李菊莲运用针药结合分期论治周围性面瘫经验

罗莹瑞，李菊莲，李娜，宁子铭

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020

周围性面瘫也称为特发性面神经麻痹或贝尔(Bell)麻痹，是因茎乳突孔内面神经非特异性炎症导致的以患侧额纹消失、眼裂增大，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角下垂且歪向健侧等为主要临床表现的面神经疾病[1]。国内流行病学调查显示，该病发病率为20/10万～42.5/10万，患病率为258/10万[2]。其发病原因不明，目前认为主要与病毒感染、微循环障碍、神经缺血、自身免疫力低下等因素有关[3]。西医治疗主要以早期足量的激素冲击治疗、联合应用抗病毒药物、手术治疗、营养神经等为主，但其作用机制尚不明确，不良反应多，弊端逐渐显露[4]。本病属中医学“口僻”范畴，多因患者正气不足，络脉空虚，致风、寒、热、湿、毒等邪气乘虚而入，阻滞经脉，面部经筋失于濡养，发为本病[5]。中医学治疗本病具有丰富的理论基础及实践经验，针灸疗法作为中医学特色疗法之一，因其绿色安全，不良反应少，疗效确切而备受关注[6]。早期的针灸治疗能缓解症状，改善预后，提高治愈率，提高患者的生活质量。李菊莲主任医师是甘肃中医药大学附属医院针灸中心主任医师、硕士研究生导师，从事针灸临床30余载，利用分期疗法治疗周围性面瘫取得了较好的临床效果，积累了丰富的临床经验，形成了鲜明的治疗特色。笔者有幸侍诊数载，耳濡目染，获益颇多，现将其经验总结如下，以期为中医同仁提供参考，拓展针灸治疗周围性面瘫的临床思路与方法。

1 面瘫急性期：发病1～7 d

1.1 重用风穴，用泻法以祛风中医认为，面瘫的发生多与风邪有关，此期就诊的患者多以感受风寒或受凉后突发面瘫就诊，针对这一类型的患者，在发病初期(1～3 d)，李老师常重用风穴，快刺激，不留针，用泻法，常用穴位为：风池、风府、太冲。风池为祛风要穴，功可祛散外风，平熄内风，为对因选穴[7]。风府为督脉、足太阳膀胱经、阳维脉之交会穴，杨上善曰：“风府，受风要处也。”具有统领全身风穴作用，《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞……上至风府，入属于脑。”督脉为人体阳脉之海，功可祛风通络，扶助阳气，擅治脑部及神经系统疾病。在面瘫急性期用泻法，可祛风散寒，活血通络[8]。太冲为肝经原穴，《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝在五体合筋，面瘫其病位在经筋，故针刺太冲穴可祛风止眩，疏肝调筋。李老师亦将本穴看作是祛风要穴，在补泻方面，遵《百症赋》言：“太冲泻唇喎以速愈”。且本穴与合谷相配，为四关穴，四关穴用于面瘫，可扩张颅内血管，降低血管阻力，有效防止血管痉挛，改善微循环，在面瘫初期用泻法可有效减轻面神经充血水肿[9]。操作：准确定位消毒后，押手揣穴，刺手持1寸毫针快速刺入穴位，得气后行捻转泻法，风池、风府不留针，太冲留针30 min。

1.2 缪刺法浅刺健侧，取穴宜少面瘫发病1～4 d，患侧面神经常处于充血水肿高峰期，此期，李老师常针刺健侧，主穴取阳白、攒竹、太阳、下关、颧髎、地仓、牵正等面部穴位，用缪刺法。缪，为交错之意，是一种左病取右，右病取左，与发病部位交互取穴的方法[10]。李老师认为，面瘫的发生多由于机体正气不足，络脉空虚，外邪乘虚而入，在发病初期，邪气表浅，病在络脉[11]。《素问·缪刺论》言：“络病者，其痛于经脉谬处，故命曰缪刺”。因此，面瘫初期用缪刺法可平衡经络气血，调和阴阳，活血通络，配合外关、列缺、合谷、解溪、太冲、光明、照海、申脉等远端穴位。其中，解溪为足阳明胃经之经穴，是上病取之于下原则的重要体现。《灵枢·经脉》载：“胃足阳明之脉……入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆。”其与太冲相配为治疗周围性面瘫口角歪斜的经典配伍。阴阳跷脉司目之开合，照海配申脉，能促进眼睑闭合，配合光明，可防止面瘫急性期因眼睑闭合不全导致的并发症，是治疗周围性面瘫眼睑闭合不全症状的常用穴对。

1.3 此攻邪也，疾出以去盛血面瘫发病1～7 d，此期患者邪气偏盛，李老师常选用双侧耳尖点刺放血活血祛风。《素问·离合真邪论》云：“此攻邪也，疾出以去盛血，而复其真气，此邪新客溶溶未有定处也……刺出其血，其病立已。”运用此法，可使邪气从血分而散，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。耳尖为经外奇穴，位居耳尖向前对折的上部尖段，具有清热泻火、清肝明目、活血定眩、通窍止痛之功效，可用于治疗头面五官疾病[12-13]。耳尖用于周围性面瘫急性期，一可活血通络，改善面部微循环，缓解面神经充血水肿，降低致病因素对面神经的损伤[14]，二可清热明目，有效防止因眼睑闭合不全导致的后遗症及并发症。

