产前超声征象评分法诊断前置胎盘植入的临床价值

潘日安

深圳市龙岗区人民医院超声科，广东 深圳 518172

前置胎盘为孕妇妊娠28周后胎盘，处于子宫颈内口或者子宫下段，其位置在胎先露前面，多见于经产产妇，近期因为剖宫产以及人工流产等因素导致前置胎盘发生率逐渐提高，是胎盘植入重要危险因素［1］。前置胎盘植入为前置胎盘绒毛穿过或者侵及子宫肌层，为妊娠严重并发症。前置胎盘植入在胎儿分娩时容易造成胎盘不能有效剥离，容易造成产后出血、子宫穿孔以及弥散性血管内凝血等产后并发症，若是处理不当容易影响孕妇生命安全，情况严重孕妇甚至需要切除子宫［2］。产前对前置胎盘植入进行有效诊断，选择适宜分娩方式与时间，对于减少产后相关并发症发生以及避免子宫切除具有重要意义。超声检查因为经济、可重复操作以及诊断效能优异等优势，是产前前置胎盘植入常用影像学手段，产前超声征象评分法是超声检查评估量化重要方式［3］。目前，相关研究多集中于探究产前超声征象评分法在前置胎盘植入上的诊断价值，未对前置胎盘植入、仅前置胎盘无胎盘植入以及正常孕妇产前超声征象评分法中各种超声征象情况差异研究较少。为明确前置胎盘植入、仅前置胎盘无胎盘植入以及正常孕妇超声征象情况，进一步精确诊断三种孕妇，本研究对深圳市龙岗区人民医院收治的孕妇相关资料进行了分析总结，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年9 月—2019 年9 月深圳市龙岗区人民医院收治的217 例孕妇相关资料予以回顾性分析。（1）纳入标准：依据病理检查以及临床特征确定孕妇存在前置胎盘植入、仅前置胎盘无胎盘植入以及妊娠正常［4］；均在我院进行超声检查；孕妇各项资料完整。（2）排除标准：存在胎盘占位性病变；多胎妊娠；胎盘形态异常如血池或者血肿等；存在妊娠高血压、糖尿病等并发症；资料不全。研究经样本医院医学伦理委员会批准通过。依据孕妇最终分娩以及病理结果将前置胎盘植入、仅前置胎盘无胎盘植入以及正常孕妇分别纳入研究组51 例、对照组63 例以及正常组103 例，孕妇均在产前接受产前超声检查。三组孕妇一般资料比较具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 三组孕妇一般资料情况（±s）

表1 三组孕妇一般资料情况（±s）

组别研究组（n=51）对照组（n=63）正常组（n=103）F值P值年龄（岁）29.64±3.12 29.82±3.38 29.59±3.46 0.096 0.909孕周（周）38.64±0.68 38.52±0.74 38.71±0.76 1.302 0.274孕次（次）1.67±0.32 1.59±0.44 1.57±0.47 0.941 0.392

1.2 方法

超声检查应用GE-E8 型号超声诊断仪（美国GE 公司），经腹与经阴道超声检查频率分别为3.0～5.0 Hz 和8～10 Hz，探头置于孕妇腹壁位置，检查需要重点关注宫颈内口与胎盘实质之间关系、胎盘厚度、胎盘内部回声均匀程度、胎盘后间隙是否消失、胎盘实质内腔血流情况、子宫肌层最薄位置厚度、膀胱与子宫浆膜层之间交界处血流情况、靠近子宫浆膜层是否存在局限性外凸回声等超声征象。根据超声征象对孕妇前置胎盘植入情况进行评分，评分超过3 分为前置胎盘植入，具体评分标准［5］，见表2。

表2 产前超声征象评分原则

1.3 观察指标

分析三组孕妇超声表现，三组孕妇超声征象情况，产前超声征象评分，产前超声征象评分对前置胎盘植入诊断价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。产前超声征象评分对前置胎盘植入诊断价值采用ROC 曲线分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇超声表现

研究组孕妇超声表现：经腹超声可以明显观察到患者子宫肌层厚度变薄，子宫肌层分布弓状动脉显示为无序排列，胎盘后间隙消失，部分患者可见膀胱与子宫肌层交界处血管排布紊乱，胎盘出现变厚情况；经阴道超声检查可以观察到孕妇子宫下段可见显著膨隆，少数孕妇宫颈显示膨大，宫颈管以及子宫下段胎盘分布位置血流丰富，见图1a。

对照组孕妇超声表现：经腹超声显示部分孕妇胎盘后间隙消失，少量孕妇胎盘厚度变大、子宫肌层变薄、子宫肌层分布弓状动脉显示为无序排列；未观察到膀胱与子宫肌层交界处血管排布紊乱，子宫下段显著膨隆，宫颈膨大，宫颈管以及子宫下段胎盘分布位置血流丰富等前置胎盘植入超声征象，见图1b。

正常组孕妇超声征象：可以显著观察到胎盘后间隙征象，其中胎盘后血管、子宫肌层以及蜕膜界面征象分别为无回声、低回声以及强回声，见图1c。

图1 三组孕妇超声影像表现

2.2 三组孕妇超声征象情况

研究组、对照组孕妇胎盘后间隙消失征象比例显著高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组孕妇膀胱—子宫交界线不规则、胎盘陷窝、胎盘后血流信号丰富、胎盘后肌层厚度变薄、胎盘位置子宫外凸包块等超声征象比例与胎盘厚度显著高于对照组与正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组与正常组上述征象比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组孕妇超声征象情况

2.3 三组孕妇产前超声征象评分情况

研究组孕妇产前超声征象评分显著高于对照组与正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组与正常组产前超声征象评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组孕妇产前超声征象评分情况（±s） 分

