王新志辨治缺血性脑卒中伴原发性高血压*

孙田烨，王新志

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；3.岐黄学者工作室，河南 郑州 450000

中医学中缺血性脑卒中属“中风病”范畴，但由其主要临床表现对应于“眩晕”“头痛”和“肝阳”等［1］，故缺血性脑卒中伴原发性高血压可总属“中风病”。中医药干预缺血性脑卒中后血压管理具有突出优势，现代药理学研究已广泛证实中医药的多重降血压机制［2-11］，但临床中仍存在如辨证不明、组方不精等诸多问题，疗效参差。王新志教授为国家二级教授、博士研究生导师、岐黄学者、全国名老中医，临证长于辨证施治，标本结合，理法方药合理，临床疗效突出，现将王教授分期分脏腑辨治高血压经验总结论述如下。

1 分期辨治

1.1 急性期治要调畅气机王教授常讲：“气机通畅，百病消亡。”结合临证数十载经验，认为缺血性脑卒中初期病位多主于肝，合并原发性高血压者则常见肝郁气滞证、肝火亢盛证及肝阳上亢证。同时，因肝一则位属中焦，二为气机升降出入之枢纽，三其生理功能主疏泄、主藏血，故急性期重在调复气机，并以此为主要治则贯穿于3个证型的辨治过程，气机畅则阴阳平、气血合。王教授多应用柴胡、枳壳、醋香附、陈皮等药疏达气机，脾胃虚弱者合以枳术丸加减顾护中气。

其中，病属肝郁气滞者，以柴胡疏肝散或逍遥散加减；肝火亢盛者，施以龙胆泻肝汤加减；肝阳上亢者，病机阴不敛阳，此类患者临床多表现为两颧潮红、舒张压较高，以天麻钩藤饮为基础方加减，且钩藤用量宜大，常以60 g为起始剂量，临床收效甚佳，需要注意的是，此剂量的应用要在患者整体身体状况良好，能够耐受且治疗过程中无明显不适的情况下进行，2～3 d为1个周期调整钩藤用量，逐渐加量至血压控制在理想程度。

1.2 恢复期兼顾补虚泻实恢复期病于心、脾属虚实夹杂证者多，病于心多偏实证，病于脾多偏虚证，常见心火上炎证、心肾不交证、肝郁脾虚证及心脾两虚证，此期重在明辨脏腑虚实，补虚泻实。

病属心火上炎者，多由肝火上炎引动心火，以左金丸加减；心肾不交者，施以磁朱丸加减；肝郁脾虚，兼以气滞为重者方选逍遥散或四逆散为基础加减，见阳虚症状者以四逆散合小建中汤加减，痰湿内盛者则予二陈汤或半夏白术天麻汤加减；心脾两虚者，应用归脾丸补心血、健脾气，使气血生化有源，运行有度。

此期常夹瘀、夹痰、夹火，致痰瘀互结、痰热相蕴。王教授综合中医学及现代医学辨治理论，主张夹瘀者根据患者具体病情联合抗血小板聚集药、降脂稳斑药等改善患者血流动力学、血液流变学指标，并于方药中常伍水蛭，特取其祛瘀不伤正之特点［12］，常用剂量为6～10 g，辨证施治用量最高达12 g；夹痰者则先辨阴阳，痰浊者涤痰化浊通络，兼此证患者常因痰浊阻滞经络见肢体麻木不仁或头目不清之症，故在合方开心散加减的基础上，上肢显著者，多佐桑枝为引经药，下肢者多佐牛膝、木瓜作引经药，头目不清者选用菊花、薄荷、谷精草等轻清走上之品清利头目；痰火者再辨脏腑，实热当分心火、肝火，虚热多由肾阴虚、肝阴虚，故多并滋肾阴、肝阴，合二至丸加减。

依据临床长期积累的丰富诊疗经验，王教授提出心火上炎型高血压病患者的双手小鱼际，即两侧手少阴心经少府穴周围，多较患者正常皮肤颜色发红，且色泽随血压水平波动而深浅变化，常在血压升高前期作为先兆现象出现，临床见此体征患者，王教授多以左金丸为基础方加减，清心火、滋肾水、平阴阳，疗效确切。

1.3 恢复期后期及后遗症期重视滋补肾阴恢复期后期及后遗症期病于肝、肾属虚证者多，患者群体多为老年患者，常见肝肾阴虚证、阴虚阳亢证、阴虚肝郁证及阴阳两虚证，此期以肾阴亏虚为主要病机，故4种分型的治疗均重在滋补肾阴。

病属肝肾阴虚者，病情多相对稳定，可予二至丸或六味地黄丸加减调补肝肾之阴；阴虚阳亢者，因肝肾阴虚与肝阳上亢并具，滋阴同时兼顾潜阳，取左归丸合天麻钩藤饮加减。现代高强度、重压力、快节奏的工作生活使得临床中阴虚肝郁证比例逐渐增多，王教授常选用滋水清肝饮加减；阴阳两虚者，多病起阴虚，由失治误治而迁延不愈，病程日久，“无阴则阳无以生”，以滋肾阴为要，施以二仙汤加减。

