王暴魁运用对药从风论治肾病*

邱林景，谢璇，盛海忠，郭晓媛，王暴魁，赵宗江

1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学，北京 100029

王暴魁教授为北京中医药大学东方医院肾病科主任，主任医师，博士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，师承国医大师张琪、李辅仁等，擅长运用中医药治疗各种肾脏疾病，对从风论治肾脏疾病有独到见解，临证善用对药，现将王暴魁教授运用对药从风论治肾病的临床应用特点进行阐述。

1 风与肾病

风与肾病的密切关系自古即有论述。早在《素问·水热穴论》就有：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”点明水肿的病机乃正气亏虚，风邪侵袭人体，其病位在肾。《诸病源候论》言：“风邪客于少阴则尿血。”风邪入肾导致尿血。现代中医临床，风与肾病的关系越来越被关注和重视。任继学［1］教授提出慢性肾小球肾炎的中医病名应为“肾风”。王永钧［2］教授认为风湿是慢性原发性肾小球疾病最常见、最重要的病因和证候。糖尿病肾病、紫癜性肾炎等继发性肾病亦与风相关［3-4］。

一般来说，肾病病机多本虚标实，正气亏虚、脾肾亏虚为本，风、湿、热、瘀、毒为标。“风者，百病之长也。”王暴魁教授认为风邪在肾病发生发展的过程中不可忽视。体虚肾亏，肾病患者易外感风邪，且外风可循经入里、深伏肾中、内扰于肾［5］。外风伤肾，首先犯肺，肺为水之上源，肺失宣降则不能通调水道，母病及子，循经伤肾，肾失开阖，肺肾同病，发为水肿。外风由表及里，日久入络，潜伏于肾中，成为肾中之风，风邪内扰于肾，肾之气化不利，蒸腾气化失司，水湿无以运行，故水肿，且风性善行，无处不到，故水肿可弥漫至全身；风邪内搅，肾封藏失职，精微不固，故而尿中蛋白、红细胞始终难消。外感在表之风邪可引动潜伏于肾中之风邪，内外合邪，故外感可引起肾病反复加重，水肿、蛋白尿反复难消。

肾病往往病程漫长，病机复杂，脏腑功能失调、气血阴阳失衡，故存在内生之风，或阴虚生风，或血虚生风，或血燥生风，或肝阳化风，或热盛生风。起居无节、过度劳累、情志失调等病因可耗伤肝肾阴血，肾病日久，亦可导致肾阴不足，阴液亏虚、气血不足，内风自生；筋脉失养，则可表现腿部痉挛；血少失润化燥生风，肌肤失于濡养，可出现皮肤干燥瘙痒。肝为风木之脏，体阴用阳，肾阴不足，水不涵木，肝失濡润，肝阳失潜，则肝风易动，可表现为眩晕、手足震颤、血压偏高。内风可入里扰动肾本，如在糖尿病肾病的发生发展过程中，由于饮食不节，肥甘厚味积滞胃肠，酿生湿热，湿热化汁入血，血分有热，热盛生风，风热相煽，风性疏泄而走窜肾络，肾失封藏而精微外泄，故可见尿中泡沫［6］。热盛生风，风愈张则热愈盛，热愈盛则风愈炽，风性烈而易伤人，引起糖尿病肾病晚期肾脏结构破坏、功能损伤。

2 风药治肾

风药的概念源于金代张元素《医学启源》，防风、羌活、升麻、柴胡等药物被收载为“风升生”一类。后其弟子李东垣将其命名为风药［7］。清代徐大椿《神农本草经百种录》言：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”风药味薄气淡，质清性浮，味辛而具升、散、行特性，具少阳春生之气，能直接祛除风邪，可用于风脏相关性病症的调治［8］。当代“风药”的概念及范围不断扩大，目前一般把具有辛散升浮之性，能祛风解表、祛风除湿、祛风通络、平肝熄风等作用的药物都归入风药的范畴。