表4 三组孕妇产前超声征象评分情况（±s） 分

a 表示与干预前比较，P＜0.05；b 表示与对照组比较，P＜0.05。

组别研究组（n=51）对照组（n=63）正常组（n=103）χ2值P值产前超声征象评分4.67±0.64a 0.27±0.09 0.23±0.05 3 848.856 0

2.4 产前超声征象评分对前置胎盘植入诊断价值分析

ROC 曲线结果显示，产前超声征象评分诊断前置胎盘植入AUC 为0.863，灵敏度与特异度分别为86.3% 和84.2%，见图2。

图2 ROC曲线

3 讨论

前置胎盘植入容易在分娩后出现多种出血以及子宫穿孔等并发症，孕妇容易出现感染，影响孕妇以及婴儿预后［6］。近期前置胎盘植入发生率因为近些年剖宫产孕妇增加而逐年上升，但是其产前诊断率依然较低，未能有效在产前进行准确诊断是导致母婴预后不佳重要原因［7］。

由于胎盘植入上没有显著临床体征，所以目前尚没有前置胎盘植入临床统一诊断标准，其诊断方式主要有病理检查、血清学以及影像学检查。临床上诊断前置胎盘植入金标准为病理或者手术检查，但是其检查创伤性大使其应用受限［8］。血清学指标检测主要有肌酸激酶、甲胎蛋白以及游离胎儿DNA，虽然其检查具有快捷方便等优势，但是其检查特异度不佳［9］。影像学手段包括磁共振与超声，磁共振检查因为检查昂贵等原因使其检查应用受限。超声检查有效利用彩色多普勒以及二维灰阶超声检查技术，胎盘植入绒毛对子宫肌层血管破坏程度存在差异，导致胎盘实质受到高脉压情况子宫肌层弓形动脉冲击情况不同，加之前置胎盘植入深度、大小、部位以及血管受累情况等差异，形成不同超声征象［10］。前置胎盘植入超声征象主要有子宫肌层厚度变薄，子宫肌层分布弓状动脉无序排列，胎盘后间隙消失，部分患者可见膀胱与子宫肌层交界处血管排布紊乱，胎盘出现变厚情况，孕妇子宫下段显著膨隆，宫颈管以及子宫下段胎盘分布位置血流丰富等［11-12］。本研究中三组孕妇超声征象表现显示，三组孕妇胎盘后间隙消失征象比例存在统计学意义，表明胎盘后间隙消失可能是胎盘前置孕妇与正常孕妇超声征象差异之处，胎盘后间隙主要为胎盘着床位置下方子宫肌层部位，其消失为超声检查未发现正常胚胎发育无回声情况，是胎盘绒毛经由蜕膜而向子宫肌层异常延伸标志征象［13］。本研究中研究组和对照组孕妇超声征象表现与征象比例结果显示胎盘后间隙消失存在于前置胎盘植入与胎盘前置而无植入孕妇中。Jauniaux等［14］研究认为胎盘后间隙消失可能还会因为膀胱充盈、胎盘位置变化以及探头压迫等原因而影响检查，所以此种征象对于前置胎盘植入诊断准确性不佳。本研究中研究组孕妇膀胱-子宫交界线不规则、胎盘陷窝、胎盘后血流丰富信号、胎盘后肌层厚度变薄、胎盘位置子宫外凸包块等超声征象比例与胎盘厚度显著高于对照组与正常组，而对照组与正常组上述征象比较，差异无统计学意义，其统计结果与三组孕妇超声表现情况基本一致，显示膀胱—子宫交界线不规则、胎盘陷窝、胎盘后血流丰富信号等征象可用于评估前置胎盘植入。另有国内研究者发现胎盘窝线以及后方血流丰富与前置胎盘植入关系密切，可用于评估孕妇胎盘植入［15］。张慧婧等［16］研究表明胎盘植入程度与子宫浆膜层和膀胱之间界限、胎盘与子宫浆膜层界限，胎盘后异常信号以及子宫肌层回声连续性关系密切。张志荣等［17］研究中显示胎盘植入孕妇胎盘后血流显著增加、内部存在涡旋、后间隙消失，同时子宫肌层变厚且与胎盘之间交界线不清，征象表现与本研究中研究组孕妇征象表现基本一致。产前超声征象评分重点对胎盘后间隙是否部分或者完全消失、膀胱与子宫浆膜层之间交界处血流情况、胎盘实质内腔血流情况、子宫肌层最薄位置厚度等相关征象予以评分，该评分有效结合了超声检查灰阶以及多普勒检查情况［18］。超声二维灰阶检查可以有效显示胎盘轮廓、部位、回声情况、后间隙以及胎盘与子宫肌层接线等信息，而多普勒彩超可以清楚显示胎盘血流情况与血管分布，两种技术结合有效提高了对胎盘植入诊断价值［19］。叶璐等［20］在孕早期采用超声诊断剖宫产瘢痕妊娠胎盘植入情况，其诊断灵敏度与特异度分别为64.00%和93.00%，阳性与阴性预测值分别为89.89%以及75.00%，显示超声用于胎盘植入有利于临床诊断以及减少妊娠不良结局。本研究中，ROC 曲线结果显示产前超声征象评分诊断前置胎盘植入AUC 为0.863，灵敏度与特异度分别为86.3%和84.2%，证实产前超声征象评分对于诊断前置胎盘植入价值优异。

综上所述，产前超声征象评分对于诊断前置胎盘植入价值优异，产科医生可以依据超声征象评分有效诊断孕妇前置胎盘植入并做出对应处理。