胰肾联合移植术后并发急性绞窄性肠梗阻患者的护理

张红兰，罗新春，钱权，于瑞

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510000）

0 引言

糖尿病合并终末期肾病是目前国际公认的胰肾联合移植的适应证，能明显减少患者相关并发症，改善生活质量，延长预期寿命[1]。但是手术创伤大、外分泌处理困难以及胰腺低血流灌注等问题，其术后并发症发生率高达30%[2]。其中，胰肾联合移植术后患者肠梗阻发生率高达7%～8.7%[3]，发生完全性肠梗阻发生率可达6.52%[4]。肠梗阻的原因为手术创伤或腹腔内炎性病变等导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻[5]。胰肾联合移植术后长期服用免疫抑制剂，免疫力下降和免疫抑制剂不良反应导致患者出现消化道易感染性，肠道菌群失调或异位定植，易发生药物相关性肠炎[6]，这是导致胰肾联合移植术后发生肠梗阻的重要原因。单纯性肠梗阻是术后早期较常见并发症，主要经保守治疗可愈合，绞窄性肠梗阻报道少见。临床上如何预测肠梗阻会演变成绞窄性肠梗阻而在肠管坏死前手术是一个难题， 检索文献只有关于如何早期判定绞窄性肠梗阻的存在的相关报道[7]，但缺乏系统、多中心的研究，且急性绞窄性肠梗阻发病急、病情严重，加大了护理难度。本移植中心2022 年 3月收治了 1 例胰肾联合移植术后4年并发急性 绞窄性肠梗阻的患者，保守治疗期间突发急性绞窄性肠梗阻，在全麻下行剖腹探查术+腹腔粘连松解术+小肠部分切除术+小肠减压术，术后在常规护理基础上，配合胰肾联合移植术后护理，患经过精心、个性化的治疗和护理，病情稳定，住院 23天后顺利康复出院。现将护理经验报道如下：

1 临床资料

患者，女，32岁，诊断1. 1型糖尿病（1）糖尿病肾病 （2）慢性肾衰 （3）糖尿病视网膜病变。2 高血压（3级，极高危组），入院后予完善相关检查，排除手术禁忌，于2017年10月14日在全麻下行同种异体胰肾联合移植术，术后恢复良好，胰肾功能逐渐恢复，予美卓乐+米芙肠溶片+雷帕鸣三联抗排斥治疗。出院后予规律复查和随访，胰肾功能未见明显异常，血糖血压控制良好，未见明显胃肠不适。2022年3月7日患者因胰肾联合移植术后4年余，突发右腹疼痛伴恶心呕吐停止排便排气3天入院，疼痛定位不明确，查体腹部稍膨隆，肠鸣音减弱，有气过水声，轻度压痛，无反跳痛，体温：36.2℃，脉搏：68次/分，血压158/86mmHg，呼吸：20次/分，感染指标在正常范围内，腹部立卧位DR考虑高位不完全性肠梗阻。予禁食，胃肠减压，抑酸，营养支持等治疗。3月12日突发持续全腹痛，急诊腹部CT平扫+增强+三维提示：不完全性肠梗阻，多发梗阻点分布于3-6组小肠，回肠强化普遍减弱，肠壁水肿，空回肠交界处梗阻点前后血供异常，存在绞窄性肠梗阻可能。予完善术前准备，急诊全麻下行剖腹探查术+腹腔粘连松解术+小肠部分切除术+小肠减压术。术中进腹腔后见紫褐色肠管于下腹正中切口，肠管肿胀僵硬无蠕动，腹腔少量淡黄色浑浊腹水，术中诊断：急性绞窄性小肠梗阻伴肠坏死，予切除100cm坏死肠段。术后12天CT平扫+增强+三维提示：原梗阻缺血肠段已切除，吻合口通畅。空肠近端及供体十二指肠血供正常，移植胰肾未见明显异常。

2 护理

2.1 高位性不完全性肠梗阻常规护理

密切观察患者腹部体征，入院后即查腹部立卧位X线平片结果确诊为高位性不完全性肠梗阻。确诊后予禁食、胃肠减压、静脉营养、抗感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等治疗[8]。密切关注电解质和血常规检验结果，注意患者有无腹痛、腹胀、四肢无力、停止排便及排气。因石蜡油可使肠道内容物更容易通过肠蠕动而通过狭窄或阻塞的肠道[9]，治疗粘连性肠梗阻效果确切[10]，予液体石蜡油50mL 鼻饲 Bid。辉力灌肠液可以促进肠道运动，使肠道内水分增加软化粪便，也可以通过直接刺激肠黏膜以提高肠动力[11]，因此该患者还使用辉力灌肠液133mL灌肠Bid，灌肠后间中可解黄色水样便。该患者入院后上腹部阵发性性疼痛伴恶心呕吐停止排便排气，查钾3.41mmol/L，肌酐174μmol/L，C反应蛋白4.91mg/L，中性分叶粒细胞4.13×109/L，红细胞3.75×1012/L，血红蛋白99g/L，不存在感染征象，予静脉补钾治疗，在患者左上臂留置PICC管静脉补钾营养支持治疗，每次输液前确保PICC管位置正常，回血良好，严格无菌技术操作。