王暴魁教授认为风药范围广泛，多在祛风的同时，有除湿、通络等多种功效，在肾病的治疗中具有重要意义，应根据不同的证型选用。外风宜宣，风邪在表时，相对容易治疗，应尽早宣散外风，防止内外风合邪为患，可根据具体辨证情况选用荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、牛蒡子、金银花、连翘等。祛除循经入里、深伏肾中之风邪，常选用祛风除湿类中药，如穿山龙、豨莶草、青风藤、秦艽等药物。此类药物既能祛风除湿，又能通经活络，对于肾病顽固性水肿、蛋白尿及血尿的消除也都具有良好的作用，可根据其兼备活血、利水、清热之效灵活选用。对于内生之风，若肝阳化风则应用天麻、钩藤、地龙等平肝熄风药。应辨清病因，对证用药，阴虚生风则加用滋阴药，血虚生风则加用补血药。

此外，由于肾病病机特点，风、热、湿、瘀等往往夹杂，用风药和他药配伍能够增加疗效。风药配伍清热药，可使郁热外达，给邪以出路，增强清热之用；风药配伍利水渗湿药可使气机畅达，加强利水之效。对于肾病水肿水热壅结之证，王教授常用疏凿饮子加减，茯苓皮、泽泻、大腹皮等利水为主，佐以羌活、秦艽、防风、生姜等风药辛散走表，疏风散水。风药治疗水肿，一方面风能胜湿，水肿责之肺、脾、肾，风药可宣发肺气，调节脾胃气机升降、振奋脾阳，鼓动肾气、助肾阳蒸腾气化，从而使水液正常代谢；一方面风药多味辛，辛则能升散，主动主行，宣畅周身气机，与诸利水药相伍，“气行则水行”，可使水肿速消。

3 对药治风特色

王暴魁教授临证多年，遣方用药累积了丰富经验，提炼出肾病治风的有效药对，灵活运用各类风药以宣散外风、祛风透热、祛风除湿、祛风利水、平肝熄风。治风药对相须相使以协同增效，或相互纠正药物偏性，风药与他药配伍亦可达到事半功倍的效果，现将王教授常用的对药、角药总结分析如下。

3.1 防风、荆芥——宣散外风防风，辛、甘，微温，功能祛风解表，胜湿止痛，为“风药之润剂”。荆芥，辛，微温，功能解表散风，透疹。二者伍用，为辛温发表之轻剂。施今墨［9］先生认为，若属外感表证，用麻桂嫌热、嫌猛，用银翘嫌寒时，荆防用之最宜。王暴魁教授认为荆芥、防风对于肾病患者外感最为适宜，常用以辛温解表，宣散在表之风邪，或配伍金银花、银翘、牛蒡子以辛凉解表。一方面，两药较为平和，不至过于猛烈，慢性肾脏病患者多正气亏虚，如肾病综合征患者大量蛋白尿、低蛋白血症或长期使用免疫抑制类药物，免疫功能低下，正气不足，不宜峻汗解表；一方面因慢性肾脏病中广泛存在血热病机［10］，且肾病患者服用激素阳热之品后，易致内热，此药对不至过热，适于多数肾病患者体质。常用剂量：荆芥、防风各6 g。

防风、荆芥相伍亦有疏风止痒之效，荆芥被认为是入血分之风药。《本草纲目》记载：“荆芥，入足厥阴经气分，其功长于祛风邪……故风病、血病、疮病为要药。”王教授常用二者相伍治疗慢性肾功能衰竭合并皮肤瘙痒患者，或其他肾病伴皮肤瘙痒患者。慢性肾功能衰竭病久导致气血阴阳虚损，血虚日久，易生风化燥，“风盛则痒”，发为皮肤瘙痒。治当养血祛风，润燥止痒，王教授多用当归饮子加减。临床研究发现当归饮子加减治疗慢性肾衰竭合并皮肤瘙痒患者，能够有效纠正二价离子水平紊乱状况，降低甲状旁腺素水平，从而改善患者瘙痒症状［11］。当归饮子中四物汤滋阴养血，荆芥、防风、蒺藜散风行血，镇静止痒，并配伍徐长卿、地肤子、白鲜皮、首乌藤等药以加强祛风止痒之用。

