面的病理检查是非常重要的，而单纯通过阴道镜多点活检无法做到准确诊断。

而在宫颈锥切术的实际应用中发现：组织边缘阳性是导致癌症病灶组织残留以及病情复发的重要因素，这就需要在宫颈锥切术手术后为患者予以有效的治疗，而在术后为患者予以子宫切除手术是彻底治疗的重要方法。在宫颈锥切术后予以子宫切除术对于预防癌症病变组织残留以及病情反复发作具有十分重要的意义。而对于需要予以子宫切除手术的患者，如何准确的选择子宫切除手术时机还存在一定的争论。而宫颈锥切术后选择准确的子宫切除手术时机，可以在降低并发症风险的同时，最大程度的达到患者的实际需求，提高患者的生存质量，对于患者宫颈癌预后具有十分重要的作用。

1 子宫颈锥切手术的概念

1.1子宫颈锥切手术的意义 宫颈癌是一种较为常见的妇科恶性肿瘤疾病，在我国具有较高的发病率。该病发病后会对女性的生理健康以及心理健康产生十分严重的不良影响。根据美国国立综合癌症网络的相关资料显示：宫颈癌在美国的女性人群中发病风险正在逐渐减少，但是在亚裔女性中依然有着较高的发病率。根据癌症报告书的相关数据显示：2018年我国宫颈癌发病率达到6.60%，致死率为7.50%，在所有女性的恶性肿瘤中排第四位。同时，根据我国肿瘤疾病的相关登记数据统计：当前，我国宫颈癌患者的新增人数正在逐渐增高。随着我国女性人群对规律体检以及自我保护意识的进一步提高以及针对宫颈癌的诊断方法进一步发展，宫颈病变的确诊人数正在逐年提高，通过数据分析显示发病人群存在年轻化趋势。因此，宫颈癌依然是我国最为严重的恶性肿瘤疾病之一，对女性人群的生理健康以及心理健康都有着重大的不良影响[1]。根据临床研究显示：宫颈癌是当前唯一一个病因确定的妇科恶性肿瘤疾病。患者发病和人乳头瘤病毒的感染有密切联系。根据数据统计发现：70%的宫颈癌患者属于HPV16/18型感染。此外，宫颈癌的发病因素还包括：吸烟、长期使用口服避孕药物、分娩次数过多、过早性交、性伴侣数量过多、性病史等因素。而预防宫颈癌的重要手段就是进行有效的筛查和检测。根据临床医学数据统计显示：宫颈癌患者从癌前的病变症状逐渐演变成宫颈癌浸润阶段，需要大概10年左右的时间，在这期间患者子宫颈当中的上皮内病变会逐渐发展为早期癌，并最终进入到浸润癌[2]。因此，如果可以在患者处于癌前病变期间或者早期癌变期间就及时予以筛查并诊断，并根据患者病变情况予以有效的早期治疗，能够有效抑制患者病变组织恶化为宫颈癌。在当前的临床医学中，女性子宫颈上皮内病变在实际的诊断工作中需要根据“三阶梯诊断”的相关标准进行检测操作[3]。在检测中首先需要为患者予以子宫颈细胞学检测或者HPV检查等方式进行初次筛查。在患者确定阳性后再予以阴道镜检查。最后通过组织学检查方式进行最终确诊。通过三个阶段的检测能够进一步保证宫颈癌的癌前病变诊断以及宫颈癌诊断有着较高的准确度、特异度以及灵敏度。但是在实际的诊断过程中，通过阴道镜辅助进行子宫颈的多点活检中，实际取材存在表浅、范围有限等问题，无法有效的判断子宫颈内的间质是否发生浸润情况。同时，由于子宫颈当中的鳞状上皮内病变具有多中心性以及跳跃性等特点，进而造成在诊断过程中出现了很多假阴性的情况，部分研究显示通过多点活检的假阴概率大约为13.00%-69.00%之间，而浸润癌的漏诊风险超过10.00%[4]。所以，在实际的检测过程中还应当通过宫颈锥切手术予以更为有效的检测和诊断。在当前的宫颈癌诊断中，常见的鳞状上皮内病变治疗方法主要有：病灶消融治疗以及子宫颈锥切手术。而其中切除手术主要有：子宫颈冷刀锥切手术、环形电切除手术、转化区大环形切除手术、激光锥切手术等。在我国，通常使用子宫颈环形电切除手术以及冷刀锥切手术较多。在实际治疗中，宫颈锥切术不仅可以切除病灶组织，还可以对病变组织予以检测，能够对病灶位置的病理、是否发生浸润性癌变等情况进行有效的判断，进一步评估手术切除的组织边缘情况，在治疗中最大程度的提高患者保留生育能力的概率[5]。

