新时期医院病历档案的信息化管理策略

陆佳 朴阳

（黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨 150036）

开展医院病历档案信息化管理工作的过程中，需要合理选择先进的科学技术，积极引进配套的软件、硬件设施，构建科学完善的信息化管理系统。而部分医院缺乏信息化建设意识，导致病历档案管理体现出不完整、不规范等缺陷，需要增强病历档案电子化意识，在信息的采集、加工、传输、存储等环节融入信息化理念，从而形成健全的病历档案信息化管理体系，提高管理效率和质量，提高病历档案的利用率，提升医院为患者服务的水平[1]。

1.新时期医院进行病历档案信息化管理的必要性分析

1.1 有助于强化医院病历档案管理的完整性

在医院的经营管理中，在病例管理中融入信息化建设意识以及应用先进的科学技术，能够满足临床应用的基本需求，让大量的医院病历文件资料可以及时且高效地保存到计算机设备中。同时通过计算机、互联网的融合实现病历资料的传递和共享，传统纸质病历管理中受到多种因素的影响，导致出现病历破损、缺失等情况，信息化管理可以进一步强化病历的完整性。除此之外，通过利用信息技术、计算机设备有利于简化病历管理人员的工作流程，缓解工作压力的同时提高工作效率。通过病历管理与信息技术的深度融合能够为医生提供及时、全面了解患者情况的途径，达到动态化病历内容修正的目的，为患者提供充足的医疗保障，强化就医过程中的安全性、可靠性[2]。通过病历档案电子化可以让关键信息的填写更加规范，以防出现人工操作过程中的遗漏和疏忽，让信息的记录更加准确。

1.2 有利于降低医院病历档案管理的出错率

通过观察以往的医院病历档案管理模式，通常采用终末式管理方式，此种管理手段的最大特点是在事后回忆记录医疗过程，之后编制报告提交给上级领导部门[3]。此种病历档案管理方式很容易出现错误，同时引发病历管理内容不完善等影响工作质量的问题。但是通过落实信息化管理方式不仅可以规避以上问题还能实现对重要数据信息的全方位采集，结合对各项病历档案管理指标的分析，及时且真实地反馈医院病历档案管理的全过程，从而实现对管理工作的有效控制[4]。通过相关工作的有序开展和全面落实，能够体现医院病历档案管理指标的实际价值，进而创设良好的信息化管理环境，不断提高病历档案管理的质量。

1.3 实现医院病历档案数据信息共享的目的

新时期的发展背景下，为了满足人们的就医需求，医疗卫生事业在不断扩大发展规模，提升自身的服务水平，而信息技术、计算机设备等的合理利用推动了医院病历档案管理集中数据控制的形成，为医院构建高效的信息资源共享系统奠定了良好基础，同时提供了充足的参考依据和技术支持[5]。在信息化管理理念、信息技术的广泛应用背景下，让医院在病例档案管理方面逐渐形成一站式服务模式，例如，医生可以进行远程会诊，同时与病人共享病历资料等，而通过利用大数据库能够避免患者在异地就诊的过程中进行重复性的检查，减少看病就医中的资金投入，并且节约就医时间，提高就诊效率。除此之外，通过分析电子病历有利于弱化诊断中的主观性，不断提升医院的医疗水平。

2.新时期医院病历档案信息化管理中存在的问题

2.1 缺乏信息化管理意识，缺少对信息化管理的正确认识

在部分地区的医院中，缺少对病例档案管理的重视，同时缺乏信息化建设意识，过于重视经济效益，一定程度上忽视了病例档案的完整性、全面性，主要体现在部分科室没有及时上交内部的病历资料，导致很多重要的数据信息得不到归集、完善，最终造成丢失的严重后果[6]。例如，部分医院的病历档案管理信息系统中采用C/S或者B/S架构体系，此种信息化管理模式会按照开始、停止的模式循环运行，对服务器提出更高要求，不仅要保持同步运行，还应该实时做好网页的刷新和信息传输，因为涉及数量庞大的数据信息，久而久之网络响应速度变慢，降低了用户的满意度。