3.2 僵蚕、蝉蜕——祛风透热僵蚕为家蚕感染白僵菌而致死的干燥虫体，味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经，功善熄风止痉，祛风止痛，化痰散结；蝉蜕为蝉科昆虫黑蚱的幼虫羽化时脱落的皮壳，味甘，性寒，归肺、肝经，功善疏散风热，利咽，透疹，解痉。《本草纲目》言：“蝉，主疗皆一切风热证。”二者均入肺、肝经，为常用虫类祛风药，味薄，性浮，具有疏风宣散、清热利咽之功。僵蚕、蝉蜕配伍来源于升降散。《伤寒瘟疫条辨》载：“僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁……夫蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品……吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒也［12］。”僵蚕、蝉蜕辛凉宣透，“火郁发之”以治邪热内郁。实验表明，蝉蜕、僵蚕能改善脂质代谢，减少蛋白尿［13］。

王暴魁教授常用此药对治疗急慢性肾炎伴上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎），针对辨证为风热、热毒证患者以祛风透热，既能控制感染，又有降低蛋白尿的作用。足少阴肾经入肺中，循喉咙，挟舌本。咽为肺之门户，易受风、热之邪侵扰，邪气可循经至肾脏，导致肾病加重，如上呼吸道感染常常引起IgA肾病的发病和加重，或出现发作性血尿。并且，邪毒可盘踞咽喉，沿经络侵犯及肾，在咽喉与肾脏之间形成恶性循环［1］。因此，王教授在临床上诊治肾病患者时，十分重视问诊患者咽部不适症状，常常望诊患者咽部。咽部肿痛、刺痛，咽喉干燥、有灼热感，咽红，扁桃体红肿都提示了上焦风热、热毒证，用僵蚕20 g，蝉蜕10 g祛风清热利咽、透散邪热，以防热邪深入，并予金银花、连翘、青果、玉蝴蝶等药清热解毒利咽，根据患者自身状况或加生大黄1～3 g合升降散之意宣上清下，同时嘱患者避免辛辣刺激性饮食，避免感冒。

3.3 豨莶草、穿山龙、鸡血藤——祛风除湿豨莶草，辛、苦，寒，归肝、肾经，功用祛风湿，利关节，且有解毒活血之功［14］。穿山龙，甘、苦，温，归肝、肾、肺经，功用祛风除湿，舒筋通络，活血止痛，止咳平喘。朱良春［15］认为穿山龙既能祛风除湿，又能补虚，能守能走，能补能通，有利于消除尿蛋白、消除水肿，并且可活血通络，有助防止血栓形成，是一味治疗肾病的良药。文献表明，豨莶草、穿山龙具有调节免疫、抗炎等药理作用［16-17］。

“风性开泄”与“肾主封藏”之性相左，尿中大量泡沫，尿检大量尿蛋白，为风邪鼓动之象，提示了肾中伏风的存在。肾中伏风深伏于内，非普通风药之力能及，应选用祛风湿止痹之品［18］。且风为百病之长，风邪可挟湿邪犯肾，湿亦可为风邪犯肾之病理产物，湿性重浊腻滞，尿蛋白反复难消，肾病难愈。祛风湿药可祛有形之湿邪，使风邪势孤易祛。豨莶草、穿山龙为祛风除湿、活血通络之药，治疗肾病血尿、蛋白尿的作用可靠，且穿山龙补虚，契合肾病正虚邪侵之病机。

鸡血藤，味苦、甘，性温，既能活血，又能补血，且能通经络，同时有护肝之功效。鸡血藤一方面苦而不燥，温而不烈，性质缓和，可缓和药性；一方面取其养血活血通经络之功，理血祛风，使气血流通，滞留的风邪也随之消除。豨莶草、穿山龙、鸡血藤各30 g为王暴魁教授临床常用之“祛风方”，用量偏大以祛除深入肾中之风，可治疗蛋白尿、血尿。三药合用祛风养血、活血通络以达“治风先治血，血行风自灭”之效。该方治疗单纯性肾性血尿患者的临床研究结果显示，可显著减少尿红细胞［19］。临床研究表明，包含该方的扶正祛风方治疗原发性肾小球病可降低尿蛋白［20-21］。

