肾性血尿之六经辨证*

李金蓉，李小会，林莉，陈丽名，屈杰

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

肾性血尿是肾脏疾病的常见症状，其最早见于《素问·气厥》“胞移热于膀胱，则癃溺血”，属于中医学“溺血”“溲血”的范畴。西医学认为中段尿液离心后沉渣镜检查，每个高倍视野下红细胞＞3个称为血尿或镜下血尿［1-2］。肾性血尿是临床肾脏病常见症状，多型肾病各阶段均可见其症状出现，但因其顽固性、隐匿性、难治性，西医多治其标，而并不能治其根本。现代医学研究证明，中医药治疗慢性肾病及相关病症，有独特优势［3］。笔者在临床跟师学习中发现肾性血尿的发生、发展、愈后，遵循六经辨证由“三阳”到“三阴”，由轻到重，由表入里，由实转虚发展规律，再结合李小会教授“从脾肾治顽固性蛋白尿［4］”、李赛美教授“六经辨证致糖尿病肾病心得体会［5］”以及杜雨茂教授肾脏疾病的“三阴”“三阳”传变规律而深受启发，在遵循中医辨证论治的基础上，尝试以张仲景六经辨证理论为依据，探讨肾性血尿的诊治及用药。

1 肾性血尿六经辨证理论依据

肾脏疾病是动态变化的，其病情的发生、发展多复杂，愈后往往多变。在临床中结合六经辨证探述肾性血尿，发现其有独特优势：①肾性血尿符合从“三阳”到“三阴”、从“表证”到“里证”、从实到虚的传变规律，即六经可单独为病，也可合病、并病，该传变规律与临床上病情由轻到重，由单器官损害到多器官并发损害相吻合。②人是一个有机统一整体，六经辨证结合经络与脏腑互为表里，阴阳与气血互根互用，而脏腑相互牵连，经络相互络属，故某一疾病并非单纯一经一脏发病于某一阶段，而需视其为动态发展的疾病变化过程；肾性血尿在临床上常涉多脏器、多脏腑、多层面、不同程度的全身性疾病，需视患者整个身体素质及疾病发展阶段做出相应诊疗方案，二者相似相通相同。③《伤寒论》以六经辨证为纲，运用表里同治、寒温并用、攻补兼施等治法，严谨选方组方灵活用药，如真武汤［6］、抵当汤［7］、大黄附子汤［8］等均药简精准、疗效显著，临床上广泛治疗于肾脏相关疾病，故六经辨证完全吻合于肾性血尿在临床中的诊治原则。

2 肾性血尿之六经辨证

2.1 太阳病太阳经也称巨阳，《灵枢·营卫生会》说：“太阳主外”，主一身之表，其为六经藩篱，统摄营卫。足太阳膀胱经挟脊抵腰，络肾属膀胱，而膀胱为水府，职司气化，小肠为火府，泌别清浊而渗入膀胱。二府通和，气化如常，尿液得以顺利排出。临床中当患者因外感、泌尿系感染、结石等感受风遏水阻发为水肿，以实邪为病，导致湿热邪毒损伤脉络，血溢脉外，则可见肾性血尿。

①太阳经证：此阶段初见端倪，病邪轻浅，但临床症状明显，来势凶猛，多为急性肾炎及肾盂肾炎初期。表实证见发热，恶寒较重，咽痛，咳嗽，小便不利，尿血，苔薄白，脉浮等；表虚证可见汗自出、咳嗽、脉浮弱等。②太阳腑证：外邪未解，热邪顺经入下焦，成太阳蓄水证，或结石、泌尿系逆行感染等直袭下焦，热邪耗炼阴血为瘀，经腑俱病成太阳蓄血症，如《伤寒论》第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”此阶段可见患者烦躁如狂，小便自利或不利，伴少腹急结，坐卧不适，舌红，脉涩。

《血证论》云：“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“水病则累血［9］”，可知肾性血尿、水肿二者之间互相转化、交互为病。然“淋家，不可发汗，发汗必便血”，故此，太阳病肾性血尿需禁用麻黄类发汗方剂，以防更伤阴血，表证可解表基础上加凉血止血利尿药，使热邪从小便去，如银翘散合导赤散；太阳腑证可以抵当汤或桃核承气汤加减化裁；大蓟、小蓟［10］、侧柏叶、仙鹤草、墨旱莲、白茅根［11］均有清热利尿、凉血止血等功效，其中白茅根甘淡微寒，清热不碍胃，止血不留瘀，利尿消肿不伤阴，对急性肾炎伴尿赤者用之最为对症；化石药如金钱草、石韦、海金沙等可随症加减。

2.2 阳明病阳明，指手阳明大肠和足阳明胃两经，与手太阴肺、足太阴脾互为表里，阳明、太阴彼此协调，相济为用，合为后天之本，气血生化之源，故阳明有“多气多血”之说。阳明病的病理机制，仲景概括为“胃家实”，“实”是邪气盛实，故阳明热盛，燥热耗血动血，则见肾性血尿。