2.2 缺少完善的管理制度，档案管理模式有待创新和改进

医院的病历档案管理工作受到多种因素的影响，其中最为明显的是历史问题，导致在管理制度方面体现出较强的滞后性，管理模式固化性、单一性强，松散、粗放的管理方式无法提高病历档案管理工作质量[7]。此外，医院通常仅针对文书档案、实物档案进行管理，虽然很多地区逐步落实了医院电子病历档案管理政策，但是在部分医院中频繁出现工作形式化问题，因为执行力不够，致使很多科室依然使用传统的病历档案管理模式。同时，相关的规章制度没有得到及时的更新和完善，很多工作的开展因缺少基础依据而停滞不前。

2.3 病历档案回收质量差，档案资料常借不还现象频现

开展医院病历档案归档工作时，内容缺失、资料项目丢失、重要文件破损等情况较为常见，包含科室讨论、病案分析、诊疗记录等。通过分析病例档案管理的相关规定，其中要求病例档案应该在患者出院后24h内提交给档案管理部门完成存档，而部分科室因档案管理人员的工作能力不足及领导人员重视程度不够等导致关键档案文件无法及时提交。现代化发展背景下，很多医院逐渐普及和应用了信息技术，由于医务人员缺乏电子病历档案管理意识，且缺少对相关法律法规的了解，致使出现档案资料常借不还的情况，增加了档案资料丢失的风险。

3.解决医院病历档案信息化管理问题的有效对策

3.1 积极转变思想观念，正确认识信息化建设的重要性

身为医院的医务人员应该始终保持与时俱进，积极转变传统的思想观念，增强信息技术应用意识，加强病历档案管理信息化建设。医院应该定期组织档案管理人员、各科室医务人员参加有关病历档案信息化管理的培训，强化对病历档案管理的重视，在病历档案管理工作中充分发挥自身的主观能动性，形成病历档案管理合力。在此基础上，加强与信息技术的深度融合，正确认识信息化管理的重要性，安排专门的技术人员做好信息管理系统的更新、优化，为档案管理部门提供掌握新技术、药物知识的途径，进一步提升医院病历档案管理水平。

3.2 建立完善的管理制度，加强对Ajax 技术的合理应用

为了保证医院病历档案管理工作拥有充足依据，应该增强管理制度建立、完善意识，构建健全的管理制度体系。医院的管理人员需要加强对病例档案管理实际情况和基本需求的分析，有针对性地建立各项规章制度，在为管理人员提供参考依据的基础上约束管理人员的行为，强化相关工作的可行性、规范性。此外，积极应用先进的科学技术，如Ajax技术，医院可以基于此项技术构建病例档案管理系统，不再依赖于传统的Web访问模式，Ajax技术的应用原理为以数据或者时间为触发方式，可以缓解网络数据传输的压力。在Ajax技术的基础上，医院可以利用Tomcat服务器及SQL Server数据库构建病历档案信息管理系统，同时科学设计系统内部构架，包含客户端、服务器端以及Ajax引擎，可以强化电子病历档案信息录入的实效性。

3.3 提高档案回收质量，实时掌控档案资料借阅情况

为了保证病历档案资料的完整性，要提高对档案信息回收环节的重视，不断提高回收效率和质量。为此，需要增强各科室医务人员的病历档案资料提交意识，同时积极利用病历档案管理信息管理系统，做好相关资料的归集、整理、分类，数字档案管理模块可以结合得到的数据信息编制科学完善的工作报表，降低医务人员记录和提交资料过程中失误的发生概率。与此同时，当患者再次就诊或者异地就诊时，医生可以通过病历档案管理系统调用患者的基本信息及诊疗历史，让疾病治疗更准确、有效。此外，管理人员能够通过病历档案信息管理系统了解资料的借阅情况，及时收回在外流通的文件，以防出现病历资料丢失等情况，强化病例档案的完整性。

