从“相火”论治寻常型银屑病*

陈姣，李建伟，何英，沈萃萃，刘学伟，

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

银屑病是一种慢性复发性炎症性皮肤病，赵炳南［1］、朱仁康［2］、张志礼［3］等专家皆认为“血热”是银屑病的主要病机。中医治疗应标本同治，血热型银屑病以血热为主要病理改变，热灼阴津，炼久为瘀，遂以“凉血”“护阴”“祛瘀”贯以治标；定病位，辨虚实，追火源，得以求本。银屑病病因有内、外二因，然“正气存内，邪不可干”，其中“内因”为银屑病发病的主要病因。内因病理性火的产生为相火的运行失调，“相火”实质为元阳［4］，为水中之火，寄存肝肾，以贯全身，是人体生化、运行的总动力，化生气血，维持阴阳平衡，滑伯仁曰：“相火一扰，能为百病”，《金匮要略》曰：“五脏元真通畅，人即安和”，相火得其位又得其平即为正［5］，反之失节、失位即产生病理性相火，与外邪相搏，内外病邪客于肌表，发展为银屑病。相火的运动与心君镇摄、坎水藏纳、中土敛藏、肝气条达、肺金肃降有关［6］，相火由肝木生发，经肺金挟君火而下，回于肾水，肾水蒸腾，滋养心君之火，脾为中土，相火在下熏蒸脾土濡养五脏，即彭子益“中气如轴，四维如轮”之说，所以形成了五脏-相火-银屑病的病机模式。临床有以肝、心、脾、肺、肾五脏论治银屑病［7］，其本质终为相火病变引起的脏腑阴阳失调而导致血热，从而引起银屑病的发生和发展，但个人先天体质及后天环境不同，造成相火病变的主要脏腑不同，临床辨证论治应定主位而兼他位。

1 肝-相火-银屑病

肝藏血，主情志，银屑病病理改变亦为血热的血液病变，与情绪因素息息相关，肝的功能失调，会导致气血失和，皮肤失荣，出现皮肤角化肥厚、干燥脱屑、瘙痒等皮肤疾患［8］，肝对情志的良性调节作用除有利于减少白疕的发病与改善预后［9］，遂肝与银屑病发病紧密相连，《临证指南医案》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳”，肝的功能又与相火升发相关联。相火挟肝肾阴精由肝木生发以布全身［10］，若情志过极，肝升太过，则相火亢进，妄动则过耗肝肾之精，精血同源，日久则肝血亏虚，血足则火温而不烈，血不足则燥烈妄行，灼伤血络，肌肤缺乏阴血濡养又有血热灼络，发展为银屑病；若肝胆湿热或情志郁结，郁阻肝胆气机，相火不能升发，郁滞肝胆，熏蒸营血，炼血伤阴，灼伤血络，气结则血瘀津滞，久则化热，血瘀、痰凝、热毒相合，加之气血不行、肌肤不养，逐渐发展为银屑病。

主位在肝，皮疹多分布于头部、胸胁、肘部、下肢等部位，是足厥阴肝经及相表里的足少阳胆经和手少阳三焦经的循行部位［11］。肝为刚脏，宜和宜疏不宜伐［12］，临床常疏肝气、柔肝体、平肝火、敛肝用、补肝血，使相火生发有节，有阴可依，输出有道。米兰等［13］分别提出了疏肝、清肝、健脾、滋补肝肾等相对应的治法治疗银屑病。

2 心-相火-银屑病

《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，心火炎上，趋向于外，属阳而布于表，所以银屑病等皮肤类疾病与心密切相关。心为君火，相火以君火为统帅，君火以相火为根本，即“君火以明，相火以位”。若心火亢盛，君火令相火升而无节，奔腾燥烈，灼伤血络，熏蒸营血，则营血蕴热，煎灼阴津，阴津匮乏，营血不濡，肌表失于濡养，故发展为银屑病。血热日久耗气伤阴，气虚无力鼓动血行，产生瘀血积聚于脉络，久之瘀热不化，更灼阴津，循环往复，遂肌表鳞屑四起。随着病程的发展依次表现为血热、血燥、血瘀等银屑病常见证型。

主位在心，常伴有焦躁、失眠、心慌等症状。若心火亢盛，应清心解毒，加用黄连、连翘、栀子等清心火之药，相听君令，清君火以泄相火，张志明以清热凉血汤为方治疗进行期银屑病，临床有效率为81.03%［14］。若心气亏虚，应益气养血，方用归脾汤加减，人参、黄芪、白术、甘草甘温补脾，虽为心气衰败，但脾为生化之源，气血亏虚皆以补脾为主，生气以通络化瘀疏热，生血以养心滋阴充脉，君火得阴血滋养失其燥烈，君安则相抚。

