张子和攻法浅析*

黄伟智，罗宝珍

福建中医药大学，福建 福州 350122

张子和(1156—1228年)，名从正，字子和，号戴人，金元四大家之一，其学术思想和临证经验见于《儒门事亲》。该书前三卷包括30篇医论，其攻邪理论和汗、吐、下三法均在其中，第六卷、第七卷、第八卷载139个病证，162例医案。现有研究多从理论上分析张子和学术思想，较少关注其用攻法治疗疾病。笔者将理论与医案相结合，浅析其攻法如下。

1 攻邪主张

宋金元时期，香药大量输入，医生或患者滥用香燥、温补之药，导致疾病加重甚至死亡，如“痿”案中张子和欲用攻法，患者为他医所惑，用温补药致死。张子和言：“误人而不见其迹，渠亦自不省其过，虽终老而不悔。”[1]温补法只有在“脉脱下虚，无邪无积”[2]时才可使用。

张子和认为：“病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”[2]邪气入侵人体，导致疾病发生，影响病程与病情。“轻则传久而自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。”[2]而“人身不过表里，气血不过虚实”[2]，疾病的常态为表实里虚，或里实表虚，有一实必有一虚。“良工治病，先治其实，后治其虚。”[2]《儒门事亲》“黄疸”案中一男子四肢不举，面黄无力，似无实邪的虚证，张子和也用吐下之法，效果显著。《黄帝内经》中使用刺灸法的原则是：欲用针灸调血气，必先散其寒凝，去其血络，否则针灸的远达效应无从发挥[3]。正如张子和所言：“针之理，即所谓药之理。”[2]。治病应先祛邪。《儒门事亲》“膏淋”案中女子，诸医用尽补法治其膏淋，却依旧面色晦暗，效果不显，张子和使用吐泻法，次日便脸色红润，正气恢复。

2 攻邪法

人与天地相统一，是一个有机的整体，天之六气，地之六气，人之六味应相互协调。张子和认为：“天邪发病，多在乎上，地邪发病，多在乎下，人邪发病，多在乎中，此为发病之三也，处之者三，出之者亦三。”[2]汗、吐、下三法可尽治其病。

2.1 汗法张子和认为，凡是解表的方法均为汗法。《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠》言：“诸风寒之邪，结搏于皮肤之间，藏于经络之内，或发疼痛走注，麻痹不仁及四肢肿痒拘挛，可汗而出之。”[2]此为一般意义上的表证，可用汗法。医案中除少数如“感风寒”“风水”“中暑”等表证使用汗法，其他大部分医案均无明显的表邪及表证，如“飧泄”“不寐”“鬼交不孕”等亦使用汗法。可见，张子和认为表者乃皮毛、肌肤、腠理、经隧、脉络、六腑、苗窍之总称，归于广义“玄府”。无论阴阳表里，寒热虚实，凡病机属于“玄府”闭塞所致者，皆可先辨而后“汗”之。汗法目的在于“开玄府而逐邪气”[2]。

张子和主张发汗应先“辨阴阳，别表里，定虚实”[2]，“发汗欲使周身，然不欲如水淋漓。”[2]“发汗中病则止，不必尽剂。要在剂当，不欲过也。”[2]临证不局限于理论上的发汗量。“面肿风”案仅取“微汗”疏阳明经风邪；“飧泄”案则“汗出如洗”，使风、湿随汗而出；“因寒腰强不能屈伸”案，用九曲玲珑灶连汗七天，直至“腹中鸣”，散太阳寒凝。张子和在灵活运用汗法的同时不忘汗法禁忌：“表虚亡阳，发汗则死”[2]，“诸亡血之证者，不可发汗”[2]，“病有热者勿蒸，蒸则损人目也”[2]等。

