肾性血尿之六经辨证*

2022-11-15 13:25李金蓉李小会林莉陈丽名屈杰
中医学报 2022年4期
关键词:少阳血尿阳明

李金蓉,李小会,林莉,陈丽名,屈杰

陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046

肾性血尿是肾脏疾病的常见症状,其最早见于《素问·气厥》“胞移热于膀胱,则癃溺血”,属于中医学“溺血”“溲血”的范畴。西医学认为中段尿液离心后沉渣镜检查,每个高倍视野下红细胞>3个称为血尿或镜下血尿[1-2]。肾性血尿是临床肾脏病常见症状,多型肾病各阶段均可见其症状出现,但因其顽固性、隐匿性、难治性,西医多治其标,而并不能治其根本。现代医学研究证明,中医药治疗慢性肾病及相关病症,有独特优势[3]。笔者在临床跟师学习中发现肾性血尿的发生、发展、愈后,遵循六经辨证由“三阳”到“三阴”,由轻到重,由表入里,由实转虚发展规律,再结合李小会教授“从脾肾治顽固性蛋白尿[4]”、李赛美教授“六经辨证致糖尿病肾病心得体会[5]”以及杜雨茂教授肾脏疾病的“三阴”“三阳”传变规律而深受启发,在遵循中医辨证论治的基础上,尝试以张仲景六经辨证理论为依据,探讨肾性血尿的诊治及用药。

1 肾性血尿六经辨证理论依据

肾脏疾病是动态变化的,其病情的发生、发展多复杂,愈后往往多变。在临床中结合六经辨证探述肾性血尿,发现其有独特优势:①肾性血尿符合从“三阳”到“三阴”、从“表证”到“里证”、从实到虚的传变规律,即六经可单独为病,也可合病、并病,该传变规律与临床上病情由轻到重,由单器官损害到多器官并发损害相吻合。②人是一个有机统一整体,六经辨证结合经络与脏腑互为表里,阴阳与气血互根互用,而脏腑相互牵连,经络相互络属,故某一疾病并非单纯一经一脏发病于某一阶段,而需视其为动态发展的疾病变化过程;肾性血尿在临床上常涉多脏器、多脏腑、多层面、不同程度的全身性疾病,需视患者整个身体素质及疾病发展阶段做出相应诊疗方案,二者相似相通相同。③《伤寒论》以六经辨证为纲,运用表里同治、寒温并用、攻补兼施等治法,严谨选方组方灵活用药,如真武汤[6]、抵当汤[7]、大黄附子汤[8]等均药简精准、疗效显著,临床上广泛治疗于肾脏相关疾病,故六经辨证完全吻合于肾性血尿在临床中的诊治原则。

2 肾性血尿之六经辨证

2.1 太阳病太阳经也称巨阳,《灵枢·营卫生会》说:“太阳主外”,主一身之表,其为六经藩篱,统摄营卫。足太阳膀胱经挟脊抵腰,络肾属膀胱,而膀胱为水府,职司气化,小肠为火府,泌别清浊而渗入膀胱。二府通和,气化如常,尿液得以顺利排出。临床中当患者因外感、泌尿系感染、结石等感受风遏水阻发为水肿,以实邪为病,导致湿热邪毒损伤脉络,血溢脉外,则可见肾性血尿。

①太阳经证:此阶段初见端倪,病邪轻浅,但临床症状明显,来势凶猛,多为急性肾炎及肾盂肾炎初期。表实证见发热,恶寒较重,咽痛,咳嗽,小便不利,尿血,苔薄白,脉浮等;表虚证可见汗自出、咳嗽、脉浮弱等。②太阳腑证:外邪未解,热邪顺经入下焦,成太阳蓄水证,或结石、泌尿系逆行感染等直袭下焦,热邪耗炼阴血为瘀,经腑俱病成太阳蓄血症,如《伤寒论》第106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。”此阶段可见患者烦躁如狂,小便自利或不利,伴少腹急结,坐卧不适,舌红,脉涩。

《血证论》云:“水病而不离乎血,血病而不离乎水”“水病则累血[9]”,可知肾性血尿、水肿二者之间互相转化、交互为病。然“淋家,不可发汗,发汗必便血”,故此,太阳病肾性血尿需禁用麻黄类发汗方剂,以防更伤阴血,表证可解表基础上加凉血止血利尿药,使热邪从小便去,如银翘散合导赤散;太阳腑证可以抵当汤或桃核承气汤加减化裁;大蓟、小蓟[10]、侧柏叶、仙鹤草、墨旱莲、白茅根[11]均有清热利尿、凉血止血等功效,其中白茅根甘淡微寒,清热不碍胃,止血不留瘀,利尿消肿不伤阴,对急性肾炎伴尿赤者用之最为对症;化石药如金钱草、石韦、海金沙等可随症加减。

2.2 阳明病阳明,指手阳明大肠和足阳明胃两经,与手太阴肺、足太阴脾互为表里,阳明、太阴彼此协调,相济为用,合为后天之本,气血生化之源,故阳明有“多气多血”之说。阳明病的病理机制,仲景概括为“胃家实”,“实”是邪气盛实,故阳明热盛,燥热耗血动血,则见肾性血尿。