2.2 绞窄性肠梗阻的早期识别护理

绞窄性肠梗阻是一种有血运障碍的肠梗阻，主要表现为剧烈腹痛，腹胀，恶心呕吐，停止肛门排气排便。病死率高达4.5%-12%[12]，处理不及时，易并发肠穿孔、肠坏死、弥漫性腹膜炎、感染性休克等危及生命的并发症[13]，如不及时发现并干预，最终可导致死患者死亡。因此，不失时机的进行手术治疗，是改善绞窄性肠梗阻预后的关键[14]。应严密观察生命体征，腹部情况，警惕绞窄性肠梗阻的发生。入院后予完善血常规、血型、出凝血、肝肾功能、心电图，胸部X线，肺功能，移植胰肾功能彩超监测等术前相关检查。每天查血常规观察有无感染征象。注意观察患者灌肠后有无血便。观察患者恶心的频率，呕吐的次数和量，呕吐物是否含血性液体，并留取胃肠减压液检测无血性液体。重视患者的主诉，每小时了解患者有无腹痛突然加剧，疼痛的部位是否改变，范围有无扩大。患者保守治疗期间右腹部呈阵发性疼痛，轻度腹胀，腹部无局部隆起，无腹膜刺激征，先后使用曲马多，凯纷（氟比洛芬酯），诺仕帕止痛治疗，疼痛评分2-6分，使用止痛药物半小时到一小时评估止痛的效果，可缓解。入院第六天，患者突发全腹持续性疼痛，强迫使用屈膝俯卧位或蹲踞位，频繁使用哌替啶注射液（相隔4h）方能缓解疼痛。CT作为预测绞窄性肠梗阻的最佳方法[15]，予急诊查上下腹CTA平扫+增强+三维提示：不完全性肠梗阻，多发梗阻点分布于3-6组小肠，回肠强化普遍减弱，肠壁水肿，空回肠交界处梗阻点前后血供异常，需注意绞窄性肠梗阻可能。予急查血钾3.43mmol/L，氯112mmol/L，C反应蛋白15.68mg/L，中性分叶粒细胞7.03×109/L，红细胞3.27×1012/L，血红蛋白86g/L，存在感染的征象。做好配血，备皮同时紧急请胃肠外科会诊后送手术室行剖腹探查术+腹腔粘连松解术+小肠部分切除术+小肠减压术。

2.3 积极预防感染同时预防排斥反应

此类手术患者死因主要是术后感染，加强对患者术后的护理，可提高治疗效果[16]。然而患者胰肾联合移植术后禁食期间伴频繁呕吐仍需使用免疫抑制剂，以防移植胰肾功能丧失。长期口服免疫抑制剂抵抗力较差，加上突发的急性绞窄性肠梗阻伴肠坏死使肠腔内多种有毒物质及细菌产生的毒素渗出至腹腔内, 易引起中毒性休克[17]，成了治疗和护理的重点和难点。应确保患者免疫抑制剂按时按量服用，评估服用了抗排斥药物后是否呕吐，口服抗排斥药0-10min内呕吐时，应全量加服免疫抑制剂；服药10-30min内呕吐时，加服1/2量免疫抑制剂；服药30-60min内呕吐时，加服1/4量免疫抑制剂，服药60min后呕吐时，无需追加剂量。胃肠减压期间注入药物前应抽空胃内储存物，用研钵研碎药物后加温水注入胃管，并暂时夹闭胃管1小时，摇高床头，以防药物反流，导致血药浓度下降引发排斥反应[18]。并在患者服用抗排斥药物8h后下次服用之前抽血监测排斥药物浓度，以防排斥反应的发生影响胰肾功能。患者一天内呕吐最多可达三次，且切除部分回肠吸收功能暂未完全恢复，术后查雷帕霉素血药浓度最低降至2.72ng/mL，予加用雷帕鸣片1/3量，并做好口服免疫抑制剂的按时按量护理，可维持有效血药浓度。术后转回专护病房采用保护性隔离措施，严格执行无菌操作原则，口腔护理和会阴冲洗Bid，每四小时观察体温变化，体温维持在正常范围。每天监测血常规等感染指标，予舒普深抗感染治疗。术后第二天拔除尿管后，患者出现尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征，腹部伤口无渗血渗液，腹腔引流管通畅清亮淡红色，查C反应蛋白187.26mg/L，白细胞13.4×109/L，予加用普立诃抗感染，间断膀胱冲洗，膀胱刺激征症状缓解，感染得到有效控制。术后第十天，患者大便培养找到真菌，予天铭抗真菌治疗。患者术前留置PICC管，术后留置颈内静脉导管以用于血流动力监测，为预防导管相关性血流感染，配合采取集束化干预策略，降低导管相关性血流感染的概率[19]。并应保持病房环境通风，避免着凉。患者感染指标逐渐恢复正常，未发生感染性休克等严重并发症。

2.4 预防术后再次肠梗阻的护理

患者有腹部手术史，再次腹部手术可能增加肠粘连，鼓励患者病情稳定早期下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防再次肠梗阻。向患者讲解早期活动的必要性和重要性，以取得患者的配合。术后麻醉完全苏醒后抬高床头30°，鼓励患者床上做踝泵运动，辅助翻身2h一次。术后第一天卧床时鼓励并指导患者脚踏车运动，每天三次，每次50下，可增加肠蠕动[20]。摇高床头，辅助患者坐起，无头晕等不适后在床边活动。术后第二天指导患者下床病房内活动，术后第三天鼓励患者走出病房，循序渐进，以预防腹腔粘连再次引发肠梗阻。

3 小结

胰肾联合移植术后晚期突发严重急性的绞窄性肠梗阻少见，因长期服用免疫抑制剂导致抵抗力下降，发生肠坏死可能导致难以控制的感染危及患者生命，应重点观察患者的体温，腹部症状，有无腹痛加剧强迫体位，有无腹膜刺激征，大便、呕吐物、胃肠减压引流物有无血性物，实验室检查有无感染征象，影像学检查有无肠壁肿胀血供异常。细致的观察，及时的手术处理至关重要，术后积极的治疗护理预防严重的并发症，可影响患者移植器官功能及转归。