吕海江治疗内伤头痛经验*

关晓芳，吕海江

1.郏县中医院，河南 郏县 467100； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

头痛(主要为血管性头痛、紧张性头痛、偏头痛)已成为非致命性健康损害的第二大原因，头痛为临床比较常见的一种症状，发作有时或不定时，多种疾病均可伴发，本文主要讨论原发性头痛及继发性头痛中头部外伤、心理疾患引起的头痛。近年来，人们的压力逐渐增大，加之长期不健康的生活、饮食习惯，使头痛的发病率、复发率逐年上升，治愈率逐渐下降，发病年龄逐渐年轻化，对人们的工作、生活、学习均造成一定的影响。西药治疗有一定局限性，不良反应大，耐药率高，预防性治疗措施不足，导致部分患者迁延难愈，反复发作，并逐渐加重，甚至严重影响日常的工作、生活和学习，而中医治疗本病疗效好，患者依从性好[1-3]。

我国古代医家对头痛的认识比较早，殷商时期，甲骨文即有“疾首”的记载。《黄帝内经》记载为“脑风”“首风”，指出了头痛的部位为脑、首，与“风”的关系密切。《东垣十书》中提出了外感头痛、内伤头痛，进一步完善了头痛的发病原因，即外感与内伤，同时提出了辨证论治及用药。《丹溪心法·头痛》在前世医家认识头痛的基础上提出了痰厥头痛与气滞头痛，指出痰厥、气滞亦可引起头痛，提出化痰、理气之法治疗头痛。《普济方》在《东垣十书》气血俱虚头痛上进一步完善了虚性头痛。清代王清任《医林改错·头痛》中则在历代医家头痛经验的基础上着重强调瘀血引起的头痛，提出“诸病之因，皆由血瘀”，从瘀血论治头痛，提出活血化瘀的治疗方法来治疗瘀血头痛。内伤头痛多属西医的原发性头痛及继发性头痛中头部外伤、心理疾患引起的头痛[4-5]。吕海江教授为河南中医药大学硕士研究生导师，主任中医师，全国名老中医药专家传承工作室专家和全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，师从张望之教授，为河南中医眼科名家，从事中医内科杂病临床、教学、科研48载，对中医内科杂病多有研究，且有独到的见解，尤对内伤头痛辨证论治有独特的治疗方法。我有幸跟随吕老师在临床中学习，尤对吕老师治疗内伤头痛印象深刻，收获颇丰，现将吕老师治疗内伤头痛的经验总结如下。

1 头痛辨证，首辨虚实，次辨不通、不荣则痛

吕老师在临床辨治内伤头痛时，首辨虚实，次辨不通、不荣则痛。虚实主要反映疾病过程中人体正邪强弱盛衰的过程，疾病在发展过程中均有实有虚，或虚实夹杂，正如《素问·通评虚实证》所言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”又如《医碥·头痛说》记载：“头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击而痛，须分内外虚实。”头痛的发病原因，与经络的不通、不荣密切相关。吕老师认为，内伤头痛的病因与风、火、痰、瘀、虚相关，其中，实性病因包括风、火、痰、瘀，责之于相关脏腑则表现为脾阳受湿所困，湿邪内阻，上扰清窍而引起的痰浊头痛，脉道不利，血液运行不畅或血离经脉所致瘀血阻滞脑窍而引起的瘀血头痛，吕老师多采用化痰祛瘀法，实性头痛与现代医学的紧张型头痛、缘于脑静脉系统血栓形成的头痛、缘于脑脊液压力增高的头痛、外部压力性头痛相类似。虚性病因包括虚，责之于相关脏腑则表现为肾阴阳亏虚引起的肾虚头痛，脾失运化导致的气血亏虚头痛，吕老师多采用补肾益精，补气养血之法，虚性头痛与现代医学的原发性劳力性头痛、缘于脑脊液压力减低的头痛、缘于低氧血症的头痛、缘于甲状腺功能减低的头痛、缘于禁食的头痛相类似。虚实夹杂头痛常表现为水不涵木之肝阳亢于上，肾精亏于下之头痛，吕老师多采用平肝潜阳，兼补肾精之法，与现代医学的缘于高血压的头痛相类似。又因不通则痛多表现为实性头痛，因此实性头痛常选用通经活络中药，通则不痛；不荣则痛多表现为虚性头痛，因此虚性头痛常选用荣养头窍之中药，荣则不痛[6-8]。

