桂枝汤新解*

任振杰，张业

河南中医药大学，河南 郑州 450046

桂枝汤是仲景的名方，历版《方剂学》教材把桂枝汤归类为解表剂[1]，治疗太阳中风证。李士懋[2]认为，桂枝汤是轻补阴阳之剂。笔者认为，将桂枝汤归类为解表剂稍有局限，其温补气血，实为治疗气血虚寒证的方剂，探讨如下。

1 桂枝汤药物组成及合方分析

桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣五味药组成。

1.1 桂枝桂枝有温、通、补、降等作用。《神农本草经》言桂枝可下气、可降逆，张仲景治疗奔豚证即用桂枝下气；桂枝可用于治疗痹痛证、结气证、瘀滞证，有通达除痹之效；桂枝性温，有温补阳气的作用，《中药学》[3]将桂枝归为发散风寒药，具有发汗解肌、温通经脉、平冲降逆、助阳化气的作用。综上可知，桂枝可用于治疗里证和虚证。

1.2 芍药芍药有补、缓、敛、活等作用。补可养血治虚，资助营血，是治疗里证之要药；缓可治疗一切阴血不养的拘急证；敛可收敛肝阳亢逆之势，敛营分外漏之汗；活可活血以调和血脉，助其血液通达。可用于治疗里证和虚证。

1.3 炙甘草炙甘草有补、缓、清、和等作用。补，以补气为主，包括补脾气和补心气[4]；缓，其味甘故能缓之；清，清热解毒并可解百毒；和，调和诸药之性，因此有“国老”之称。

1.4 生姜生姜有散、降、温、补等作用。味辛故可散，治疗外感风寒；降可下气，化胃中痰邪水饮以止呕；性温可驱寒，治疗胃、肺寒证等；生姜乃日常生活食材，有调补之效，可补益中焦。

1.5 大枣大枣是治疗气血不足的常用药，在中药教材中归为补气药。笔者认为，其以补血为主，擅补血充脉，如炙甘草汤用枣三十枚，当归四逆汤用枣二十五枚，均重用大枣以养其血、充其脉。

1.6 桂枝汤组成桂枝汤是桂枝甘草汤和芍药甘草汤合方加生姜、大枣而成。《伤寒论》第64条言：“发汗过多，其人叉手自冒心”[5]，发汗太过，阳随阴失，心阳亡损，桂枝、甘草两药合用，共奏温补心阳之功。《伤寒论》第29条中“脚挛急”因血虚筋脉不得濡养而挛急，芍药甘草汤主之，以化生阴血。生姜、大枣可补益中焦脾胃，以资化源。

综上可知，桂枝汤的五味药均有补虚功效，可以治疗里证、虚证，仅有桂枝、生姜两味药可以治疗表证，且五味药整体药性偏于温热。因此，笔者认为，桂枝汤功在温补气血，可作为治疗气血虚寒的基础方。

2 桂枝汤之芍药

东汉时期，芍药尚无赤芍、白芍之分，白芍偏于补虚，赤芍侧重泻实，临证时当用白芍还是赤芍，亦或是合用，要根据临床需要而选[6]。笔者认为，《伤寒论》中芍药当为白芍，探讨如下。

2.1 白芍补虚《伤寒论》第62条为汗后营血亏虚证，周身血脉筋肉不得濡养，出现脉沉迟、身体虚痛，增用白芍补血充脉。第68条所言为阴阳两虚之证，白芍补阴，附子补阳，阴阳双补。第247条所言为脾约证，以麻子仁丸主之，方中白芍补阴增液，滋润肠腑，可缓急舒脉，治疗因肠中腑气不利引起的腹部不适。

2.2 白芍缓和《伤寒论》第29条、第30条、第100条中方药均重用白芍缓血脉挛急。第96条小柴胡汤方后加减中，“腹中痛”为血脉虚寒而拘急所致，因黄芩苦寒凝滞血脉气机，故以白芍易黄芩缓急止痛。白芍虽能活血止痛，但过于寒凉，若用赤芍又为何去黄芩呢。

