射频消融治疗会阴侧切口子宫内膜异位症1例

马宁，高成英，崔小宁

（1.延安大学，陕西 延安 716000；2.延安大学附属医院妇产科，陕西 延安716000）

1 病例简介

患者，女，37岁，因“会阴侧切口伴随月经周期性疼痛6年”之主诉入院。患者10年前分娩时行“会阴侧切术”，产后未哺乳，产后1月月经恢复正常。6年前触及会阴侧切口处“黄豆”大小硬结，每次月经来临前2-3天，会阴侧切口疼痛不适，伴随会阴侧切口硬结增大，月经干净2-4天后，疼痛缓解，硬结缩小。遂就诊于当地县医院，行硬结穿刺可见“陈旧性褐色积血”，考虑“会阴侧切口子宫内膜异位结节”，未治疗。之后疼痛明显时需口服止痛药物缓解。1年前无明显诱因感经期侧切口疼痛较前明显加重，放射至会阴部，遂于延安市中医医院行超声检查示：左侧会阴部可见大小约1.1cm×0.7cm无回声，边界清，内透声性差。行超声引导下左侧会阴子宫内膜异位症聚桂醇硬化治疗术，术后感症状较前加重。4月前自行口服“唯散宁”治疗，用药后无月经来潮，疼痛感消失。3月前就诊于当地市医院，考虑手术困难，建议继续药物保守治疗。患者为进一步治疗，故来我院，要求住院治疗。患病以来无头痛、头晕、乏软、无心慌、气短，无咳嗽咳痰，无发冷、发热，饮食、休息可，大小便正常。既往史：2016年于唐都医院行“乳腺纤维瘤摘除术”查体：T：36.2℃，P：86次/分，BP：112/80mmHg，精神可，心肺未闻及异常。腹软，无压痛，肠鸣音正常。妇科检查：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，大小阴唇对称，无红肿及溃疡，会阴左侧可见陈旧性侧切手术瘢痕，瘢痕远端距阴道口3cm处可触及绿豆大小结节，边界欠清，质地稍硬，活动度差，触痛明显。阴道通常，粘膜无充血，分泌物不多。宫颈常大，光滑，无压痛。宫体后位，常大，质中，活动可，无压痛。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。肛诊：截石位1点钟方向距离肛周2cm处可触及一凹陷，有压痛，未触及明显硬条索感，触血阴性。

患者拒绝再次手术，要求保守治疗。硬结较小，故患者选择射频消融术，告知相关风险，签署知情同意。

治疗过程：患者取截石位，充分暴露会阴部，常规消毒铺巾，给予静脉麻醉。超声引导下将4cm可调射频消融电极穿入靶结节行固定式射频消融，功率置40W。待消融区气体强回声基本消失后，经肢体静脉注射造影剂声诺维4.0mL行超声造影检查，消融区内未见造影剂灌注。消融后局部无出血，无明显疼痛等不适。术后注意事项：（1）局部压迫30min以上；（2）术后穿刺点如有出血、腹部胀痛等严重者及时就近急诊；（3）术后24h内不做剧烈运动，术后2天禁止服用华法林、阿司匹林、波立维、丹参等抗凝活血药。

2 讨论

2.1 病因及来源

子宫内膜异位症是指子宫体以外部位出现子宫内膜组织。该病好发于育龄期女性，近年来发病率急剧上升。异位内膜可侵犯全身任何部位，以盆腔脏器和壁腹膜多见，而发生于会阴侧切口处的少见，其发病机制尚不清楚。目前关于该种疾病主要有3类学说，即种植学说、诱导学说与体腔上皮化生学说。

种植学说主要包括①经血逆流：经期脱落的子宫内膜组织随经血逆流种植于卵巢和邻近的腹膜，继而生长蔓延，发展为子宫内膜异位症；②淋巴及静脉播撒：远离盆腔的内异症，比如肺脏、四肢皮肤的异位症就有可能通过淋巴和静脉途径转移，但是子宫内膜组织怎样通过静脉和淋巴系统向盆腔外种植，其机制尚不明确；③医源性种植:剖宫产术后腹壁切口和分娩时会阴侧口出现子宫内膜异位症，这主要认为在剖宫产或分娩侧切过程中，术者将子宫内膜碎片组织携带到伤口上，继而术后切口发生直接种植，数月至数年后出现周期性瘢痕处疼痛，并随时间的延长而加剧；体腔上皮化生学说：有学者认为盆腔腹膜和卵巢表面上皮在受到持续卵巢激素或经血慢性炎症的反复刺激后，能激化为子宫内膜样组织；诱导学说：延伸于体腔上皮化生学说，即在内源性化学生物因素的诱导下，未分化的腹膜组织可发展为子宫内膜组织，继而出现内异症。异位的子宫内膜组织随卵巢激素的变化而发生周期性出血，导致周围组织增生、粘连，纤维化，最后发展成大小不一的实质性紫褐色结节或包块。此外内异症还可能与遗传因素、免疫炎症因素和局部微环境有一定的相关性。