1.4 一方两用，内服汤剂，外敷药渣在遣方用药方面，李老师常以牵正散为基础方加减，常用药物：制白附子10 g，白僵蚕10 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，菊花10 g，白芷10 g，炙甘草10 g。辨证加减：风寒阻络者加荆芥12 g，防风12 g，紫苏叶10 g；风热阻络者加金银花10 g，连翘10 g，夏枯草15 g；瘀血阻络者加桃仁10 g，红花10 g，鸡血藤15g；痰瘀互结者加瓜蒌18 g，胆南星12 g。上方水煎服，每日1剂，分2次服用。药物煎煮内服后所剩药渣，李老师常嘱患者将葱白切成1寸长度小段与药渣同煎，煎煮大约20 min后，晾至皮肤耐受温度后，用备用毛巾浸入药液，外敷于患病部位。牵正散[15]为治疗周围性面瘫的千古名方，方中白附子善行头面入阳明经，功可祛风涤痰，解毒散结，止痛；白僵蚕、全蝎、蜈蚣为虫类药，性擅走窜，功能祛风通络，直达病所，全方共奏祛风涤痰，活血通络之功[16]。葱白[17]为药食两用之品，其味辛而甘，性平，《本草经疏辑要》认为葱能“发散、解肌、通上下阳气。”因此，李老师认为，将之与药渣同煎，外敷于面，可祛风通络，散寒通阳，属中医外治法中的中药塌渍法，既不离中医辨证论治之精髓，又可发挥药物的局部治疗作用，一方两用，直达病所。

1.5 善用引经药，使直达病所周围性面瘫病位主要在阳明经筋，李老师常在中药处方中加入菊花、白芷各10 g，《神农本草经》载：“白芷，味辛，温，无毒，主妇人漏下赤白，血闭，阴肿，寒热，风头侵目泪出。”《本草纲目》谓：“行手阳明庚金，性温气厚，行足阳明戊土，芳香上达。”用之于面瘫初期，功可行气活血，祛风明目，引药入经[18]。《神农本草经》载：“菊花，味苦平，入肺肝经，主诸风头眩、肿痛，目欲脱，泪出”。《本草正义》载：“凡诸花皆主宣扬疏泄”。《本草崇原》载：“菊禀金气，而治皮肤之风，兼得阳明土气，而治肌肉之湿也。周身血气，生于阳明胃府。”李老师将其用之面瘫急性期，一取其轻清上扬之性，可引药上行；二取其专入阳明之经，可引药入经，直达病所；三取其祛风明目之义，功可祛在表之风邪，且可防止面瘫所诱发的眼部并发症。

2 面瘫恢复期：发病8 d～1个月

2.1 针刺患侧始用电针，用透刺法一针两穴面瘫恢复期，邪气入里，正邪交争，此期可刺激患侧，穴取阳白、睛明、四白、瞳子髎、迎香、水沟、口禾髎，太阳透下关，下关透颊车，地仓透颊车，配合牵正、翳风、外关、列缺、合谷、解溪、太白、太冲、光明等穴。于太阳穴、下关穴处行顺时针捻转，人为造成滞针，并行小提抖术，功可舒筋缓急。于阳白、太阳、下关、牵正处给予1 HZ电针刺激(14 d～1个月)，电针波形选用断续波，轻刺激，以患者有感觉为度，留针30 min。电针为电学与传统针刺疗法有机结合的产物[19]，关于电针是否能用于周围性面瘫的治疗，众多医家说法不一[20-22]。李老师认为，面瘫急性期邪气表浅，正气亏虚，此期不宜给予电针刺激，避免过强刺激，防止造成面肌痉挛及面肌联动等后遗症状。面瘫恢复期，患者正气较前恢复，且患者病情处于相对稳定阶段，机体正邪相当，此期给予电针刺激可疏通经脉，行气活血，刺激受损面神经的兴奋与再生。李老师认为，针刺疗法虽然有补泻之说，但在面瘫恢复期，过度针刺对患者来说有破皮伤血之弊，透刺疗法可减少进针次数，且可一针透多穴、多经，可避免耗伤经气，使气至病所。滞针一直被看作是针刺不良事件，面瘫恢复期，李老师常在透穴疗法且轻度滞针的基础上行小提抖术，使针体与受损的面肌纤维相互缠绕，可疏通经气，舒筋缓急，起废复用，促进受损面神经的恢复与再生，且可防止因面神经缺血水肿导致的面部肌肉萎缩。