①阳明经证:太阳病表邪未解,入里化热,邪热极盛,也有素体喜嗜肥甘厚腻辛辣热盛之人,在罹患肾炎或肾盂肾炎初期,不经太阳而直中阳明,热盛血动,燥邪伤津耗血,故临床可见患者“大热、大汗、大渴”三消症状明显,而热盛津血亏虚,复又加重燥邪内生,日久气阴两虚,气不固血则使血尿由实转虚,愈加难治,如消渴病肾病。②阳明腑证:急性肾炎或急性泌尿系统感染,外邪未解而传入阳明之腑,肠腑中积滞化热化燥,成阳明腑实证,或急性肾炎日久,太阳阳明纠缠不休,以阳明胃热阴虚“三消症”明显,患者食欲较佳、口渴明显、小便频多、舌红、脉细数为主;进一步阳明太阴脾湿相合,湿热蕴结,“热得湿则愈炽,湿得热则愈横”,急则阳黄、慢则阴黄,临床可见身黄、身热、小便不利、口干、血尿、舌红、苔黄腻、脉滑数等症,如肝炎性肾病。

治法上,阳明经证当“益气养阴清热[12],利水止血”为总纲。“三消症”明显,予白虎加人参汤或竹叶石膏汤气阴双补;阳明腑实证以三承气汤;瘀热燥结予抵当汤、桃核承气汤;小便不利、下焦湿热予猪苓汤;胃热满实予大黄黄连泻心汤;合并肝胆受损湿热互结则予茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等,外加清热凉血、化瘀止血药加减,以扶正攻邪兼施,使体内毒邪有外排之机。

2.3 少阳病少阳包括足少阳胆与手少阳三焦二经,及所属三焦二腑。少阳主相火,主枢机,胆附于肝,内藏精汁而寄相火,主决断,性疏泄,病则枢机不利,胆火上炎,情志抑郁,故少阳以“口苦、咽干、目眩”为提纲,此经发病常可见肝胆病及抑郁症状。《素问·阴阳类论》“少阳常少血多气”,少阳阳气始生,气血不足,抗邪能力弱,患者多素体正气亏虚,故一发病可直犯少阳,且变化多端,易传,常因感受外邪或遇劳发病。

①少阳表证:“三阳离合,少阳为枢”,三焦气机不利,水道失调而发水肿,正邪相争,气不固摄而尿血,此外还可见发热、微恶寒、微呕、肢节烦疼、往来寒热、胸胁苦满、小便不利等症。②少阳兼阳明里实证:有寒热往来、心下急、呕不止、郁郁微烦、心下痞硬、不大便、潮热等症。③少阳病误下后,表里俱虚、血弱气尽、虚实夹杂性肾性血尿,则见胸满烦惊、一身尽重、小便不利、不可转侧等症。④少阳病兼水饮内结,枢机不利,水不下行、津不上承、阳郁不得外越,故临床多见胸胁满微结、心烦、往来寒热、小便不利、渴而不呕、但头汗出等症。

少阳病肾性血尿,治法总以“和解少阳、温化水饮”为总则。少阳表证或病在肝胆、胆道感染、抑郁情志等证治以小柴胡汤[13]为主方;少阳病兼阳明里实、大便秘结以大柴胡汤或柴胡加芒硝汤;少阳表里俱虚、虚实夹杂或抑郁重者以柴胡加龙骨牡蛎汤;少阳病兼水饮内结可用柴胡桂枝干姜汤,佐以利尿消肿和止血药物择用。

2.4 太阴病太阴指手太阴肺和足太阴脾,二经主运化精微,而赖阳气之温煦。肺为太阴之脏,为水之上源,主通调水道;脾居中焦,主运化水湿,《黄帝内经》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,脾阳虚衰,水失运化则内停外泛;且脾经、肺经和足少阴肾经三经,使肺脾肾三脏合上中下三焦共发为水肿,故仲景以“腹满而吐,食不下,自利益甚”为提纲,以阳明病进一步致中阳气血不足、寒湿内阻型胃肠虚弱、腹痛症状为主。急性肾性血尿失治延误,至此阶段则转为慢性肾性血尿,病情由“三阳”转入“三阴”,治疗难度增加。

①太阴病本证“以其藏有寒故也”,寒性凝滞、阻碍气血,气不固摄而见尿血,故临床慢性肾炎患者常有体倦乏力、纳差、食后腹胀、脉弱无力等症。②太阴兼表证,则太阳太阴合病,表里同病可见便溏、纳少、脘腹胀满、呕吐、身肿、脉浮。③太阳病误下,过伤脾阳,太阴虚寒累及少阴,则土不制水,发为水肿、气血凝滞、血溢脉外则生血尿,故太少合病可见血尿伴腹满时痛,喜温喜按。④进一步太阴脾阳受阻,使肝胆疏泄失职,胆汁不循常道,外溢肌肤,发为阴黄,原文187条“若寒湿不化,蕴积中焦,水气不得散布,致小便不利,周身发黄”,而寒湿蕴结,气血受阻,必夹瘀虚,血行不畅,故见肾性血尿,中气下陷,统摄无权,则精微下漏而见大量蛋白尿,临床上常见于慢性肾功能衰竭、肝硬化性肾损害等病寒湿型,属于太阴病。

