基于“肝主疏泄”理论探讨甲状腺结节的发病机制

秦双红，李静*，张彦彦

（1.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000）

0 引言

甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病之一，是由各种原因引起的以甲状腺局部出现一个或多个大小不等团块样结构，可以单发或多发，其中以多发者最为常见[1]。近年来随着超声技术的不断完善与更新，结节的检出率大大提高，由此可知，结节的发病率呈现出一种逐年增高的趋势[2]。甲状腺结节病因复杂，其一直以来是研究者讨论的热点问题[3]。目前被大家普遍认可的碘营养异常学说[4]，碘摄入不足或过量均可导致本病的发生[5]。结节有良恶之分，其中以良性者居多，恶性约为5%-15%[6]。结节在健康人群中的发病率为50%-60%，女性居多，患者早期一般无相应的临床症状，多通过体检发现[7-8]。临床上如何鉴别结节的良恶性非常重要，结节的性质不同，其治疗方法各异，这就要求我们临床医师早发现、早诊断，根据结节性质，制定下一步治疗方案，防治其进一步发生发展。目前现代医学主要通过定期复查、甲状腺激素抑制、酒精介入、手术以及微波消融等治疗[9-11]，而以上治疗方法在临床上各有不足。祖国传统医学将甲状腺结节归属于“瘿病”“瘿瘤”等的范畴，其认为肝失疏泄乃本病的主要病机所在，病程日久终致气、痰、瘀三者夹杂而结于颈前发为瘿病。

1 肝主疏泄的理论

肝主疏泄最早乃元代医家朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足》[12]提出：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也”，指人体气机的畅达、疏通乃由肝所主，是维持机体多种生理功能有序进行的重要保障。明清时期，肝主疏泄理论在生理和病理两方面有了进一步的完善。肝主疏泄是指肝气具有调畅气机，使其升降出入有序，从而保证人体精微物质的运行与敷布，调节脾胃的正常运行及胆汁的分泌与排泄，亦可调畅情志，促进男子排精以及女子的正常月事及排卵。此外，肝藏血、调节血量、主宗筋等生理功能皆与肝之疏泄功能密不可分。古人云百病生于气也，若肝失疏泄，则气机逆乱，脏腑失司，诸病丛生，如胁痛、瘿瘤、月经不调等等。

1.1 肝与气机的调畅

肝乃风木之脏，其性主升而喜条达，反映其疏泄之本能。脾胃之升降，气血之畅达，脏腑之协调，经络之连通皆与肝之疏泄有关，正如《读医随笔》[13]所言“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。而肝气郁滞，即犯他脏，或横逆克犯脾胃，或上逆影响心肺，或流窜三焦而扰乱气血，导致脏腑失和，阴阳失调，出现一系列的病理变化。故肝之疏泄有度，全身气机畅达，脏腑之能运行如常；若肝失条达，气机郁滞，五脏六腑亦受其害也。

1.2 肝与水液的代谢

水液之行，责之于气，气行则水行。全身水液的运行敷布赖之于阳气的推动作用。肝对水液代谢的调节，主要通过以下两个方面。一者，畅三焦之气机：三焦乃六腑之一，为气与水液通行之道，气机畅则三焦通。《类经·脏象类》[14]云“三焦气治，则脉络通而水道利”；二者，影响脏腑气机之升降：机体水液的代谢，是脏腑共同参与的结果。肺为水之上源，主通调水道；而肾者主水，乃水之下源，肾之阴阳开阖失司，则水液代谢逆乱。《素问·经脉别论》[15]指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，……五经并行”，水液的代谢离不开肺、脾、肾等脏腑，生理情况下肝通过影响其诸脏腑的功能从而达到调节机体水液代谢的作用。由此可知，肝之疏泄与水之代谢密切相关。若肝失疏泄，三焦不通，水液聚则痰湿生，痰气搏结于颈部则易生瘿瘤。

1.3 肝与血液的运行

肝气疏，则五脏和，五脏和则血液运行畅达而有序。血之运行，不离五脏之能，五脏健，则气血和而运行畅；心主血、肝藏血、脾统血等生理机能皆有赖于肝之疏泄、畅达之能。肝气条达、疏泄有度，血方可不滞不离，运行于脉中维持常态。《血证论·脏腑病机论》[16]指出：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉畅”。又如《四圣心源》[17]指出：“凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也。”由此可知，肝主疏泄功能正常乃血液正常运行的重要保障。气乃血之帅，若肝失疏泄，条达失司，血必乱。《格致余论》[12]谓：“血为气之配，气热则热，……气滞则滞。”血液能否正常运行与肝的疏泄机能密切相关。