4.新时期进一步提升医院病历档案信息化管理水平的路径

4.1 构建健全的病历档案信息化管理工作体系

医院开展病历档案管理工作时离不开完善的管理体系，为了强化相关工作的科学性，应该积极构建、创新病历档案信息管理模式。首先，结合对管理人员日常表现的分析，建立完善的激励机制，转变传统的单一化病历档案管理手段，树立现代化发展理念，要求管理人员严格按照医院病历档案管理的基本要求落实各项工作，为医疗行业的有序发展提供充足动力。其次，建立病历档案管理责任机制，合理明确、划分不同部门的职能及责任，增强档案管理人员的责任意识、服务意识，避免出现档案资料缺失等问题时，各部门之间互相推卸责任。第三，建立健全的绩效考核机制，通过定期开展考核评价工作增强管理人员的危机意识，使其在岗位工作中能够投入大量精力和时间，进而提高病历档案管理质量、效率。

4.2 强化医院电子病历应用的针对性及有效性

医院病病历档案管理工作的基础力量是管理人员，为此，应该重视病历档案管理人员的工作能力，不断提升管理人员的专业技能、综合素质。医院应该定期组织管理人员参加专业化培训，认真学习与病历档案相关的基础理论知识，了解病历档案最新的管理要求，同时熟练掌握信息技术应用要点，并做到岗位工作中的灵活运用，从而提高病历档案管理质量。制定严格的病历档案管理人员筛选机制，要求应聘的管理人员具备与岗位要求相符的学历、经验，且对信息技术、计算机技术有深入了解。此外，重视信息化建设，在不同信息管理系统之间建立密切联系，实现不同工作环节的有效衔接，充分发挥病历档案的实际作用，为治病救人提供合理依据和基础支撑。

4.3 强化医院病历档案信息化管理的持续性

医院进行信息化建设时，应该明确电子病历档案的重要作用，而利用电子病历档案时需要提高连续性。首先，医院应该针对电子病历建立完善的规章制度，在相关制度条例的约束下，有利于实现纸质病历档案与电子病历档案的有效衔接；其次，医院应该依据实际需求建立奖惩机制，加强对病历档案管理人员的法律知识培训，组织成立监督小组，督促管理人员按照法律规定完成病历档案管理工作，避免因电子病历档案的中断使用影响患者就医进度，减少对医院治病救人工作造成的不良影响。

4.4 构建病历档案信息化管理安全防护体系

因为进行医院病历档案管理信息化建设的过程中，避免不了会涉及互联网的利用，网络环境的开放性和复杂性较强，容易带来信息安全威胁，如黑客盗用信息、病毒侵入系统等，而医院的病历档案中包含很多机密信息，有患者的个人信息、治疗记录等，所以医院应该提高对信息系统安全防护的重视，积极引进先进的软件、硬件设施，在内部网络与外部网络之间建立防火墙，阻断病毒的侵入路径，减少可能带来的安全威胁。与此同时，在信息系统中设置安全认证功能，如面部识别、指纹识别等，针对病历档案信息化管理人员设定登录权限，避免因管理人员随意查询和使用重要文件资料泄露机密内容，安排专业技术人员定期做好信息管理系统的维护、检修，保证相关设备能够维持稳定运行，提升病历档案管理信息化建设中的安全防护水平。

5.结语

在国内的部分医院中，缺乏病历档案管理信息化建设意识，且与病历档案信息化管理相关的制度不够完善，导致很多工作体现出较强的形式化、滞后性。为此，医院应该加强病历档案管理与信息技术、互联网技术等先进科学技术的有机结合，构建信息化管理系统，优化病历档案管理流程，缓解管理人员的压力，提高病历档案管理工作效率。此外，医院应该针对信息化管理过程中的不同部门做好责任划分，明确不同岗位的职能，监督相关工作人员履行自身义务，加强病历档案电子化处理，强化病历档案管理的网络化、智能化、规范化，提升医院为患者服务水平。