1.2子宫颈锥切手术后复发的因素 在为患者进行宫颈锥切手术后，很多患者还会存在病灶组织残留、病情复发等情况，甚至部分患者的病灶组织会向浸润癌转变。根据临床研究显示：在为患者予以宫颈锥切手术后，病灶组织残留以及病情复发的数量约为5.50%-32.00%之间。此外，病灶组织残留以及病情复发的患者在术后20年期间发生浸润性宫颈癌的概率是正常人的5倍左右[6]。其中，超过80.00%的残留、复发患者在术后的2年内会引发浸润性宫颈癌。因此，有效检测患者子宫颈上皮内病变位置是否有组织残留或者病情复发也成为女性预防宫颈癌的重要内容。根据临床研究显示：在对100例子宫颈锥切手术患者进行随访中发现，切除组织边缘阳性是导致患者术后存在病灶组织残留以及病情反复发作的独立风险因素，其中发生几率和边缘解剖位置有密切联系[7]。此外，绝经、HIV感染、恶性肿瘤等因素也是导致患者术后存在病灶组织残留以及病情反复发作的关键预测因子。此外，在回顾性分析200例子宫颈锥切手术患者病例后发现，HIV感染、切除组织边缘阳性以及HPV持续性感染和患者残留以及复发有密切联系。由此可见，在为患者予以子宫颈锥切手术后，发生绝经、HIV感染、组织边缘阳性以及HPV持续感染等情况的患者，术后存在病灶组织残留以及病情反复发作的概率明显高于其他患者。因此在临床上，需要对于这些患者通过再次手术的方式予以更为全面、彻底的治疗。

1.3子宫颈锥切手术后予以子宫切除手术的意义 当前，对于子宫颈锥切手术后的相关处理方式还存在一定程度的争议。根据美国国立综合癌症网络的相关资料显示：在初次进行子宫颈锥切手术进而发生切除组织边缘阳性的患者首先可以予以密切随访、二次宫颈锥切手术等方式进行干预，或者直接予以子宫切除手术治疗[8]。在针对140例子宫颈锥切手术患者的随访数据研究后发现，子宫颈锥切手术后切除组织边缘阳性患者予以子宫切除手术后残留率为74.00%，切除组织边缘阴性患者的残留率为16.70%，表明切除组织边缘是否阳性是病变组织残留的重要风险因素，因此建议切除组织边缘阳性的患者在术后予以子宫切除手术治疗。在当前的临床医学中，子宫颈锥切手术后予以子宫切除手术是必要的。尤其对于无生育需求、年龄大、无法经常随诊的患者，通过切除手术能够予以更加彻底的治疗[9]。

2 子宫颈锥切术后行子宫切除术时机选择

在子宫切除手术中根据患者的实际情况不同也会发生不同的并发症，其中常见的术后不良事件包括：发热、下肢深静脉血栓、肠梗阻、膀胱损伤、泌尿系统损伤、创口感染、创口愈合不良等情况。这些不良事件都会对患者术后恢复时间、住院时间以及抗生素使用剂量等情况产生一定程度的影响。此外，手术出血量、手术时间等情况也会对手术的有效性和安全性产生影响，进而影响患者术后康复情况。这就需要在宫颈锥切术后选择合适的子宫切除术手术时机[10]。

2.1冷刀锥切手术后行子宫切除手术的时机选择 冷刀锥切手术从20世纪中期起逐渐在我国予以采用。当前冷刀锥切手术已经成为宫颈上皮内瘤变治疗和诊断的重要的规范化操作方式。在冷刀锥切手术中，会通过阴道镜和病理检测的结果在宫颈病变位置行0.5cm-1cm的环形创口，然后对宫颈管位置进行推进，切除大小一般为2cm-3cm。在切除后，病灶组织将予以病理检测诊断。而冷刀锥切手术具有切除组织更加完整、病理检测结果更加准确等优势，但是也容易在手术过程中出现流血、创口感染、宫颈管粘连、产科不良结局等不良事件[11-14]。