1.4 肝与脾胃的运化

肝五行属木，脾胃属土同居于中焦，脾以升为健，胃以降为和，两者升降相应，气血化生，泉源不竭，但二者的运转不离乎肝[18]。肝气正常的疏泄功能对该枢纽起到很重要的调节作用，脾升胃降的生理功能，责之肝主疏泄正常；相反，长期情绪不佳可使肝气失于疏泄，横逆克脾犯胃，从而影响其他脏腑的正常生理功能。肝气久郁，可化火乃至生风，变化多端。王旭高《西溪书屋夜话录》[19]指出：“肝气、肝火、肝风，三者同出异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺。”现代医学研究发现，中枢神经系统与肠神经系统之间的关系十分密切，二者的之间的关系越来越受到广大研究者的重视。人体胃肠道的正常生理功能受中枢神经系统的支配，当中枢神经系统受外界刺激时，肠道的生理功能受损，使之紊乱。反之，肠道微生态的破坏，会进一步影响到中枢神经系统，从而出现精神情志等的失常。由此可知，当临床上出现消化系统疾病时，情志因素也就成为我们应当考虑的原因之一。在上述理论的指导下我们就有了“消化心身疾病”之说，其实质是指因精神心理及社会等的异常而导致的器质性改变或功能的异常的消化系统疾病[20]。

1.5 肝与情绪的调节

肝的疏泄功能在情绪的调节方面发挥了一定的作用。陈玉萍、许筱颖等[21]指出，一些情志相关性疾病，如季节性情感障碍具有明显的季节性发病规律，这种现象与光照、褪黑素分泌水平的变化有着十分紧密的联系。研究显示，限速酶N-乙酰基转移酶是由下丘脑褪黑素合成的，其表达具有明显的四季变化规律，夏季与春季相比明显降低，秋季与春夏相比具有显著增加的趋势，而冬季最多。这可能体现了肝主疏泄功能顺应季节的时序变化，即“肝应春”的调控机制之一。

2 甲状腺结节的病因病机

情志失调、饮食失宜、先天禀赋差异及外感六淫之邪乃甲状腺结节的主要病因，而往往以情志为首。病位主要在肝脾肾，而气滞、痰凝、血瘀为主要病理因素，肝失疏泄、脾失健运乃本病的病机所在[22]。本病乃女性多发，因其忧思恼怒，情绪善变。情志所伤，肝乃受之，郁结不疏，水液停聚，痰湿乃成，痰气交结颈前而发病。气机阻滞，痰湿易生，影响血运，脉络瘀阻，致气、痰、血三者互相为患[23]。肝郁横逆克脾胃，升降失职，则水液停聚而生痰湿。初以邪实为主，后期以正虚为主，或虚实夹杂，然疏肝理气之法贯穿始终。由此可知，肝失疏泄乃形成结节的核心病机。

3 肝在甲状腺结节发病中的作用

3.1 祖国医学的认识

3.1.1 肝失疏泄，气机郁滞

肝，木也，主疏泄，其性喜条达而恶抑郁，乃气血运行通畅的重要条件。若长期情志不遂，则肝失其疏泄之职，气机郁滞，影响人体的血液运行，最终致血运不畅瘀乃成；同时情志不畅，肝失条达，水液代谢失调，炼津为痰，蒸液为湿，痰湿气交阻于颈前而发病。

3.1.2 木郁克土，痰饮始生

肝之疏泄失常，横逆犯脾，木郁克土，脾运不健，痰湿乃成。正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《医宗金鉴》[24]指出：“脾主肌肉，郁结伤脾”。痰湿虽乃脾胃所生，但与肝失疏泄密不可分，由此可知五脏为一整体，各司其职，相互为用。