①阳明经证：太阳病表邪未解，入里化热，邪热极盛，也有素体喜嗜肥甘厚腻辛辣热盛之人，在罹患肾炎或肾盂肾炎初期，不经太阳而直中阳明，热盛血动，燥邪伤津耗血，故临床可见患者“大热、大汗、大渴”三消症状明显，而热盛津血亏虚，复又加重燥邪内生，日久气阴两虚，气不固血则使血尿由实转虚，愈加难治，如消渴病肾病。②阳明腑证：急性肾炎或急性泌尿系统感染，外邪未解而传入阳明之腑，肠腑中积滞化热化燥，成阳明腑实证，或急性肾炎日久，太阳阳明纠缠不休，以阳明胃热阴虚“三消症”明显，患者食欲较佳、口渴明显、小便频多、舌红、脉细数为主；进一步阳明太阴脾湿相合，湿热蕴结，“热得湿则愈炽，湿得热则愈横”，急则阳黄、慢则阴黄，临床可见身黄、身热、小便不利、口干、血尿、舌红、苔黄腻、脉滑数等症，如肝炎性肾病。

治法上，阳明经证当“益气养阴清热［12］，利水止血”为总纲。“三消症”明显，予白虎加人参汤或竹叶石膏汤气阴双补；阳明腑实证以三承气汤；瘀热燥结予抵当汤、桃核承气汤；小便不利、下焦湿热予猪苓汤；胃热满实予大黄黄连泻心汤；合并肝胆受损湿热互结则予茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等，外加清热凉血、化瘀止血药加减，以扶正攻邪兼施，使体内毒邪有外排之机。

2.3 少阳病少阳包括足少阳胆与手少阳三焦二经，及所属三焦二腑。少阳主相火，主枢机，胆附于肝，内藏精汁而寄相火，主决断，性疏泄，病则枢机不利，胆火上炎，情志抑郁，故少阳以“口苦、咽干、目眩”为提纲，此经发病常可见肝胆病及抑郁症状。《素问·阴阳类论》“少阳常少血多气”，少阳阳气始生，气血不足，抗邪能力弱，患者多素体正气亏虚，故一发病可直犯少阳，且变化多端，易传，常因感受外邪或遇劳发病。

①少阳表证：“三阳离合，少阳为枢”，三焦气机不利，水道失调而发水肿，正邪相争，气不固摄而尿血，此外还可见发热、微恶寒、微呕、肢节烦疼、往来寒热、胸胁苦满、小便不利等症。②少阳兼阳明里实证：有寒热往来、心下急、呕不止、郁郁微烦、心下痞硬、不大便、潮热等症。③少阳病误下后，表里俱虚、血弱气尽、虚实夹杂性肾性血尿，则见胸满烦惊、一身尽重、小便不利、不可转侧等症。④少阳病兼水饮内结，枢机不利，水不下行、津不上承、阳郁不得外越，故临床多见胸胁满微结、心烦、往来寒热、小便不利、渴而不呕、但头汗出等症。

少阳病肾性血尿，治法总以“和解少阳、温化水饮”为总则。少阳表证或病在肝胆、胆道感染、抑郁情志等证治以小柴胡汤［13］为主方；少阳病兼阳明里实、大便秘结以大柴胡汤或柴胡加芒硝汤；少阳表里俱虚、虚实夹杂或抑郁重者以柴胡加龙骨牡蛎汤；少阳病兼水饮内结可用柴胡桂枝干姜汤，佐以利尿消肿和止血药物择用。

2.4 太阴病太阴指手太阴肺和足太阴脾，二经主运化精微，而赖阳气之温煦。肺为太阴之脏，为水之上源，主通调水道；脾居中焦，主运化水湿，《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾阳虚衰，水失运化则内停外泛；且脾经、肺经和足少阴肾经三经，使肺脾肾三脏合上中下三焦共发为水肿，故仲景以“腹满而吐，食不下，自利益甚”为提纲，以阳明病进一步致中阳气血不足、寒湿内阻型胃肠虚弱、腹痛症状为主。急性肾性血尿失治延误，至此阶段则转为慢性肾性血尿，病情由“三阳”转入“三阴”，治疗难度增加。

①太阴病本证“以其藏有寒故也”，寒性凝滞、阻碍气血，气不固摄而见尿血，故临床慢性肾炎患者常有体倦乏力、纳差、食后腹胀、脉弱无力等症。②太阴兼表证，则太阳太阴合病，表里同病可见便溏、纳少、脘腹胀满、呕吐、身肿、脉浮。③太阳病误下，过伤脾阳，太阴虚寒累及少阴，则土不制水，发为水肿、气血凝滞、血溢脉外则生血尿，故太少合病可见血尿伴腹满时痛，喜温喜按。④进一步太阴脾阳受阻，使肝胆疏泄失职，胆汁不循常道，外溢肌肤，发为阴黄，原文187条“若寒湿不化，蕴积中焦，水气不得散布，致小便不利，周身发黄”，而寒湿蕴结，气血受阻，必夹瘀虚，血行不畅，故见肾性血尿，中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿，临床上常见于慢性肾功能衰竭、肝硬化性肾损害等病寒湿型，属于太阴病。