张子和指出：“世俗止知唯温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也”[2]，提出辛凉发汗之法，补充了《伤寒论》汗法的不足。他将发表药物按温、凉划分，方便临床用于寒、热不同的表证。而在医案中，张子和只用过通圣散、双解散、益元散、胃风汤、麻黄剂，最常用通圣散。相较于药物发汗，张子和用外治发汗更多，包括：灸、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩。实际可分为借外界热力发汗法和针刺放血两类。燠室发汗是借外界热力发汗法的代表，是将为密闭居室、室内生火或床下置火盆，提高室内温度帮助发汗的方法。张子和认为：“出血乃发汗之一端”[2]，“血实者宜决之”[3]，其将放血广泛运用于头面五官、皮肤科等疾病。“大抵治喉痹，用针出血，最为上策”[2]，“目疾头风出血最急”[2]。张子和放血多用针，针即铍针，九针之一，“其长四寸，广二分半，末如剑峰，以取大脓。”[4]铍针放血特点为三多：次数多，部位多，出血多。“背疽”案中一女子背疽如盘，张子和以铍针绕疽晕刺数百针，去血一斗，如此三次，微出脓而敛。这种针法为“刺肿”法，汉马王堆帛书已有此记载：“用砭启脉者必如式，痈肿有脓则称其小大而为之砭。”[5]“刺肿”法是早期针灸治疗痈肿的经验形成的定式刺法，主要是用不同的针具和刺法直接刺肿块局部。张子和许多针刺放血案、刺瘤排脓案思路类似。除上述发汗法，还存在以怒取汗法，在“不寐”案中，一妇人因思虑过度而不寐，张子和激其大怒汗出，是夜困眠。当“开玄府”尚不能达到预期的治疗效果时，则常配吐法、下法，以期取得治疗效果。

2.2 吐法张子和认为，凡是上行的方法均为吐法。《素问·阴阳应象大论》言：“其高者，因而越之”[4]，奠定了吐法的运用原则，《儒门事亲·汗吐下三法该尽治病诠》言：“风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。”[2]指出上焦病变可用吐法。张子和的吐法突破传统“凡在上者，皆宜吐之”[2]的治疗框架，扩展了吐法的应用范围，直接病因病位的治疗在张子和现存医案中只占极小比例，大多与上述病因病位无关，如治疗“泄泻”“石淋”“骨蒸”“白带”“皮肤疮疡”等病证，通过涌吐，可以启玄府、开下焦、调水道、宣瘀滞、通关格、交心肾、畅气机。吐法目的在于“令其条达”[2]。

张子和认为，吐法使用“宜先小服，不涌，积渐加之”[2]，涌吐次数根据病情或患者体质而定，“强者可一吐而安，弱者可作三次吐之。”[2]服药后不吐可辅以“撩痰”法，“以钗股、鸡翎探引，不出，以齑投之，投之不吐，再投之，且投且探，无不出者。”[2]如吐至昏眩，可“饮冰水立解”[2]。张子和对吐法的运用，“过则能止，少则能加[2]”。《儒门事亲》“风水”案中，张子和先用酸苦之剂加全蝎一枚，后逐渐加至三钱(3 g)。“隔食中满”案中，李官人妻病中满食不入，张子和认为，此病为阳盛隔食，分两次涌吐，先用通经散越其一半，后以瓜蒂散再越之。“撩痰”法可单独使用，也可用于服药之后。涌吐之后宜饮凉水。“热厥头痛”案张叟服涌吐药后昏仆，张子和令服凉水后苏醒。吐法是引起机体剧烈反应、耗伤正气阴液的治疗方法，心理状况较差或持不同观点的患者不宜使用。如“性行刚暴、好怒喜淫之人，不可吐；患者颇读医书，实非深解者，不可吐。”[2]病势危急，老弱气衰，自吐不止，亡阳失血者，皆不可吐。

《儒门事亲·凡在上者皆可吐式十四》言：“夫吐者，人之所畏。且顺而下之尚犹不乐，况逆而上之，不说者多矣。”[2]张子和吐法可分为药物催吐、类涌吐法、撩痰、旋转取吐法。常用涌吐药有：独圣散、三圣散、瓜蒂散、茶调散，沧盐、热面羹亦可催吐。类涌吐法有引涎、漉涎、嚏气等，医案中使用不多。吐法还有发汗、开玄府的功能，“吐中有汗”[2]，“风水”案中张子和使用酸苦之剂，患者出痰数升，汗随涌出。“因其一涌，腠理开发，汗出周身。”[2]达到了开玄府，祛邪外出的效果。