2.2 临床表现和体征

症状：会阴瘢痕处伴随月经发生周期性疼痛，可向肛周、会阴部放射；体征：会阴体可见陈旧性手术疤痕，可扪及触痛性结节。

2.3 诊断及鉴别诊断

诊断：结合患者：①有分娩时会阴侧切史；②产后未哺乳；③会阴体有硬结节或者包块；④切口硬结并随月经周期而发生变化，月经来临前疼痛加重伴随肿块增大；月经后肿块缩小，疼痛缓解；⑤结合B超及查体，不均匀的低回声，点状血流信号，可初步诊断为会阴切口子宫内膜异位症。

鉴别诊断：①会阴体子宫内膜异位症可累计肛门括约肌，易误诊为肛瘘[1]。肛瘘的临床表现为反复发作的肛周疼痛及破溃。一般分为内口、外口和瘘管，肛诊的时候可触及通往肛内的硬条索；②外阴乳头瘤：好发于大阴唇和阴蒂，一般为单发，多见于围绝经期和绝经后妇女，通常无明显症状，若外阴皮肤反复摩擦可出现表面破溃、出血和感染；③外阴纤维瘤：常生长于大阴唇上，单发，质硬、光滑，好发于育龄期妇女，生长缓慢，一般无症状，表面可有溃疡和坏死[2]；④外阴平滑肌瘤：常见于大阴唇、阴蒂及小阴唇，一般单发，表面光滑、质硬、有包膜，活动好，好发于育龄期女性，一般无明显临床症状，仅偶感外阴下坠感[3]；⑤外阴脂肪瘤：包块实性，活动度好，表面无破溃、无流脓。临床上出现难以鉴别时，可选择经直肠超声、结节穿刺活检、腹腔镜检查和血清CA125、人附睾蛋白的测定，有助于排除其他疾病。

2.4 治疗及预后

目前临床上认为子宫内膜异位症的“金标准”治疗是腹腔镜确诊、手术+药物治疗[4]。药物治疗方法 ⑴假孕疗法：①口服避孕药，可以抑制垂体释放促性腺激素，并直接作用于子宫内膜和异位内膜组织，使内膜萎缩，但长期使用有血栓栓塞风险；②孕激素：抑制卵泡刺激素和黄体生成素分泌，使体内处于低雌激素水平状态，造成高孕激素闭经和内膜蜕化形成假孕；⑵假绝经疗法：①孕三烯酮，有拮抗雌、孕激素和抑制性腺的作用，副作用较小；②达那唑：抑制卵巢合成甾体激素，导致子宫内膜萎缩，出现闭经，且黄体生成素与卵泡刺激素处于低水平状态，类似绝经，但不适用于高血压、肾功能衰竭、心力衰竭患者；⑶药物性卵巢切除：即促性腺激素释放激素激动剂，能够持续抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现短暂性闭经。目前临床上常用的药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林，但有潮热、烦躁、骨质丢失等绝经症状，因此在应用促性腺激素释放激素激动剂3-6月时可以根据患者临床表现给予反向添加治疗，预防体内低雌激素水平相关的血管症状和骨质丢失的发生；⑷非甾体抗炎药（NSAID）：具有镇痛、抗炎、解热等作用，其机制是抑制环氧化酶，减少前列素的合成，减轻疼痛。但是长期使用要警惕急性胃炎和胃溃疡的发生。药物保守治疗的不良反应较大，用药后无月经来潮，疼痛缓解，但停药后病情可能会复发；手术治疗的方法：会阴子宫内膜异位病灶切除术，治疗比较彻底，术后复发机率低，但是手术困难，可能损伤肛门括约肌，出现大便失禁，术后也有切口愈合不良可能；此外有研究结果表明乙醇注射硬化剂、高强度聚焦超声治疗、射频消融等方法均有一定的效果，但有效性和安全性仍需大量临床数据来证实[5,6]。

射频是利用离子相互摩擦并与其微粒相碰撞而产生的高热能杀灭组织细胞，使病灶的组织细胞在原有的解剖位置上发生不可逆的凝固性坏死，最终消失或明显缩小。超声引导下射频消融治疗是在超声监视下对异位病灶精确靶向定位，将射频电极经皮穿刺精准置入病灶内预定位置，在超声时360°全方位监控下进行射频消融治疗。目前射频消融早已应用多个器官的消融治疗，如：肝脏、子宫、肾脏、心脏等。但是射频消融在治疗会阴切口子宫内膜异位症的应用较少。超声引导下的射频消融费用低，可减轻患者的经济负担，已逐渐被临床和广大患者认可。且易操作、创伤小，恢复快、无明显并发症，在不开刀的基础上使病灶缩小或者消失。但是术后病灶可能仍然存在，针道及消融部位发生感染、液化等。

患者在治疗后的3天内无任何不适。术后的第1个月和第3 个月，患者于我院B超室复查，病灶范围明显缩小及疼痛症状明显好转，无其他特殊不适。

2.5 预防

会阴侧切口子宫内膜异位症大多数都是患者在分娩时发生医源性种植。因此术者应充分具备无菌概念和安全隔离意识。在孕妇分娩行会阴侧切术之前，应迅速吸净羊水，待胎盘胎膜完整取出后，更换外科手套，避免将子宫内膜碎片组织带至伤口处；对会阴侧切口给予无菌保护并生理盐水冲洗，待消毒后给予一期缝合；此外还应在分娩后提倡母乳喂养，降低体内雌激素水平；还可摄入足够量的膳食纤维，补充维生素、铁、锌等帮助雌激素代谢。