基于中医状态学探讨围绝经期欲病状态*

吴忧，梁文娜

1.福建中医药大学，福建 福州 350122； 2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350122

围绝经期综合征是多种因素影响的疾病，随着人口老龄化的日益加剧，围绝经期女性的比例也随之增加，发病率呈逐年上升趋势[1]。状态医学[2]是以状态作为健康认知的起点，强调人与自然、社会、环境以及人体自身的统一性，又不忽略个体的独特性。从状态的角度对疾病进行调整是维护健康的重要方式，准确把握围绝经期女性状态的变化，是维护围绝经期女性健康的关键，也是干预调理围绝经期综合征的前提。而欲病状态是机体表现为正气稍减，脏腑阴阳出现偏颇的状态。实质上机体尚处于未病和已病之间，应消未起之患，治未至之疾，以免等到疾病发生发展到已病时才去补救。

1 围绝经期生理特点

1.1 中医对围绝经期生理特点的认识中医最早对围绝经期的认识出现在《黄帝内经》[3]中，论述女子在五七三十五岁左右，阳明经脉首先开始衰败，胃气开始衰退，面部开始憔悴，头发开始脱落；到了六七四十二岁左右，三阳经脉的衰退均反映到面部，开始完全进入衰退期，面部干枯无光，头发开始变白；七七四十九岁左右，任脉的气血开始虚弱，太冲脉开始虚衰，天癸枯竭，月经闭而不行，所以体形走样而无生育能力，阐明了女子在围绝经期的生理特点。张仲景《金匮要略》[4]中阐述了妇人脏躁。《景岳全书·妇人规》[5]表明，女性在四十多岁，月经会出现一个过渡期，若平素身体健康，则月经渐渐停止；若平素忧虑过多，或素体较弱，则可能会发生崩漏。《傅青主女科》[6]描述妇人五十多或六七十岁忽然行经者，可能是血崩之病。诸位医家描述了围绝经期女性易患的病证。

1.2 西方医学对围绝经期生理特点的认识围绝经期是指女性绝经前后的一段时期，是女性由育龄期进入老年期的过渡期，即从出现与绝经相关的内分泌和临床特征到最后一次月经的后一年[7]。此阶段是正常的生理阶段，约半数女性可能会在激素分泌水平的变化下出现生理功能的改变[8]，主要表现为卵巢功能衰退障碍。临床可见[9]：①月经改变：大多数女性40岁左右开始出现，少数可出现功能性子宫出血，甚或造成严重的贫血；②泌尿生殖道改变：泌尿生殖器官开始萎缩，黏膜变薄，阴道干涩，容易出现性交痛等；③血管舒缩功能失调症状：主要表现为烘热、出汗、手足发冷等；④心血管系统变化：血压易波动、心悸、气短等；⑤骨质疏松：女性骨质大约从四十岁左右开始脱钙，如不及时补充，可能会导致严重的骨质疏松[10]。若未平稳渡过该特殊时期，可导致各种妇科疾病或心脑血管病，严重影响其工作和生活。

2 中医状态学

2.1 状态的概念及分类状态是人的生命过程中，自然、社会和其他因素的变化所激发的生命反映，人体的内脏、经络、气血均作了相应的调整[11]。根据个体不同的健康水平，状态可分为：未病状态、欲病状态、已病状态[12]。未病状态是指人体通过阴阳自和的调整，使脏腑经络、气血津液在面对外界刺激的时候处于正常稳定的状态。已病状态是指人体的阴阳自和能力减退，阴阳调节失衡，使人体在面对刺激或应激时，脏腑气血出现偏移，不能维持正常状态。而欲病状态是指人体出现不适，阴阳出现偏颇，但是尚能应对各种刺激，实质上是处于未病状态和已病状态之间的状态[13]。基于中医状态的可变性、可辨性和可调性，可以利用中医药的优势实现对不同机体状态的调整，未病状态、欲病状态、已病状态之间可以在一定条件下相互转换[14]，这个推动转换的条件也包括中医手段的干预，如中药、针灸、推拿、食疗、情志调理、体育锻炼等。根据不同的状态，提供不同的调整原则和方法，即“据状立法”。

2.2 状态与体质、病理生理特点和证的关系人体健康状态涵盖了体质、生理特点、病理特点、证等，中医体质描述的是个人所表现出的阴阳气血和体液的偏颇，它实际上反映了一种“状态”，在这种状态下，身心在内外因的影响下，仍能保持相对稳定[15]。中医病理特点描述的是一种病理变化，即人体在欲病和已病状态下的病位、病性表现；而证是已病状态下患者某一阶段症状的总称[15]。

3 围绝经期欲病状态

孙思邈的《千金要方·论诊候第四》[16]中提到：“古人善为医者……中医医欲病之病。”首次提出“欲病”的名称。欲病介于未病和已病之间，可出现不适症状，但仅是“苦若不如平常”，患者不引起重视，医生容易忽视，且不足以诊断，但一定要加以调理，防止病情进一步加重。如果因为各种原因未及时养生调理，就会发展成顽固之疾[17]。基于此，从状态医学理论对围绝经期女性进行状态辨识，综合个体文化社会背景、地域环境等因素的影响，准确总结辨识围绝经期的欲病状态，依据辨识框架提供个体化的纠正方案。

