王中奇运用桂枝汤类方辨治肺癌经验*

周己扬，王中奇，高红芳，周兰

1.上海市杨浦区中医医院，上海 200090； 2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

桂枝汤出自《伤寒杂病论》，被后世多数医家尊称为群方之首[1]。桂枝汤类方是以桂枝汤为基础方变化而成的一系列方剂，包括桂枝汤、小建中汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤、桂枝加芍药汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤、桂枝加附子汤等20余首方剂。桂枝汤的组成：桂枝3两、芍药3两、炙甘草2两、生姜3两、大枣12枚。方中以桂枝为君药，《神农本草经》言：“主上气咳逆，利关节，补中气”，有解肌发表、辛温通阳、散风寒之邪以调卫之功，臣以白芍，酸苦收涩，以敛外泄之营阴来和营。其中，桂枝、白芍11应用，卫强营弱并治，散中有收、汗中有补，相辅相成，从而表邪得解，营卫调和。生姜辛散发汗助桂枝加强发汗卫外之功，大枣既助芍药敛阴养血，又可调和营卫、和胃补脾，共为佐药。甘草调和诸药为佐使药，配伍桂枝辛甘化阳固护卫气，配伍白芍酸甘化阴调营。原治风寒之邪客于肌表，营卫不和证，其功效为解肌发表，调和营卫。桂枝汤可以用来治疗太阳病头痛、发热、恶寒、汗出。但是其临床应用早已经不限于太阳病，而是广泛应用于各种杂病，如风疹、汗症、风湿痹痛等[2]。

王中奇教授是医学博士，主任医师，硕士研究生导师，上海中医药大学附属龙华医院肿瘤二科主任，师从上海市名中医徐振晔教授，从事中西医结合和中医药治疗肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤及其术后抗复发转移的治疗和研究近 20年，临床经验丰富，善于灵活应用经方，屡获良效。笔者有幸跟随王老师学习，对老师运用桂枝汤类方加减治疗肺癌之经验回顾整理，颇多受益。

王中奇主任医师对桂枝汤深入研究，认为其不仅仅应用于解表、调和营卫，还具有调和阴阳、调和脾胃的效果。这在《伤寒论》第387条“以桂枝汤小和之”中也有所体现。王老师认为，肺癌中晚期患者多已行手术和/或放疗、化疗，正气损伤，营卫失和、阴阳不调，临床治疗中需重视调和营卫，营卫调和则阴阳调和，阴阳调和则疾病不生。笔者有幸跟随王老师学习，现将其应用桂枝汤类方加减辨治晚期肺恶性肿瘤的经验总结整理如下。

1 小建中汤加味治疗肺癌晚期恶病质

目前，针对肺癌晚期恶病质患者的中医治疗，多采用补益之法，或健脾补肾、或应用血肉有情之品气血双补[3-4]。王老师在临床中发现，肺癌晚期患者多脾气虚损，一味补益，容易滋腻碍胃，更易助湿生痰，从而呈现“越补越虚”的现象；如一味化瘀散结、清热除湿，则加重患者虚损。故肺癌晚期恶病质患者，气血阴阳俱虚，仲景创立“建中法”以甘温之清补来治疗虚劳。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》对于阴阳俱虚型虚劳，选用小建中汤治疗，小建中汤乃桂枝汤倍芍药加饴糖，更具甘温之性。小建中汤的具体组成为：饴糖、芍药、甘草、桂枝、生姜、大枣。此方也是桂枝汤类方，是由桂枝汤化裁而来。从药理方面分析组成小建中汤的药物：君药饴糖具有止咳，滋养润泽，止腹痛的功效[5]；芍药具有双向免疫调节、解痉止痛、抗抑郁、抗感染、抗溃疡、扩张血管的功效[6]，桂枝具有抗病毒、抗菌、抗肿瘤、消炎镇痛的功效[7]；甘草具有明显的抗感染、抗变态反应，兼有止咳化痰、抗癌、保护胃黏膜、解毒的作用[8]；生姜具有促进胃肠道的运动，兴奋呼吸中枢，兼抗肿瘤、保肝、抗菌的作用[9]；大枣具有抗肿瘤的作用，且可以促进钙质的吸收[10]。

典型病案：沈某，男，72岁，2021年3月15日就诊。主诉：极度乏力、纳差伴体质量下降1个月。患者2年前因咳嗽、咯血就诊，胸部 CT 示：右肺门占位性病变，肺穿刺诊断为右肺腺癌，当时因肺源性心脏病无法行手术治疗，予化疗6个周期及口服靶向药物治疗，3个月前门诊随访发现对肺转移。1个月来患者体质量下降明显，伴食欲减退，自觉口淡、厌油荤。刻下症：神倦乏力，面色无华，纳差，自觉口淡，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜寐不安，夜间烦热，小便清长，大便溏泄不调，舌淡苔少，脉沉细。中医诊断：虚劳(阴阳两虚)。治则：甘润脾阳、调和阴阳。方用小建中汤加减。处方：饴糖20 g，桂枝15 g，白芍30 g，生姜10 g，大枣10 g，太子参20 g，杏仁10 g，黄芪30 g，炙甘草5 g，阿胶6 g。7剂，日1剂，水煎服。3月22日复诊：服药后食欲增加，精神好转，畏寒肢冷、腰酸等症状均明显减轻，继以调补阴阳为主调整用药。