2 女子以血为本，从天癸论治

针对经期头痛，吕老师常从天癸论治，依据患者月经周期及更年期女性患者月经紊乱的情况，针对患者经前期、经期、经后期、更年期头痛的发作，从天癸入手，辨证论治经行头痛，常可取得较好的疗效。现代生活压力大、生活节奏快，加之女性特有的生理因素、心理因素、社会因素，近年来，女性的经行头痛、更年期头痛发生率逐年增长，且迁延难愈，西医常用止痛药、雌激素、5-羟色胺受体激动剂、前列腺素合成抑制剂治疗，具有耐药性、不良反应大、疗效不稳定等缺点，中药疗效稳定，效果理想，且不易耐药。《张氏医通·头痛门》云：“每遇经行辄头痛，气满、心下怔忡，食之减少，肌肤不泽，此痰湿为患也，二陈汤加当归、炮姜、肉桂。”首次提出了经行头痛的概念，吕老师认为，女子以血为本，女子天癸至否及天癸周期是否正常，与肝藏血、疏泄功能，脾统血、运化水谷精微功能，肾藏精、主阴阳功能密切相关，因此，调节女子天癸治疗女性经行头痛及更年期头痛，吕老师常从肝、脾、肾三脏功能入手。经前期，冲任气血旺盛，肝血充足，因忧思恼怒，肝脏调畅情志功能失常，致肝郁气滞，气机逆乱，上扰清窍，发为头痛，吕老师此时常采用平肝疏肝清肝之法。月经期，天癸应时而下，情绪易于波动，肝郁化火，火灼津液致血热血少，血行滞缓或血溢脉外，致瘀血阻滞经络，络脉不通，不能上承脑窍，脑窍失养，发为头痛，常采用活血化瘀之法，以通为用、以通为顺，通利血脉，通则不痛。月经后期，经血下注胞宫，经血亏虚，血能载气，血虚则气运行乏力，致气亏血虚，精能化血，血能化精，血虚不能化精，久而气血精俱虚，吕老师常采用补脾益肾之法，选用黄芪、阿胶、金樱子、女贞子补气养血益精，使气血肾精充足，荣则不痛。现代研究表明，肝脾肾三脏与内分泌相关，与雌激素分泌有关，而经行头痛及更年期头痛与雌激素的减少密切相关，因此，吕老师从肝脾肾论治天癸，从天癸论治经行头痛、更年期头痛与现代研究不谋而合。天癸与女子关系密切，吕老师在临床中从天癸论治，从天癸周期与肝脾肾关系论治，常可取得良效[9-13]。

3 经方活用，从瘀论治

吕老师依据瘀血头痛的临床特点：痛有定处，如针刺，刺痛难忍，旦轻夜重，结合瘀血舌苔脉象，常选用王清任治疗瘀血头痛经典方剂通窍活血汤酌加全蝎、蜈蚣、水蛭。临床中，因麝香价位较高，吕老师现多用白芷加细辛、虫类药代替麝香。清代王清任《医林改错》首创从瘀论治瘀血头痛，正如《医林改错头痛》曰：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，则从瘀论治。”瘀血头痛在头痛中较常见，相当于西医中的原发性针刺样头痛、血管性头痛、偏头痛，原发性针刺样头痛常表现为针刺样头痛，血管性头痛、偏头痛常责之于颅内血管收缩、扩张异常，引起周围神经组织、大脑皮层功能、神经纤维组织异常反应，与中医外伤或气滞郁久化瘀，瘀血阻滞脑窍所致瘀血头痛相一致。现代药理学研究表明，白芷有镇痛、解痉、抗感染作用，细辛有镇静、镇痛、抗感染、麻醉作用，两药合用，可减轻患者头痛症状，抗脑血管炎性反应，解除脑部血管痉挛、扩张脑部血管，增加大脑血流量，全蝎、蜈蚣、白僵蚕等虫类药有镇痛作用，影响凝血功能，从而使静脉血栓形成减少，西医认为瘀血的形成主要与凝血功能异常有关，调节凝血功能，则瘀血形成减少，瘀血头痛发生随之减少，而中药不良反应更少，疗效更优[14-16]。

4 百病皆由痰作祟，健脾化湿治痰浊

百病皆由痰作祟，头痛亦不例外，在临床中，吕老师在治疗头痛时，常选用健脾化湿治痰浊法治疗痰浊头痛。《杂病源流诸证·痰饮源流》曰：“痰乃流动不测之物，其邪为害，下可至涌泉，上可犯巅顶。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰的生成、贮藏、输布与脾、肺关系密切，脾气虚弱，运化功能减弱，久而母病及子，致肺气虚弱，通调水道功能失司及宣发功能太过，肃降功能不及，水湿内停，痰浊内蕴，上扰清窍，清窍不利，头痛如裹，湿浊中阻，纳呆呕恶胸闷，吕老师常用健脾化痰之法，酌配清肺化痰之品，痰去则病安。吕老师治疗久病不愈之头痛，属痰湿重者，结合舌苔脉象，常加大健脾化痰中药用量，如藿香、佩兰、茯苓、泽泻等健脾化湿除痰，痰除则体内痰湿渐消，头重如裹，头沉闷、胸闷呕恶渐轻，对痰湿头痛，久治不愈，反复发作者颇有良效[17-18]。