有学者针对138例宫颈癌患者进行研究，分析患者从予以宫颈锥切手术一直到予以子宫切除手术的时间是否会对患者发生不良反应产生影响。数据显示：时间间隔不足6周的患者在手术后发生不良事件的数量是时间间隔超过6周患者的两倍，数据存在统计学差异。由此可见，患者宫颈锥切术后的时间间隔是影响患者术后发生不良事件的重要风险因素。此外，在研究中发现：在宫颈锥切手术后1-2周内进行子宫切除手术发生创口感染的概率最高。而在宫颈锥切手术后第4周以及术后第6周行子宫切除的患者，发生创口感染、抗生素药物使用剂量以及术后不良事件等指标数据无统计学差异。

根据研究数据显示：手术时间间隔是影响子宫切除术后感染的重要因素，在研究中时间间隔不足2天的患者，术后发生创口感染的概率为30.00%，而两次手术时间间隔在2-7天的患者，术后发生创口感染的概率为20.00%。此外，两次手术时间间隔超过4周的患者，未发生创口感染，数据差异存在统计学意义。由此可见，在为患者进行宫颈锥切手术后的4周再予以子宫切除手术能够有效降低患者发生创口感染以及其他不良事件的风险。此外，研究中显示：在宫颈锥切手术后3天到4周之间再次予以子宫切除手术的患者出现发热等不良事件的概率高于宫颈锥切手术后3天内或者4周以后再次予以子宫全切手术的患者。由此可见，在宫颈锥切手术后需要避免在术后3天到4周内再次予以手术操作[15]。

2.2子宫颈环形电切除手术后行子宫切除手术的时机选择 子宫颈环形电切除手术在宫颈病变的治疗中较为普遍，手术具有操作方便、手术时间少、出血量低、可门诊完成手术等优势。同时在术后能够进行组织标本的病理诊断[16]。此外，子宫颈环形电切除手术在术后出现不良事件的风险更低。但是在实际的手术中也存在一定的不足：病灶组织切除不彻底，病理诊断的切缘定位不准确。此外，电热效应也会对病变组织的病理诊断准确度产生影响[17-18]。

根据相关研究数据显示：子宫颈环形电切除手术4周后再行子宫切除手术的患者，发生膀胱损伤、创口感染以及创口愈合不良等不良事件的概率明显降低。此外，在研究中还发现：术后1周内进行两次手术的患者出现宫旁炎症的风险明显增加，并在手术中更容易发生血管扩张、水肿等情况，在处理过程中有较高概率出血。而在环形电切除手术超过4周后，患者的宫颈已经基本恢复到正常水平，这一阶段再次予以子宫切除手术后，患者发生不良事件的风险明显降低[19]。由此可见，在为患者进行子宫颈环形电切除手术后，建议应当超过4周后再予以子宫切除手术。一方面，在4周后进行二次手术能够有效降低患者等待时间太久而产生紧张、焦虑等负面情绪；另一方面也能够保证子宫颈完全恢复，降低患者术后发生不良事件的风险，降低二次手术的危险性。在针对100例子宫颈环形电切除患者进行回顾性研究后发现：4周内进行两次手术的患者发生水肿、组织粘连等情况的风险更高，而术后4-6周时再次予以手术的患者发生水肿、粘连的情况明显降低。进而让子宫切除手术的难度大大降低。由此可见，在实际的手术过程中，可以根据患者的恢复情况以及实际意愿，选择合适的二次手术时机。如果患者存在抑郁、焦虑等负面情绪，可以选择在术后4周内完成二次手术。而如果患者具有良好的心理状态和依从性，则可以在手术4周以后再进行二次手术[20-21]。

综上所述，宫颈锥切术是治疗和诊断宫颈癌的重要方式。在实际的手术治疗中，一般需要在手术后予以完全子宫切除手术，而在宫颈锥切术后的4-6周之间进行二次手术能够有效改善术后恢复水平，并通过手术间隔期间有效的使用相应的抗生素予以治疗干预，能够进一步降低患者发生发热等不良事件的风险，属于相对安全、合理的手术时机。因此建议在患者宫颈锥切术后的4-6周内予以子宫切除手术。