按语：本案以少气乏力、精神萎靡、纳差等虚损症状为主，属中医学“虚劳”范畴，辨为阴阳两虚证，方选小建中汤加减。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”该患者经化疗及靶向治疗后出现脾胃阴阳俱虚，以脾阳亏虚为主，兼见气血耗损、阴阳不调。“孤阴不生，孤阳不长”，若脾阳不足、中焦失温，运化失司，则气血生化乏源，阳虚阴盛，阴阳失调。故治法以甘润脾阳为主，兼调和气血阴阳。方中饴糖为君药，旨在补虚、益气、健脾、补中，臣以桂枝温阳化气，倍芍药顾护营阴，一阴一阳，调和阴阳，加黄芪、阿胶补气养血，佐以生姜温中暖胃，大枣、甘草调和脾胃，诸药合用，共奏温中补虚、调和阴阳之功。

2 桂枝加厚朴杏子汤加味治疗肺癌晚期发热咳喘

肺癌晚期患者多邪毒深重、正气衰微、阴阳失调，且由于肿块压迫，多数患者会出现肺部感染、发热、喘促等临床表现；《伤寒论·辨太阳病脉证并治第十八》言：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，《伤寒论·辨太阳病脉证并治第四十三》言：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴、杏子汤主之”。该方在桂枝汤基础上加厚朴、杏仁所成。方中桂枝散寒解表、降咳逆上气；白芍滋阴敛营，解表寒养营血，调和营卫；生姜散寒邪，合大枣、甘草又可补益中气；厚朴 “温中、消痰、下气”，杏仁主下气、咳逆上气雷鸣、喉痹、寒心奔豚，两者配伍其治喘之功卓效既可治疗新感引发宿喘，又可治疗太阳病表证不解、误下邪陷、正气上逆致喘。有学者研究发现，厚朴提取物对大肠杆菌、枯草杆菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌有一定的抑菌作用[11-14]。有研究发现，厚朴对于肺癌细胞有较好的抑制作用[15]。苦杏仁可以使呼吸运动变得平缓，具有镇咳平喘的作用[16]，且苦杏仁中含有的矿物质元素可能与抗癌的作用相关[17-19]。部分学者认为，其调控了信号通路[20-21]，部分学者认为，其阻碍了肿瘤细胞的分裂[22-24]，也有学者认为，其下调了细胞周期[25]。另外，其还可以抑制免疫细胞增殖，从而发挥免疫抑制作用[26]。故对于肺癌晚期外感和内伤所致发热、咳喘均有奇效。

典型病案：张某，男，82岁，2021年5月16日就诊。主诉：确诊左肺鳞癌11个月，发热、气促5 d。患者11个月前因咳嗽、发热行胸部CT示：左肺门肿块，大小约6 cm×8 cm，纵膈淋巴结肿大，考虑转移，肺穿刺活检示：低分化鳞状细胞癌。当时无手术条件，遂行3次化疗，后出现Ⅲ度骨髓抑制，患者拒绝再次化疗。5 d前患者出现高热，体温达39.2℃，伴气急，在其他医院查血常规提示：白细胞、中性粒细胞升高，胸部CT提示：左肺癌，阻塞性炎症。予头孢他啶静脉滴注5 d抗感染治疗，发热、喘促仍作。刻下症：间断发热，体温波动于38～38.5 ℃之间，一般于夜间发热，发热时畏寒明显，清晨热退，气促，活动后尤甚，咳嗽、咳痰，痰白量多，口渴不欲饮，纳差，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉浮滑数。中医诊断：喘病(太阳中风、寒邪阻肺、气逆而喘)。治则：解肌祛风、降气平喘、调和营卫。方用桂枝加厚朴杏子汤加减。处方：桂枝10 g，白芍10 g，苦杏仁12 g，厚朴 12 g，枳实12 g，陈皮9 g，桔梗12 g，紫菀12 g，白前 15 g，麦冬15 g，南沙参10 g，北沙参10 g，生姜6 g，大枣15 g，生甘草10 g。7剂，日1剂，水煎服。一周后复诊：患者服药后体温渐恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，气促症状缓解，继以和营降气为主调整用药。