3 脾-相火-银屑病

《医贯》曰：“脾能化食，全借少阳相火之无形者”，脾胃的升清需要下焦相火的温化蒸腾，如釜底之薪，相火潜于肾水之中，亦需要脾胃的后天之精充养，两者互生互克。脾虚则土不伏火，相火上越失位，化为“阴火”灼伤心肺，《素问》曰：“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”，脾虚则升清不力，精微下流亦不能上呈心肺，心肺阴虚生热灼伤阴血［15］；脾虚不化血，肝血亏虚，相火无阴所依，燥烈亢进而失节；脾虚不化精，肾阴精不足，水不足无以涵火，相火妄动而失位。五脏阴火丛生，灼伤营血，化为血热，脾虚则水湿内停，久蕴则酿为热毒，湿、热、毒蕴于肌肤，再加母病及子，脾虚则肺虚，营卫不固，易感外邪，后发展为银屑病。现代研究也证明脾虚加速Treg／Th17平衡偏移从而加重银屑病皮损［16］。

主位在脾，脾失健运则水湿不化，湿性趋下，故多分布于双下肢，基底有浸润感，缠绵日久不愈。李东垣曰：“内伤不足之病，惟当以甘温之剂”，常常采用补土伏火法［17］。初期为脾气虚，应厚土伏火、健脾利湿，方药为参苓白术散加减。后期脾阳虚，应温中伏火、温脾利湿，加干姜、砂仁等温中之品［18］，土厚则五脏温养，精血充足，阴火自敛。此外，闵仲生教授发现，脾虚湿蕴也存在于银屑病发展期，故提出以脾论治银屑病，脾虚为本，湿蕴为标，并自拟健脾祛湿汤治疗银屑病［19］。

4 肺-相火-银屑病

肺主皮毛，故银屑病与肺的功能失调有关［20］，而与肺相表里的大肠内肠道菌群的代谢物可以诱导幼稚T细胞向Th17谱系分化［21］，参与促进银屑病的生成，所以肺与银屑病发生、发展息息相关。肺脏清虚娇嫩，易受六淫侵袭失于宣发肃降，肺为相火下降之通道，肺失肃降，则相火不下，郁于上焦而失位，熏蒸心肺营血，发为血热，肺叶焦热，不能传布津液于肌表，肌表易生燥热，日久则起屑而痒，后逐渐发展为银屑病。

主位在肺，多发于银屑病初期，皮疹多为丘疹点滴状，皮损较薄。治疗多用轻宣之品，宣发外邪，肺得安和，则相火宣达，可下肾水，上焦郁热得以疏泄，津液得以健运，肌肤得以濡养。范叔弟给予银翘散、麻黄汤、桑白皮汤合五味消毒饮等方剂辨证治疗银屑病取得良好疗效［22］。王莒生教授清肺热的同时，加用麻黄、细辛等药物，宣肺气，通阳气［23］。

5 肾-相火-银屑病

肾者，封藏之本，相火寄于肝肾［24］。相火以肝肾阴精为体，肝肾阴精以相火为用，阴阳合体，以贯全身。若久病或体虚，肾水不足，相火无以为藏，无阴为体，则暴走亢烈，相火离位，久之下焦温煦不足，上热下寒，肾水过寒，愈加不养相火，相火离水暴走，环环相扣矣，失位之相火熏蒸营血，灼伤血络；肾为做强之官，肾虚则气血津液的输布及生化无力，肌肤失于濡养，内燥而外不养，发展为银屑病。

主位在肾，多发于久病久虚之人或老年患者，鳞屑干燥，皮疹暗红，反复发作，久治不愈。现代研究证明补肾培元中药可促进银屑病患者内源性干细胞的修复与再生，调节银屑病患者免疫功能，以达到治疗银屑病的目的［25］。肾阴不足时，周德瑛治以滋补肝肾、清热解毒，以六味地黄丸加减为方［26］。肾阳不足时，荆夏敏教授从提高元气着手，以“温阳强肾、活血化瘀”为治法治疗银屑病［27］。水位得复，水温得升，龙自回潭。

6 小结

然五脏相连，以上各证相互兼杂影响，五脏需定主位而兼他位，保证相火运行的功能正常；同时兼顾和预防“气道”“水道”“血道”的运行通畅，保证相火游行的道路通畅。相火致病广泛，见证多端，辨治不易，五脏虚实不同，五脏表现的症状不一，相火或失位，或失节，因体质不同，造成机体或酿实火，或煎津液，或伤阴气，或耗阴血，临床根据四诊辨证论治。于“郁阻之火”，应以通法、宣法；于“亢盛之火”，应以清法；于“阴虚之火”，应以滋阴之法；于“失位之火”，应以敛法、引法、温收之法。以上皆是治火之道，因都有血热、血瘀之证，遂以上各证方剂需配生地、牡丹皮、玄参、丹参等凉血、化瘀、护阴治标之药。辨火性，溯火源，以整体相火的兴衰、运行为平衡点，守静辨动，不可见火就清，治病求本，以立方药。