太阴病肾性血尿治法“当温之”。太阴病本证,服四逆辈;太阴兼表证,服苓桂术甘汤;寒湿内阻,中阳不足,腹痛以理中汤、桂枝加芍药汤治之;实痛则以桂枝加大黄汤、气血虚弱小建中汤治之;寒湿发黄则“于寒湿中求之”,以温阳散寒、除湿退黄,使阳复水消、寒湿得化[14]、水通则血止,选方可用茵陈五苓散、茵陈术附汤,辨证加减止血利尿药。

2.5 少阴病少阴经包括手少阴心和足少阴肾两经及所属心肾两脏。心属火、肾主水;心藏神、肾藏精;心主血脉、肾主水液;心肾交通,水火相济,相辅相成。肾性血尿到此阶段多为肾病综合征或尿毒症期,病情缠绵反复,常合并心、肾功能不全及器质性病变。少阴为水火两脏,故肾性血尿此阶段有寒化、热化两途径。

①少阴寒化:阴盛阳衰,气血不足,以“脉微细,但欲寐”为主要表现,水气不化,津液不行则聚为水肿,小便不利,水气凌心、心阳虚衰可见心悸、畏寒怕冷、四肢沉重等症,进一步阻碍气血生化运行,则见肾性血尿迁延难愈,肾性贫血明显,《医学衷中参西录》述:“中气虚弱,不能摄血,又兼命门相火衰弱,乏吸摄之力,以致肾脏不能封固,血随小便而脱出也[15]”。②少阴热化:水火失济,热耗阴伤,水热互结,夹虚夹瘀,患者多有口干心烦、心火上炎,累及心神、心肾俱损等症。③另少阴病外邪直中,如久病者复尿路感染或肠道感染,可见小便不利或利下脓血不止。

少阴寒化肾性血尿治则温补肾阳、利尿消肿止血,以五苓散加减。心阳虚可用桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤;肾阳虚水肿较重可用附子干姜汤、茯苓四逆汤、阳虚水泛真武汤[16]、身痛附子汤;少阴热化以黄连阿胶汤补肾阴、清心火,方中可用生地黄代替阿胶,既能清热,又可凉血止血,更切合病机;外邪直中尿路感染,小便不利可用茯苓汤;下利脓血、脾肾阳虚可用桃花汤。全程需遵守随症灵活选方用药,以达到心肾相交、水火相通、上下相济、水行通畅而血尿自止的目的。

2.6 厥阴病厥阴经包括手厥阴心包经、足厥阴肝经。肝为风木之藏,主藏血,体阴而用阳,心包经之火以三焦为通路而达下焦,以暖肾水而滋养肝木。厥阴风木易郁化热,风火相煽灼津炼液为痰为瘀,痰瘀进一步阻痹肾络,加剧肾性血尿病情进展,而肾性血尿进展至厥阴期伴随多种并发症,既兼各经常见症候,又有其特殊症候。厥阴风火相煽,挟木势而害土,则脾胃升降被扰,清气不升,浊气不降,可见恶心呕吐;浊毒相互蓄积,上扰清窍袭脑,可见眩晕、头痛、昏厥、肢体震颤等凶险之症。“厥者,尽也”,本病发展至此,阴阳交争多复杂凶险,易虚实夹杂,寒热错综。

厥阴经肾性血尿遣方用药上,寒热错杂可用乌梅丸;寒热格拒可用干姜黄芩黄连人参汤;血虚寒凝,经脉不畅致厥可用当归四逆汤或当归四逆加吴茱萸生姜汤;肝寒犯胃,浊阴上逆可用吴茱萸汤;厥阴热利可用白头翁汤配伍加减。

3 小结

一般来说,肾性血尿处于肾炎早期或尿路结石出血,表现轻微,对肾功能影响不大,早期规范治疗可有效控制或缓解,否则随着肾功能进行性减退,肾脏器质性病变会加重,并伴随全身多种并发症,将为后续治疗及恢复带来巨大难度。西医多采用抗生素、激素、免疫制剂治疗相关疾病,但效果欠佳,易反复。中医药在治疗慢性肾病及相关疾病方面有其独

到见解及用药,临床诊治中不可拘泥一招一式,而需将中医理论与临床知识相结合,为患者进行个体化诊疗。本证虚实夹杂,本虚标实,治则上应遵循“急则治其标、缓则治其本”原则,合理辨证论治,消补兼施。以张仲景《伤寒论》六经辨证体系为指导结合临床,灵活运用经方,察肾性血尿其证,知其因、明其理,则可治有据,效亦宏也。

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