太阴病肾性血尿治法“当温之”。太阴病本证，服四逆辈；太阴兼表证，服苓桂术甘汤；寒湿内阻，中阳不足，腹痛以理中汤、桂枝加芍药汤治之；实痛则以桂枝加大黄汤、气血虚弱小建中汤治之；寒湿发黄则“于寒湿中求之”，以温阳散寒、除湿退黄，使阳复水消、寒湿得化［14］、水通则血止，选方可用茵陈五苓散、茵陈术附汤，辨证加减止血利尿药。

2.5 少阴病少阴经包括手少阴心和足少阴肾两经及所属心肾两脏。心属火、肾主水；心藏神、肾藏精；心主血脉、肾主水液；心肾交通，水火相济，相辅相成。肾性血尿到此阶段多为肾病综合征或尿毒症期，病情缠绵反复，常合并心、肾功能不全及器质性病变。少阴为水火两脏，故肾性血尿此阶段有寒化、热化两途径。

①少阴寒化：阴盛阳衰，气血不足，以“脉微细，但欲寐”为主要表现，水气不化，津液不行则聚为水肿，小便不利，水气凌心、心阳虚衰可见心悸、畏寒怕冷、四肢沉重等症，进一步阻碍气血生化运行，则见肾性血尿迁延难愈，肾性贫血明显，《医学衷中参西录》述：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也［15］”。②少阴热化：水火失济，热耗阴伤，水热互结，夹虚夹瘀，患者多有口干心烦、心火上炎，累及心神、心肾俱损等症。③另少阴病外邪直中，如久病者复尿路感染或肠道感染，可见小便不利或利下脓血不止。

少阴寒化肾性血尿治则温补肾阳、利尿消肿止血，以五苓散加减。心阳虚可用桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤；肾阳虚水肿较重可用附子干姜汤、茯苓四逆汤、阳虚水泛真武汤［16］、身痛附子汤；少阴热化以黄连阿胶汤补肾阴、清心火，方中可用生地黄代替阿胶，既能清热，又可凉血止血，更切合病机；外邪直中尿路感染，小便不利可用茯苓汤；下利脓血、脾肾阳虚可用桃花汤。全程需遵守随症灵活选方用药，以达到心肾相交、水火相通、上下相济、水行通畅而血尿自止的目的。

2.6 厥阴病厥阴经包括手厥阴心包经、足厥阴肝经。肝为风木之藏，主藏血，体阴而用阳，心包经之火以三焦为通路而达下焦，以暖肾水而滋养肝木。厥阴风木易郁化热，风火相煽灼津炼液为痰为瘀，痰瘀进一步阻痹肾络，加剧肾性血尿病情进展，而肾性血尿进展至厥阴期伴随多种并发症，既兼各经常见症候，又有其特殊症候。厥阴风火相煽，挟木势而害土，则脾胃升降被扰，清气不升，浊气不降，可见恶心呕吐；浊毒相互蓄积，上扰清窍袭脑，可见眩晕、头痛、昏厥、肢体震颤等凶险之症。“厥者，尽也”，本病发展至此，阴阳交争多复杂凶险，易虚实夹杂，寒热错综。

厥阴经肾性血尿遣方用药上，寒热错杂可用乌梅丸；寒热格拒可用干姜黄芩黄连人参汤；血虚寒凝，经脉不畅致厥可用当归四逆汤或当归四逆加吴茱萸生姜汤；肝寒犯胃，浊阴上逆可用吴茱萸汤；厥阴热利可用白头翁汤配伍加减。

3 小结

一般来说，肾性血尿处于肾炎早期或尿路结石出血，表现轻微，对肾功能影响不大，早期规范治疗可有效控制或缓解，否则随着肾功能进行性减退，肾脏器质性病变会加重，并伴随全身多种并发症，将为后续治疗及恢复带来巨大难度。西医多采用抗生素、激素、免疫制剂治疗相关疾病，但效果欠佳，易反复。中医药在治疗慢性肾病及相关疾病方面有其独

到见解及用药，临床诊治中不可拘泥一招一式，而需将中医理论与临床知识相结合，为患者进行个体化诊疗。本证虚实夹杂，本虚标实，治则上应遵循“急则治其标、缓则治其本”原则，合理辨证论治，消补兼施。以张仲景《伤寒论》六经辨证体系为指导结合临床，灵活运用经方，察肾性血尿其证，知其因、明其理，则可治有据，效亦宏也。