2.2 邪正相持阶段善治痰瘀面瘫主要病位在阳明经，阳明为胃经所主，脾经与胃经互为表里经脉，在面瘫恢复期，阳明胃经为邪气闭阻，日久及脾，脾胃虚弱，酿湿生痰，痰阻经络，经脉不通，久则成瘀，因此，痰瘀阻络为这一阶段的主要病理表现，李老师常以化痰祛瘀通络为这一阶段的主要治则，常取血海穴配丰隆穴。《医学入门》载：血海“治一切血疾及诸疮”，功可活血养血，祛瘀通络[23]。丰隆为足阳明胃经络穴，其从阳络阴，一络通两经，功可调理脾胃，豁痰除湿，为针灸祛痰要穴[24]，临床将此二穴相配，共奏豁痰祛瘀，通经活络之效。用药方面，李老师常加入祛风化痰药及活血养血药物，如胆南星、瓜蒌、桃仁、红花、丹参、牡丹皮、赤芍、鸡血藤等。痰瘀同治是李老师临床常用的诊治思路，是中医学异病同治原则的重要体现。

3 面瘫后遗症期：发病1个月以后

3.1 邪去正虚始扶正面瘫发病1个月以后，患者正虚邪恋，邪气入里，正气亏虚为这一阶段的主要病理表现，李老师将这一阶段归为后遗症期。患者常有疲乏、不思饮食、四肢无力等正气不足的表现，常取足三里、三阴交、气海、关元等偏于补益正气的穴位。足三里为胃经合穴及下合穴，为人体强壮保健要穴，功可调理脾胃，强人正气。三阴交为足太阴脾经腧穴，为肝、脾、肾三阴经的交会穴，功可补益肝肾、调和气血。气海为人体四大强壮保健要穴之一，偏于补气，功可补气培元，固本延年。关元为人体四大强壮保健要穴之一，偏于补肾，功可补肾助阳，强人根本。李老师常用党参、黄芪、当归、炒白芍、黄精等益气养血，健脾和中之品。

3.2 防过度刺激用穴位埋线法面瘫后遗症期，经过前期的针灸治疗，患者面神经功能较前恢复，对疼痛的敏感性增强，患者常常畏惧针刺，针刺疗效逐渐进入平台期，部分患者可产生针刺耐受现象，疗效常不明显。针对这一现象，李老师常用穴位埋线法，《灵枢·终始》云：“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之。”穴位埋线疗法是在传统针灸理论的指导下，将可吸收的高分子聚合线、胶原蛋白线或外科缝合线，利用针灸的方法，刺入穴位，借助穴位持续吸收异体物质产生的刺激作用防治疾病的方法[25]。取穴：双侧膈俞、肝俞、脾俞、翳风、牵正、地仓透颊车、阳白。膈俞为足太阳膀胱经腧穴，为八会血中的血会，功可活血养血，舒筋通络，为“久病入络”理论的具体应用。肝主疏泄，调畅气机，气为血之帅，气行则血行，且肝主筋，筋主运动，因此，选用肝俞，功可行气活血，疏筋缓急。脾为后天之本，主四肢肌肉，选用脾俞，功可健脾化湿，疏畅筋肉，可有效防止面瘫后遗症期因气血无以上荣于面导致的双侧面肌大小不对称现象，其余穴位为常规选穴。李老师认为，面瘫后遗症期患者机体气血尚不稳定，应防止过度刺激，中病即止，应用穴位埋线法，一取针灸双向调节作用，既能对患病部位给予有效刺激，产生兴奋作用，又能防止患者受累面神经的异常兴奋，产生针灸镇静效应；二取留针之义，防止患者针刺耐受现象的发生，缓和患者畏针情绪，是“静以久留”理论的具体应用。

4 小结

周围性面瘫为针灸临床常见优势病种，李老师师古不泥，传承创新，启迪后学，集针灸诸法于治疗全程。面瘫初期重用风穴，以左治右，以右治左，从络脉论治，注重养血祛风，谨遵治风先治血，血行风自灭这一重要治则，认为应抓住治疗时机，防微杜渐，四诊合参，辨证论治，将针刺与中药内服、中药塌渍等诸多方法联合应用，防止病情发展变化，改善预后。面瘫恢复期，正邪相持，机体处于相对稳定的状态，可针刺患侧，且将针刺与电针、透穴疗法联合应用，用以提高疗效，在治疗过程中紧扣痰瘀阻络这一核心病机，将血海与丰隆相配，蕴含痰瘀同治思想，痰瘀同治是李老师多年来一直秉持的治疗思路，是对中医学“异病同治”思想的传承与发挥。透穴疗法可一针多穴，一穴多经，透表里经可从阴引阳、从阳引引，透同名经可鼓舞气血，同气相求，透一经多穴可激发经气，促进得气，透穴基础上的轻度滞针，可舒筋缓急，起废复用。面瘫后遗症期，李老师遵张仲景“中病即止”之古训，擅用穴位埋线疗法，主张静以久留，防止过度刺激。

李老师辨治周围性面瘫时主张早期针刺、审时度法，辨证施针，善用透刺，巧用电针，痰瘀同治，针药结合，内外兼顾，分期论治，中病即止，形成了全程中医药治疗的鲜明特色，可有效改善面瘫症状，避免并发症，防止后遗症，有效缩短治疗周期，提高患者生活质量。