按语：该患者为老年患者，发现时已经属于肺癌晚期。患者5 d前出现高热、伴咳喘，且发热时有畏寒、脉浮，考虑患者表证未解，此属于桂枝汤证，且患者还伴有咳、痰、喘等临床表现，故用桂枝加厚朴杏子汤。《神农本草经》载：桂枝“补中益气”，芍药“益气”，甘草“坚筋骨，长肌肉，倍气力”，大枣“安中，养脾气……助十二经，补少气、少津液，身中不足”[27]。该患者正气衰微、体质虚弱正和此方，《本草便读》[28]曰：杏仁“功专降气。”《名医别录》[29]曰：厚朴“温中益气，消痰下气。”两者配伍共奏降气平喘之功。且该方中加入紫菀、桔梗、白前、陈皮加强化痰止咳之效。因患者长期发热，汗出过多，阴液受损，故在该方中加入麦冬、南沙参、北沙参润肺滋阴益气。此方对于正气不足、营卫不和兼有咳喘、脉浮者均可用之。

3 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减治疗肺癌晚期癌性疼痛

多数学者认为，肺癌晚期癌痛多是由外受寒湿邪气，加之阳气不足，或体内阳气不能蒸腾气化导致痰饮内生、寒凝筋脉，痰瘀交互凝结阻滞经脉，不通则痛[30]。王老师也认为，肺癌晚期的疼痛多为阳虚寒凝、痰瘀阻络所致。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，其原方为“气分、心下坚、大如盘，边如旋杯，水饮所作”，原方所云正是痰饮、瘀血交互的有形之物。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方由桂枝、生姜、大枣、甘草、麻黄、附子、细辛7味药物组成，其有温经散寒、蠲饮化痰、通阳化气、活血通脉之力，正符合《素问·调经论》所说的“温则消而去之”，其具有蠲痰通络止痛、消瘤之功。仲景以“病痰饮者，当以温药和之”为立法根据，通过运用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤温运胸中大气、通利脏腑气机，从而使得气血流通顺畅、痰瘀消散而起效。所以王老师认为，在临床上若中医四诊合参后辨证以阳虚寒凝为主的肺癌癌痛，都可以应用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减治疗。麻黄含有的麻黄碱、多糖、挥发油有利尿、发汗、升压、平喘、抗过敏等作用[31]，其与桂枝配伍抗感染效果明显，考虑可能与抑制相应的致炎介质前列腺素、肿瘤坏死因子有关[32]，其次与桂枝配伍，药物剂量较大时具有镇痛的药理作用，高剂量还有一定程度的中枢镇痛作用，其镇痛机制可能与缓激肽、组胺、前列腺素等有关[33]。另外，麻黄与附子配伍具有明显的镇痛、抗感染效果，并且有增效、减毒作用[34-35]。

典型病案：赵某，女，83岁，2021年6月2日就诊。主诉：确诊右肺鳞癌肝转移5个月，右上腹牵拉痛加重6 d。患者5个月前无明显诱因下出现胸闷、气短，伴右上腹牵拉痛，查CT发现，右肺下叶不规则占位、肝右后叶多发类圆形低密度影，考虑肝转移。行肺穿刺，病理诊断为：右肺周围型肺癌(鳞状上皮癌)。患者因年老不愿接受手术及放疗、化疗，给予对症、止痛治疗。6 d前患者出现右上腹牵拉痛剧烈伴汗出，口服硫酸吗啡缓释片120 mg，每隔12 h口服1次，止痛效果不显。刻下症：右上腹牵拉痛，伴右胸部闷痛，牵及右后背部，咳嗽痰多、色白质黏，动则气促，但欲漱口不欲咽，时有恶心干呕，大便质黏不爽，每天2次，舌暗苔薄白，脉沉细迟无力。中医诊断：喘病(太阳中风、寒邪阻肺、气逆而喘)。治以蠲饮通络、温阳祛寒，药用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减。方药组成：桂枝8 g，麻黄5 g，附子8 g，细辛3 g，半夏10 g，厚朴10 g，制吴茱萸3 g，白术10 g，生姜10 g，大枣2枚。7剂，日1剂，水煎服。一周后复诊：患者服药1周后，疼痛明显缓解，恶心干呕减轻，气促仍有，咳嗽、咳痰减轻，大便较前顺畅，后继续予温阳祛寒化饮治疗为主。

按语：该患者辨为肺癌晚期阳气虚耗、胸中大气不转，阳不化水凝聚为痰饮，痰饮痹阻胸中而出现胸闷、胸痛，饮聚而血液瘀滞，形成痰瘀，腹部为至阴之地，易为阴邪所乘袭，痰瘀之邪痹阻，故出现右上腹牵拉痛、疼痛牵及右后背部，“寒性收引”，而阳气亏虚，痰瘀痹阻、阳不化阴、津液不能上承。故予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，以交通阴阳、温阳散寒、蠲饮化痰、通络止痛，若出现肝转移、肝区疼痛，加吴茱萸散寒温肝，并以白术护养后天之本、健脾益气，半夏、厚朴燥湿化痰，诸药合用，使水瘀消散、气血畅通。