3.1.3 经络所过，瘿之乃成

从经脉循行角度来看，甲状腺结节乃足厥阴肝经所过之处，足少阳胆经与足厥阴肝经相表里，起于人体目外眦，上达额角部，然后下行于耳后，过颈项达肩上。手少阳三焦经起于无名指的末端，沿手背向上，过肘尖达肩部，走行与足少阳经之后，入缺盆。胸中分支，从胸部向上走行，从缺盆出，向上过颈部至耳后。

少阳为气机升降的枢纽，而手足少阳的循行皆经过颈部。少阳气机升降失调可致气、痰、瘀共聚颈部而发瘿瘤。

3.2 现代医学的认识

甲状腺结节多由情志失调所致，临床上病人多伴有紧张、焦虑、易怒、抑郁等症状。而中医认为情志与肝脏密切相关，凡情志异常所致的疾病及相关临床表现，辨证施治必责之于肝。越来越多的研究发现，长期情绪紧张、压力大等应激状态会导致人体的皮质醇及儿茶酚胺分泌增多，引起神经、内分泌、免疫系统的功能紊乱，从而出现下丘脑-垂体-甲状腺轴的分泌失调[25]；此轴功能异常与心理障碍密切相关，人体处于抑郁或躁狂的状态，其在很大程度上受到甲状腺激素水平变化的影响[26]。动物实验发现，TSH、T4在抑郁大鼠中的表达降低，而T3则升高，对抑郁大鼠给予疏肝类方剂治疗，其抑郁状态能够得到改善，使TSH、T3、T4逐渐趋于正常。由此可知，疏肝剂调节抑郁状态的作用机制之一是通过调控HPT轴的紊乱，从而使激素水平恢复正常[27-30]。研究还发现，精神分裂症患者的TSH、TT4、FT3降低，考虑与其影响患者下丘脑-垂体-甲状腺轴的紊乱相关[31-32]。抑郁症患者HPT轴的功能处于一种低下状态，且与其临床表现相关[33]。研究证实，老年抑郁症患者出现的一些与抑郁症相关的临床表现，可能与甲状腺激素水平的下降相关，当其临床症状缓解后，也伴有激素水平的变化[34]。另有研究报道，心身疾病科患者甲状腺结节发生率明显高于常人[35]，这就充分证明情志因素与甲状腺结节发生发展密不可分。

4 从“木郁达之”探究甲状腺结节的治疗法则

“木郁达之”首见于《素问·六元正纪大论》[15]。“木郁”为《黄帝内经》“五郁”之一，而“五郁”乃是五运六气学说中的重要组成部分，其主要是通过自然界气运的变化，从而对人体的病理生理过程产生的影响[36-37]。“木郁”乃金运太过或木运不及，导致木气郁结，从而使气候反常，最终导致人体产生相关疾病的过程[36]。后代医家依五行所属理论，在“木郁”运气学概念的基础上，又衍生出肝郁、气郁等的概念。

郁乃抑遏之意，木郁即条达之气受郁遏，致肝失调达之性，甚则木郁克土或郁而化热，从而使人体产生一系列相关的病理改变。“达之”乃为木郁的关键治疗法则所在，疏发木气，顺应肝木之性，使之气机畅达，从而使各脏腑机能恢复常态。人体是一个有机的整体，其各种新陈代谢均依靠气机的升降出入。若气机调畅，则气血运行有序，阴阳平和；若升降失常，气血逆乱，则郁乃成[38]。气血津液能够的正常运行与敷布离不开肝木的调达之性。肝气疏、气机调、血脉畅、脏腑和谐，人体生化有源。若肝失疏泄，气血逆乱，痰瘀互生，终致气、血、痰壅而成瘿病。因此，在“木郁达之”的理论指导下，现代医家更重视疏肝理气之法。如李惠林[39]教授在治疗甲状腺结节时注重“以调理肝脾为先，斡旋气机为本”，选方以小柴胡汤加味，临床疗效显著。

5 小结

气滞、痰凝、血瘀乃甲状腺结节的致病因素，而以气滞为首。肝气不疏，脏腑气机失调，气血津液运行不畅，痰湿生而瘿病发。人体的五脏六腑能够各司其职发挥相应的作用，离不开肝主疏泄的功能。因此，甲状腺结节的中医治疗应在“木郁达之”的理论指导下，从“肝”入手，使情志畅、肝气疏、脾气健、痰湿消、瘀血散则瘿瘤自去矣。