2.3 下法张子和认为，只要是下行的方法均为下法。《素问·阴阳应象大论》言：“因其重而减之，其下者，引而竭之，中满者，泻之于内”[4]。《儒门事亲·汗吐下三法该尽治病诠》言：“寒湿固冷，热客下焦，在下之病，可泄而出之。”[2]指明一般下法的使用范围为下焦病变。张子和运用下法，不限于上述条文，涉及病种广泛，有“风水”“水肿”等水湿病；有“胃脘痛”“呃逆不食”等脾胃实(湿)热病；有“风搐”“痿”“痹”等神经运动系统疾病；有泌尿系统疾病、皮肤疮疡外伤类疾病、妇科疾病、外感六淫类疾病、虚损病。除了汗、吐二法之外的一切攻邪方法，几乎都包含在下法之内，下法目的在于“推陈致新”[2]。

张子和会针对不同的疾病运用不同下法。暴病、卒痛等来势迅猛的疾病，常用峻下法，“盖有毒之药，能上涌下泄，可以夺病之大势。”[2]案中李继之忽病牙痛，服舟车丸，大下乃愈。疑难病症，如湿邪、积聚等不易速去的疾病，张子和常反复攻下，“腰胯痛”案中常仲明身有湿病，一年泻下十余次，病才慢慢好转。虚中兼积则应选用缓下法，“如沉积多年羸劣者，不可便服陡攻之药”[2]，应缓缓攻下。如“泄泻”案中一讲僧，病泄泻数年，张子和以无忧散泄其虚中之积。无忧散以黄芪、白术、陈皮、木香为主，仅配一味牵牛子泄下，是攻补兼施的缓下剂。使用下法后则应时时察病势，验指征，如瘀血暴阻卒痛者，以疼痛“痛随利减”[2]为验；以大便“换过大便黄色，以为效验”[2]。掌握这些指征，攻下方能恰到好处。张子和在使用下法的整个过程特别注重胃气的养护。“马刀”案中马国卿病马刀痈，张子和在泻下之前令其先吃汤饼，安抚胃气。若是准备多次攻下，在两次攻下的间隙，固护胃气，以利再攻。如《儒门事亲·卷五·妇人无子》可用无忧散泻十余行，吃葱醋白粥三五日，“胃气既通，肠中得实”[2]后再行下一次攻泻。“湿痹”案则在泻下后令服白粥养胃。张子和反对滥用攻逐，他认为，纯虚无邪者不宜下，如“洞泄寒中者不可下”[2]；表证不可首先用下，如“伤寒脉浮者不可下”[2]；老、幼、孕、弱皆应慎用下法。

下法是一种峻猛的治疗手段。“下之攻病，人亦所恶闻也。”[2]张子和在“腰胯痛”案中用大承气汤时也不敢向患者说明是泻剂。即便如此，下法是其用得最多，最熟练的方法。《儒门事亲·十形三疗》中收录下法医案93例，单纯用下法30例。医案中泻下次数最多可达300余行，“痿”案中宋子玉病痿，张子和用舟车丸，浚川散大下三百余行。泻下量最多为六缶(1缶约160升)。“腹胀水气”案中张承应病水气，张子和以舟车丸为引，下六缶。医案中下法只用药物泄下，方剂数量多，方以丸、散为主，常用舟车丸、浚川散、神祐丸、通经散。选方原则采用“急则用汤，缓则用丸，或以汤送丸[2]”。因丸剂、散剂作用缓慢，张子和在临床上通过增大剂量(常用量的三倍以上)来实现缓药急用的效果。泻下手段虽单一，胜在方剂数量多，可相互配合使用。“沉积疑胎”案中一妇人病癥瘕，张子和以舟车丸为主，配合调胃承气汤、桃仁承气汤、猪肾散、通经散，分四次攻下，对应气分、血分、水分、血分不同层次的治疗，以适应疾病需要。下法除了攻下泻邪，还有补益作用，“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌”[2]。上文提及的“膏淋”案正是典型案例。从现代医学角度看，下法有增强肠道功能、改善微循环、提高呼吸功能，促进机体反应性的作用[6]。“不补之中，有真补者存焉”[2]。