2.3 白芍活血若论活血功用，仲景所用芍药似乎应为赤芍，其实不然，白芍补血活血，补泄同施。《伤寒论》第103条大柴胡汤证，第279条桂枝加大黄汤证，第318条四逆散证，均体现出白芍养血活血以调和血脉的作用，泻实且顾本。研究表明，白芍有抗血栓、降低血小板聚集的作用[7]。曹颖甫有用桂枝汤治疗的一个案例，方中用的就是白芍，并在按语中说到，“芍药”可活“静脉”之血[8]。桂枝茯苓丸旨在活血化瘀，缓消癥块，泻中有补，此处芍药更应为白芍，赤芍清热凉血，散瘀止痛，多用于热入营血、跌打损伤等热证、实证。若此方中芍药为赤芍，与桃仁、牡丹皮共行化瘀之功，纯泄无补，易伤正气，不符合仲景固本祛邪之意。

3 桂枝汤原文

《伤寒论》第12条对桂枝汤论述最为详细，该条阐述了太阳中风证的病机，为风邪侵袭肌表，正邪相争而发热，卫气奋起抗邪，不能顾护营阴则汗出。太阳中风发病机制，实为在里之气血不足，营卫虚弱不能护卫肌表(气血、营卫皆为水谷精微所化，在里为气血，在外为营卫，营卫气血实为一也，只是所行道路不同)，由此而出现汗出、恶寒、鼻鸣等症状。“阳浮”为病症表现部位在表，“阴弱”为在里之正气不足，气血亏虚，桂枝汤温补里之气血，营卫充盛，则能祛邪外出而愈矣。这也解释了同样是感受风寒之邪，为何有人是中风表虚证，用桂枝汤治之；而有人则为伤寒表实证，用麻黄汤治之。气血较弱者感受风寒易化为中风，气血较实者感受风寒易化为伤寒。《伤寒论》第17条言酒家平素多湿热内盛，不能给予温补，故不可予桂枝汤。《伤寒论》第42条之“脉浮弱者”是体内气血不足，营卫不盛，抗邪无力，“当以汗解，宜桂枝汤。”此处桂枝汤为补益气血之效。

综上，桂枝汤具有温补气血的作用。

4 桂枝汤功用

桂枝汤为群方之冠[9]，其功用如下。

4.1 调和营卫《伤寒论》中，“荣卫和则愈”“卫气不和也”，均用桂枝汤治疗，调和营卫作为桂枝汤最突出功效，多体现在对表证的治疗上。有研究表明，加味桂枝汤对寒冷型荨麻疹风寒束表证疗效较好，且服用时间越长，疗效越好[10]。

4.2 调和气血《伤寒论》用芍药治疗腹痛，此腹痛为腹中血脉不调，气血不和而致，芍药为调和血脉之要药。桂枝温通，与芍药相辅相成，同调气血。

4.3 调和脾胃《伤寒论》第12条中有“鼻鸣干呕”之症，所感外邪侵扰营卫肌肤，影响脾胃功能，致干呕。《金匮要略》言：“妇人得平脉，阴脉小弱”，妇女妊娠，育养胞胎，易耗损气血，致中焦化生不足，脾胃不和则“不能食”。桂枝、白芍一阴一阳，助化脾之阴阳，中焦阴阳气盛，气血生化源泉不断，则脾胃调和。

4.4 调和肝脾《金匮要略》言：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。芍药味酸补肝，甘草炙后则有焦苦之味，炙甘草、大枣味甘补土，桂枝温通，助其生化。“此治肝补脾之要妙也”“肝虚则用此法”[11]，桂枝汤和四逆散均可治疗肝脾不和，桂枝汤药物偏温，四逆散药物偏凉；桂枝汤以治疗虚证为主，四逆散以治疗实证为主。

4.5 调和阴阳桂枝、甘草辛甘化阳以助阳，芍药、甘草酸甘化阴以益阴，阴阳之意俱在其中。“时发热，自汗出”本质为气血不足所致阴阳失调。血虚阳浮则发热、汗出，桂枝汤补气血以调和阴阳。

5 桂枝汤衍生方

5.1 桂枝加桂汤桂枝有温通疏肝、降逆肝气的作用，冲气上逆，实为肝气上逆太过，行冲脉之道而上。患者本就阳衰阴盛，心神动摇于上，又加外感寒邪，内外相应，肝肾寒邪逆而上行，发为奔豚。桂枝加量以补助阳气，平逆肝气。刘渡舟先生有一则肝寒证的案例[12]，用桂枝加桂汤加减治疗而愈。