5 乙癸同源治头痛

吕老师在临床治疗头痛时，常从乙癸同源治疗入手，治肝时兼顾肾，治肾时兼顾肝，对上实下虚之头痛常能奏效。乙癸同源不仅表现在精血同源，藏泄互用，更表现在阴阳相互制约，阳盛阴衰，阴盛阳衰。《素问·阴阳应象大论》言：“阴盛则阳病，阳盛则阴病。”肝风内动，气郁化火，致肝阳扰于上，乙癸同源，久而肝之病累及肾，累及肾阴，使肾精肾阴亏虚，形成肝阳亢于上，肾阴亏虚下，上实下虚之头痛。肾为五脏六腑之根本，为先天之本，肾阴亏虚致肾精耗损，肾精不足，脑为髓海，赖于肾精之补充，肾精不足，不能上荣于脑窍，日久水不涵木，使肝阳扰于上，发为头痛。肝肾相互影响，使头痛迁延难愈，基于此，吕老师常从乙癸同源治头痛，选用平肝潜阳之品酌配滋补肾精肾阴之品，或滋补肾精肾阴之品酌配平抑肝阳之品，使下实而上不虚，阴阳平衡，头痛乃愈。

6 从郁论治，调畅情志，调和阴阳

内伤头痛多病程长，病史复杂，迁延难愈，常影响患者情志、睡眠，久而焦虑、抑郁，相当于西医学紧张性头痛、继发性头痛中与心理疾患有关的头痛，多与情绪、压力有关，临床治疗中，紧张性头痛常选用非甾体抗感染药、咖啡因、抗抑郁药单一或联合应用，效果一般，不良反应大，且临床治疗有效率偏低，患者依从性差。吕老师认为，从郁论治，调畅情志，调和阴阳，使阴阳平衡，情志舒畅，改善焦虑、抑郁状态、睡眠，常可取得良效。吕老师认为，肝主疏泄，疏泄功能正常则情志舒畅，情志不遂多与肝失疏泄有关，且肝脏经络循行走于脑窍，调肝也能治疗头痛，符合针灸经络循行作用。吕老师常选用疏肝解郁、清肝泻火、补肝调肝之品，疏肝清肝调肝泻肝补肝，使肝脏疏泄功能正常，则情志舒畅，改善焦虑、抑郁状态。朱丹溪曾言：“情志为病，可生五脏疾，非独肝，然不离乎肝。”在临床中，肝脏疏泄功能正常，则情志调畅，忧思恼怒情绪减少，焦虑、抑郁状态减少，则头痛症状改善。失眠主要责之于阴阳失调，吕老师在治疗失眠时常选用滋阴潜阳中药调和阴阳，使阴阳平衡，阴阳和调，改善睡眠质量，必要时加用重镇安神中药。现代研究表明，心理应激可通过下丘脑-腺垂体-肾上腺轴影响脑内5-羟色胺分泌异常，而5-羟色胺与痛觉关系密切，可引起头痛，另外，焦虑、抑郁、睡眠不足常可影响5-羟色胺的分泌，而吕老师从郁论治，调节患者情志，减少焦虑、抑郁状态，延长患者睡眠时间，与西药相比效果更优[19-22]。

7 小结

近年来，由于生理因素、经济因素、社会因素及心理因素的影响，头痛的发病率逐年上升，西药不良反应大、耐药率高、有效率偏低、复发率高，预防性治疗措施不足，导致部分患者反复发作，并逐渐加重，甚至严重影响日常工作、生活和学习，中医治疗本病疗效好，复发率降低，治愈率高，患者依从性好。吕老师认为，头痛辨证，首辨虚实，次辨不通、不荣则痛；对于经期头痛，从天癸论治；瘀血头痛多采用通窍活血汤酌加全蝎、蜈蚣、水蛭，从瘀论治；痰浊头痛，采用百病皆由痰作祟，健脾化湿治痰浊之法；另从乙癸同源治上实下虚之头痛；从郁论治，调畅情志，调和阴阳治疗内伤头痛，改善患者头痛的程度及发作频率。