3.1 基于先天禀赋的辨识《中医藏象学》[18]认为，体质是人体在先天禀赋和后天调养的基础上，表现出来的功能(包括心理)和形态结构上相对稳定的固有特性，是一种客观存在的生命现象，是人类生命活动的一种重要表现形式[19]。现代中医对体质的分类，是从临床不同的角度概括的，包括不同人群的体质特征、与疾病变化的关系，指导临床治疗与预防[20]。王琦的体质九分法中表明，气郁质易患郁证、脏躁、百合病、不寐、梅核气、惊恐等病证，均属于围绝经期综合征范畴，主要表现为：性格内向不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑[21]。明代张景岳《景岳全书》描述气郁质为情志不遂所致。女子心思细腻，性格多郁，情绪易波动，易致肝失调达[22]，肝之疏泄功能失常，使气血运行不畅，所以不同年龄段的女性均可能出现肝气郁结，形成气郁质。俞洁[23]、吴长汶[24]亦认为，围绝经期女性的常见体质为气郁质。有研究表明[25]，女性阴虚体质与围绝经期有关。何舟[26]、周印香等[27]认为，阴虚质是正常围绝经期女性的主要体质。王琦[28]体质九分法描述瘀血质易患出血、癥瘕等病，女性主要表现为：痛经、经色暗红伴有血块、或有出血倾向、吐血、或闭经、崩漏、性情急躁、易烦易怒。瘀血质多病出血，常逢季节而发，失血的根本原因就是瘀血[29]。围绝经期女性出现最早的临床症状是月经周期改变[30]。流行病学调查发现[26]，围绝经期女性体质多见阴虚质、气郁质、血瘀质。

3.2 基于生理特点的辨识

3.2.1 女子多郁中医认为，“女子以血为本”“以肝为先天”，强调了女子生理与肝的密切关系。《临证指南医案》[31]中阐明肝是风木之脏，喜条达而恶抑郁，又称“将军之官”，其生理特性主升、主动，所以肝脏较其他脏腑更容易发病，而其中女性居多。又提及：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。”《女科经论》[32]云：“百病生于气，而妇人又为甚……妇人以血为先天，妇人从于人，凡事不得行，每致忧思忿怒，郁气思多。”肝主疏泄，调运周身之气血；肝为血海，调控冲任二脉功能。女性的经、带、胎、产与气血及冲任功能密切相关[33]。“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”肝脏生理功能衰退，肝失疏泄，脏腑气血功能失调，因郁致病，使得机体产生各种病理变化，引起围绝经期综合征的出现。

3.2.2 肾气亏虚，经水失调肾为“先天之本”，主藏精，肾精化气，决定着人体的生长、发育过程和生殖机能的旺盛与衰减。肾气的盛衰对女性的生命活动有着重要影响，女子“七七”之数，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚惫而致阴阳失调，可诱导月经失调、腰膝酸软、潮热盗汗、烦躁易怒、失眠健忘等症状[34]。《医学正传》[35]言：“经水全藉肾水施化”，阐明经水是由肾精化生的阴血所产生，肾精亏乏，不能化血，致使经水干涸，经期先后不定或经期延长。经水失调被大部分女性认为是“衰老”的象征[36]，围绝经期出现的月经紊乱可使女性对绝经产生恐惧心理，进而诱发围绝经期综合征。

3.2.3 肝肾同源女性在绝经前后，肾精衰竭，肾气不足，天癸将绝，冲任二脉空虚，精血不足，表明其病位多在肝肾。人体的正常活动，依赖于气血阴阳的调和，而“肝主藏血，主疏泄”，说明肝有调节气血的功能。肾精化生肾气，肾精与肾气互为体用，有时合称二者为精气。而女性经过经带胎产之后，损伤大量的精气血[37]。乙癸同源，肾为肝之母，肝为肾之子，精血不足，则易致肝肾同病，肾水不能涵养肝木，肝失所养而表现诸多阴阳失衡之证候[38]。亦有研究表明[39]，女性在围绝经期的病性特点为本虚标实，本虚为阴虚、气虚、血虚，以阴虚为主；标实为气滞、湿热、血瘀，以气滞为主。

3.3 基于时空统一的辨识基于中国古代的“天人相应”思想，中医学认为，人与环境存在着不可分割的联系，即人体本身的完整性及其与自然界时空的统一性是健康认知的出发点。中医学确立了天、地、人三才的医学模式，强调以人为中心，以自然环境与社会环境为背景，认为人体自身的结构与功能的统一状态，以及人与自然、社会环境相适应自身的健康，人体自身的稳态及其与自然、社会环境协调的状态被破坏则导致了疾病的发生。因而在讨论生命、健康、疾病等重大医学问题时，不仅要着眼于人体自身，更要重视自然环境和社会环境对人体的影响。不同环境的围绝经期综合征发生率以及症状均不相同。潮热出汗是我国围绝经期女性就诊的主要原因，即使在亚洲，不同的国家之间发生率也有明显不同。研究发现，不同地区围绝经期综合征发生率不同，疾病严重程度也不一致[34]。民族[40]、工作性质[41]、地域等均能对围绝经期综合征症状产生影响。故有意识地获取相关信息，是全面辨识状态的基础。

4 小结

围绝经期是女性一生中必须经历的重要时期，该时期的生命体验对女性后期生存质量有明显影响。多数围绝经期女性体内雌激素水平降低明显，机体无法适应性调节而出现围绝经期综合征。状态医学是一种运用“状态”对疾病进行辨识，全程、全方位地对生命进行调整的医学。构建一个整体的围绝经期辨识框架，综合辨识要素进行全面、综合、准确的评估是正确辨识围绝经期状态的要义，是干预调理的前提。对于欲病状态下的女性，应当根据其体质、生理病理特点及阴阳偏颇、寒热虚实的特定状态予以干预，以达到防微杜渐的效果。采集不同地区欲病状态下的围绝经期病例，研究其生理病理特点、体质偏颇，为围绝经期的状态辨识提供参考性辨识，可作为临床研究围绝经期的一个切入点。