5.2 桂枝加芍药汤各医家对此方大致有三种观点：①为太阳表邪未解，下陷太阴而致腹部气血不和、血脉不利[13]。桂枝通行肌表以解未尽之邪，白芍倍用主里以和入里之邪。②太阴脾所主少腹之气血阴阳不和，肝木乘土，并无表证[14]。脾土不足，化生气血无力，肝失滋养，急而乘土。桂枝温中焦之阳，通行血脉，白芍益中焦营血，又能伐肝于土中，阳化阴生，土强则营血充盈，肝体得养。③脾络瘀滞证[15]。桂枝助阳且益脾，和胃通经，行瘀通滞；白芍散滞止痛于营血之中，共散脾络之瘀滞。

5.3 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤阴阳相争必有一胜一负，误治致心阳不足，所虚之处，必有邪凑，因此痰浊邪气之阴物乘虚而入，心中之神被邪所扰不能归位而发为惊、狂。此方补助心阳，潜纳心神，妙在用蜀漆一物，以祛痰浊邪气，助心神归位。

5.4 小建中汤此方为桂枝汤倍芍药加饴糖而成，建立中焦之气，温补气血，化生营卫，是治疗虚劳的经典名方。《伤寒论》第100条中小建中汤证为中央脾土太弱，气血化生不足，营血亏虚较重，太阴所主腹部脉络不养而致的挛急疼痛证。《金匮要略》虚劳篇中小建中汤是对桂枝汤调和、温补气血作用的升华和发挥。与其说是小建中汤开启了“甘温除热”法的先河[16]，倒不如说是桂枝汤为此法之先导。

5.5 桂枝加龙骨牡蛎汤中焦脾胃虚弱，气血化生不足而致中焦枢纽功能失常，出现心肾不交、阴阳不和诸症。此方重在温补中焦气血，潜纳安神，使在上之心阳下交于肾，阳与阴交自然得和，故能治疗因中焦不调而出现的一切阴阳不和之证。

6 桂枝汤临床应用

经方其药简、力专、效宏，在临床中单独应用桂枝汤的机会较少，大多需要合方使用。临证以桂枝汤温补气血作用为基础，结合其调和营卫，调和气血，调和阴阳，调和脾胃，调和肝脾功用，根据病情调整用量，疗效显著。

6.1 合方辨治外感表证外感伤寒，单独使用麻黄汤，部分体弱患者会出现心悸现象，合用桂枝汤后，这种情况会有所减少。太阳少阳合病，恶寒、发热、无汗宜桂枝汤、麻黄汤、柴胡汤类合方加减。外寒内热宜麻黄汤、桂枝汤、麻杏石甘汤合方加减。若表邪较重，腠理闭塞不开，使用大青龙汤时，可考虑与桂枝汤类合方以防药力峻猛而伤正。外感兼阳明里实热证者，宜桂枝汤或麻黄汤与承气汤类合方；兼阳明里虚寒证者，宜桂枝汤、理中汤(理中丸变为汤剂)合方。外感兼气血不足，无热象宜麻黄汤、桂枝汤、黄芪桂枝五物汤合方加减；气血亏虚较重兼有周身疼痛，更要与桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤合方，有热象则需与小柴胡汤合方加减。外感兼阳虚，表实者宜麻黄附子细辛汤、桂枝汤合方加减；若表虚者宜桂枝汤、四逆汤合方加减等。以上桂枝汤及类方在辨治表证中总以补益气血，顾护正气为要。

6.2 合方辨治内科杂病中焦虚寒、气机凝滞而出现呃逆上气者宜桂枝汤、橘皮汤合方加减。正气偏弱、肺中虚寒咳嗽、多涎者宜桂枝加厚朴杏子汤、甘草干姜汤合方加减；虚寒较甚者合用理中汤。肝气郁滞，肝脾不和，腹痛胁痛者与小柴胡汤、桂枝加芍药汤合方，气机阻滞较甚者与四逆散相合。久病胁痛夹虚瘀者与小柴胡汤、小建中汤、旋覆花汤合方加减。失眠多梦因气血两亏者用酸枣仁汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、黄芪建中汤合方加减；阳虚痰扰者宜桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、茯苓四逆汤合方加减；虚劳见精神欠佳，腰酸背痛，脱发遗精者宜桂枝加龙骨牡蛎汤、肾气丸合方加减。对于桂枝汤及类方在辨治内科杂病中的作用，多为培育正气。