此外，王暴魁教授临床常依据证候差异及伴随症状的不同，灵活选择加用青风藤、秦艽、海风藤、络石藤等祛风湿类药物。其中青风藤，苦、辛，平，归肝、脾经，具有祛风湿，通经络，利小便的功效，《本草纲目》记载青风藤治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤疮肿。《中国药植志》载：“除湿，祛风，行气，利水。”现代药理研究表明，青风藤中青藤碱具有良好的抗炎、镇痛、免疫抑制等作用，可治疗类风湿性关节炎、肾炎等疾病［22］。王教授认为其可祛肾中伏风，降低尿蛋白效果明显，对于原发及继发的肾小球病均具有一定作用。但其有过敏及肝功能损害的弊端，所以使用过程中应从小量开始，循序渐进，并定期检测肝功能，如有异常立即停药。藤类祛风湿药物是王教授临床常用药物，如《本草便读》所言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾。”肾脏疾病久病入络，肾脏肾小球毛细血管的结构与中医络脉结构特点十分相似，借助藤类祛风湿药善通经络之用，可使肾中络脉通畅，肾脏生理功能得以正常发挥。秦艽质润不燥，为“风药中之润剂”，既能祛风湿、止痹痛，又能清湿热，退虚热，适用于湿热证候肾病患者，或伴关节疼痛肾病患者等。

3.4 防己、茯苓皮——祛风利水防己，苦，寒，归膀胱、肺经，可祛风止痛，利水消肿。《神农本草经》记载防己：“味辛平，无毒，治风寒，温疟，热气，诸痫，除邪，利大小便，通腠理，利九窍。”《名医别录》言：“防己主治水肿，风肿，去膀胱热……通腠理，利九窍。”防己是王教授临床常用的祛风湿利水药，能利水，亦能祛风，其纹理似车辐，有行经络、通腠理的作用，可通行肾络，达到“气行则水行”“气行则血行”之效。防己分汉防己和木防己两种，木防己因含有马兜铃酸类成分导致肾损害而被禁用，临床上常用汉防己。

防己、茯苓皮相配伍出自《金匮要略》防己茯苓汤，“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。取该方中防己、茯苓两药，不用茯苓而用茯苓皮，以皮走皮，更具利水消肿之效，用于治疗肾病水肿。防己茯苓汤原方为防己3两，茯苓6两，王教授处方常遵原方用药比例，防己15～30 g，茯苓皮30～50 g，并据患者水肿程度适当增减用量。同时防己常与黄芪相伍祛除在表之风湿，合防己黄芪汤之意可益气祛风利水。“面肿曰风”，若患者面部水肿可加防风以增强祛风利水之效，且有舒脾胜湿之功。

3.5 钩藤、地龙——平肝熄风钩藤，味甘性凉，归肝、心包经，功用熄风定惊，清热平肝。钩藤枝节向下弯曲似风之象，具平熄肝风之用，属风药范畴。《本草新编》言：“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。”地龙，在《神农本草经》中记载“味咸寒”，其归肝、脾、膀胱经，有清热熄风、通络、平喘、利尿之功。《本草纲目》载：“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便、治足疾而通经络也。”

两药合用以平肝熄风清热，有降血压作用，同时地龙为虫类药，血肉有情之品，善攻逐走窜，搜风活血，通达经络。王教授辨证与辨病相结合，常以此药对治疗辨证为肝阳上亢之慢性肾脏病合并高血压病、高血压肾损害患者，临床表现为眩晕、头胀、头痛、眠差、面红目赤，或无明显不适症状，仅尿检有尿蛋白，查体血压高，脉弦数，舌暗红，苔黄。高血压肾损害多存在肝肾不足、肝阳上亢、阳亢化风、日久窜入肾络、血脉失和、瘀血阻络之病机，针对病机在治法理论指导下，予补益肝肾药之外，钩藤、地龙以平肝熄风、活血化瘀。高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，需及早防治，两药可协同降低血压以减少肾损害，一般予钩藤20 g，地龙10 g。伴见头目胀痛者，可加石决明、菊花、黄芩加强平肝清热之力；夜寐不安者，可加首乌藤、合欢花、酸枣仁养血安神。