综上，张子和将攻邪三法归纳为汗法开玄府而逐邪气，吐法令其条达，下法推陈致新，扩展其使用范围。临床运用时既遵守原则，又能根据病情灵活权衡，同时不忘“禁忌”，对药物或非药物治疗手段均能娴熟掌握，随证运用。

3 综合应用

疾病发生发展是一个动态完整的过程，治病也是如此。除上文所述的禁忌证，张子和在治病前还会考虑气候、年龄、怀妊等因素。“癞”案中张子和认为，初春尚寒，不可用药，将治疗时间改为五六月。“中暑”案中因患者年事已高，不敢使用涌吐药。“孕作病治”案中认为：“凡治病妇，当先问娠，不可仓卒矣。”[2]张子和治病前细致入微，治病时胸有成竹，“风水”案中曹典吏妻病风水，先撩其痰，火烤助发汗，以舟车丸、浚川散泻下，后四五日用苦剂涌吐，用舟车丸、通经散泻下，过六日又用舟车丸、浚川散泻下。此医案运用多种攻法，多种方剂配合，层层递进，攻之有度。治病达到如此境界除熟悉各种治法方药，还需对病情有准确判断。上文“下法”中所述的察病势，验指征，患者症状明显，可较轻易观察，有些医案并非如此。“胃脘痛”案与“伤寒热急”案，一则下后病不减，一则三下不通，均是服药后病情无改变，后续治疗却一则加量攻下，一则改用吐法，治疗方案完全不同。“呕血”案李民范病嗽血，张子和攻下后呕血一碗，再次泻下后病愈，病情判断全凭其经验。张子和除用攻法，必要时兼用众法，“予亦未尝以此三法，遂弃众法，各相其病之所宜而用之。以十分率之，此三法居其八九，而众所当才一二也。”[2]“泄泻”案中张子和使用下法后以白术调中汤、五苓散、益元散调理数日，具体使用顺序与剂量并无记载，可见众法在治病过程中占比不多，但其又不可或缺。疾病治愈后，张子和会提醒患者养护，告知病后宜忌。“沙石淋”案中张子和恐暑天小儿有失所养，留张氏小儿五日而归。病后宜忌在《儒门事亲·卷九》中有详细记载。

综上，张子和治疗前对禁忌证、年龄、气候等因素进行周密考量；治疗时对病情发展判断准确，治疗方法的选择与使用经验丰富，除攻法外能依据病情兼用众法；治疗后提醒患者注意事项。

4 结语

张子和虽为金元四大家之一，攻邪派大师，但后人对其褒贬不一。俞东扶言：“较之子和不辨寒热虚实，总与吐下者，谁圣谁狂？”[7]王孟英说：“亘古以来，善治病者，莫如戴人，不仅以汗、吐、下三法见长也。”[8]张子和抨击了金代部分医家盲目投补给患者带来的严重危害，其思想主张不仅对朱丹溪、吕复、吴又可等国内医家有所启发，对日本汉方医学的后世派和古方派亦产生一定影响[9]。攻邪三法近年来已广泛运用于各科疾病，并已得到现代科学的验证[10]。虽张子和之后，没有《儒门事亲》这种以攻法为主的医学著作，但后人以“张子和及其学术思想”为研究对象的论文数能与张仲景、孙思邈、李时珍、王清任等相提并论[11]，远超其他医家。随着对张子和学术理论的深入研究，必将继续对现代的中医药、中西结合的理论与临床产生积极作用。