2 特色用药及需关注用药

2.1 黄芪陈皮药对王教授认为，虽生黄芪补气之功尤彰，但应用大量生黄芪治疗高血压时，往往可达事半功倍之效，降血压效果显著，多以30 g为起始用量，最高可达120 g。且现代药理学研究已证实，黄芪具有双向调节血压作用，小量升血压，大剂则降血压效果显著［13-14］。

需注意的是，黄芪用量在60 g以上时，患者服药后常出现腹胀症状，此气滞非伍陈皮不可行之疏之，伍枳实、香附等均无明显缓解，故组方含黄芪时应注意黄芪陈皮药对的联合应用。

2.2 钩藤针对肝阳上亢者施以大剂钩藤，特别是针对联合用药仍难以控制的难治性高血压患者，可使血压控制在理想水平。《中华人民共和国药典》规定钩藤用量范围为3～12 g［15］，王教授则多以60 g作起始剂量，但应注意密切关注患者整体病情及血压变化，针对不同患者施以个体化诊疗方案，及时调整用药策略，到位不越位，中病即停止加量。2.3 胆南星 重于痰火者多应用胆南星以清热化痰、开窍熄风通络，但在临床应用中，有部分患者因其药性寒凉，服药后出现一过性或慢性腹泻等不良反应，故其应用多从3 g为起始用量，结合患者体质耐受程度逐渐加量。

3 验案举隅

海某，男，52岁，2019年8月16日初诊。4天前因情绪激动突发右侧肢体活动不利，言语不清。现症见：神志清，精神可，右侧肢体活动不利，言语不清，伴反应迟钝，记忆力、计算力差，头昏沉不适，无头晕头痛，纳眠可，二便调。查患者舌质暗红，舌苔薄白，脉沉弦。既往高血压病史，最高水平210／130 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），应用三联降血压药物（具体用药用量不详）仍控制差，结合头颅CT，诊断：中风病。辨证属肝阳上亢证。治以平肝潜阳，方选天麻钩藤饮，药物如下：天麻15 g，钩藤（后下）60 g，石决明（先煎）15 g，杜仲30 g，川牛膝15 g，桑寄生30 g，炒栀子12 g，黄芩12 g，益母草15 g，茯神30 g，泽泻40 g，烫水蛭10 g，全蝎10 g。3剂，每日1剂，水煎分两次温服。2019年8月26日复诊，患者服药后症状均较前减轻，血压113／69 mm Hg，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉弦。效不更方，嘱患者坚持服药配合治疗，守上方继服10剂。1个月后随访，患者诉诸症皆稳，血压控制可。

按语：本例患者因情绪激动突发右侧肢体活动不利，言语不清，病属脑梗死。结合患者症状及体征，辨证为肝阳上亢证，治以平肝潜阳。方中天麻、钩藤共奏平肝熄风止痉之效，共为君药，因辨证明确，钩藤以60 g起量，且《日华子本草》［16］载：天麻“助阳气，补五劳七伤，通血脉，开窍。”《本草新编》［17］载钩藤“最能盗气，虚者勿投”。二药同入肝经，攻补相适，肝阳得降，心脉既通，相辅相成；石决明性咸味平，质重沉降，功主平肝潜阳，与两味君药合用，固平肝熄风之力；川牛膝引热、引血下行以平亢阳，二药共为臣药；杜仲、桑寄生补肝强肾，性温扶正以防清降太过再致耗伤；炒栀子、黄芩清热凉肝泻火，一使热去肝血清宁，二降上扰之肝热；“血不利则为水”［18］，益母草、泽泻活血利水、疏通脑络；烫水蛭活血化瘀通络，且于机体正气无损耗之弊；茯神宁心神、定脑志；全蝎祛风通络止痉，均为佐药。诸药合用，攻中有补，寒热有调，标本兼治，疗效显著。

4 结语

关于缺血性脑卒中合并原发性高血压的血压管理，现代医学尚无有效证据支撑形成统一策略［19-20］，而此类患者占据临床多数，故在缺血性脑卒中发生后，对于原发性高血压患者如何采取及时、恰当、有效的血压管理措施，中医学以其多维整体干预、对症辨证论治等特点具有独特优势［21-23］。王新志教授师古而不泥古，守正创新，主张根据缺血性脑卒中病期发展，动态精准辨治血压管理的病机、病位、病性及病理因素，急性期实证为主，恢复期呈虚实夹杂之势，恢复期后期及后遗症期逐渐归于虚证。病性以肝肾阴虚为本，风、火、痰、瘀为标［24-25］；病位初期多起于肝，渐及肾、心、脾等。用药不拘于经验用药、常规剂量，注重药对配伍，留心患者服药后机体耐受反应，方药运用灵活得当，临床收效甚佳。