4 病案举隅

张某，女，59岁。主因发现尿蛋白6个月，于2018年12月19日就诊。患者6个月前体检时发现尿蛋白阳性（具体不详），4个月前于外院查尿常规示：尿蛋白+++，潜血+++，红细胞：35.06，24小时尿蛋白定量：3.23 g（尿量2 900 mL），于2018年8月17日行肾穿刺活检，病理诊断：Ⅱ期膜性肾病。后检测24 h尿蛋白定量为2～5 g，20 d前予醋酸泼尼松片、碳酸钙D3片、阿法骨化醇软胶囊、双嘧达莫片口服，服药后出现头痛、恶心、失眠、心悸等不良反应，后头痛、恶心消失，昨日因失眠严重自行停服西药，为求中医诊治来诊。刻下症：失眠，每晚睡眠小于3 h，心悸，无胸闷胸痛，无头晕头痛，平素易焦躁，口干，目干涩，纳可，可食凉，二便调，夜尿1次，双下肢无水肿。既往史：高脂血症。面部红肿，舌红，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：尿浊，脾肾亏虚，风邪犯肾证。西医诊断：慢性肾小球肾炎、Ⅱ期膜性肾病、高脂血症。治法：健脾益肾，祛风清热。处方：生黄芪60 g，穿山龙30 g，豨莶草30 g，鸡血藤30 g，青风藤20 g，知母20 g，金银花10 g，鱼腥草15 g，栀子6 g，苦参6 g，白茅根15 g，佛手6 g。30剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年1月16日二诊：患者失眠、心悸明显减轻，仍口干。舌偏红，苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：24小时尿蛋白定量0.72 g（尿量：3 000 mL）。上方基础上加五味子6 g。60剂，煎服法同前。

2019年3月13日三诊：患者自觉无明显不适。舌偏红，苔薄黄。辅助检查：24小时尿蛋白定量：0.23 g（尿量2 700 mL）。予上方基础上改苦参为8 g，鱼腥草10 g，金银花6 g，加生麦芽10 g，鸡内金10 g。60剂，煎服法同前。

2019年5月22日四诊：患者每日大便3次。舌边尖暗红，苔黄。辅助检查：24小时尿蛋白定量：0.08 g（尿量2 850 mL）。予上方基础上加炒白术15 g，炒薏苡仁15 g。60剂，煎服法同前。

后随访患者尿检基本正常，24小时尿蛋白定量＜0.15 g。

按语：患者“Ⅱ期膜性肾病”诊断明确，临床表现以激素治疗后不良反应为主。激素类热药致热扰神志故心慌、严重失眠、急躁；热伤津液，故口干舌燥；面红、舌红苔薄黄、脉弦滑均为热象。处方中金银花、鱼腥草、栀子以清热，加苦参对症治疗心悸。二诊患者因激素治疗的不适症状已明显缓解。以辨病为主导，王教授认为脾肾亏虚、风邪犯肾是膜性肾病的基本病机，尿蛋白、潜血为风邪犯肾的表现，予豨莶草、穿山龙、鸡血藤三药合用，祛深入肾中之风邪，加青风藤增强祛风之力。祛风之外，不忘扶正，不忘顾护脾胃。诸药合用共奏健脾益肾，祛风清热之功，标本兼治，降尿蛋白功效显著。

5 结语

风邪在肾病发生发展的过程中不可忽视，王暴魁教授认为存在外感在表之风邪、循经入里深入之风邪、内生之风，临证时选用不同风药，在中医理论指导下，参考现代药理知识，提炼出药对治疗肾病，相须相使以协同增效，或纠正偏性，临床用之有效。王教授从风论治肾病，辨病、辨证、对症相结合，关注肾病检查指标，选择与病机相契合之药对组合应用。荆芥-防风以宣散外风、祛风止痒；僵蚕-蝉蜕以祛风透热；穿山龙-豨莶草-鸡血藤祛风除湿、活血通络，针对肾病蛋白尿、血尿；防己-茯苓皮祛风利水；钩藤-地龙以平肝熄风。根据临床经验选取药物用量，宣外风用量偏少，取风药升浮之性，祛伏风用量偏大，取其量大力宏，针对肾中深藏难祛之风。同时，运用药对治疗肾病，药物配伍精当，在祛风之外，兼顾清热、祛湿、活血、通络，起到综合治疗的作用。