“去宛陈莝”法治疗慢性肾功能衰竭*

乔伟，王丹，孙妲男

1.黑龙江中医药大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001

慢性肾功能衰竭是以代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱失衡并累及全身各系统为主要表现的临床综合征［1］。因病因复杂、难以纠正，肾实质损伤不可逆，为临床难治疾病。中医根据本病证候，多辨为“尿浊”“肾风”“水肿”“虚劳”和“关格”等，总属虚实错杂之证，治以补虚泻实之法。虚者，先、后天之本也，补虚之法，历代医家多趋于固肾健脾［2］；然而，其实者，未有定论，泻实之法，因邪不同而纷纷不一。且本病之邪，多为顽固，泻之必用攻伐。攻则伤正、易损虚体，导致病势深入、病情恶化。故如何能于慢性肾功能衰竭患者的虚体之内，燮理阴阳、祛邪护正，使邪去人安、疴疾平复，成为临证之时的重中之重。遂本文试论“去宛陈莝”法治慢性肾功能衰竭，以期为临证提供思路和依据。

1 “去宛陈莝”之考辨

“去宛陈莝”是《素问·汤液醪醴论》中治疗水肿的大法，原指去除郁久的水液废物。深考其义，《黄帝内经》中“宛陈”共有五处，皆以词语出现，如《灵枢·阴阳二十五人》曰“其宛陈血不结者，则而予之”［3］。《素问·针解》曰“宛陈则除之，出恶血也”［4］。可见二字亦可指瘀血。唐代王冰注：宛者，积也；陈者，久也，认为“宛陈”即指郁积陈久之物，后世注家亦皆趋于此［5-6］。唯独“莝”字之义，诸家见解，龃龉难入，或称“衍文”、或谓“草茎”、或作“腐”解等，然代入原文之中，其句式、句意都难以令人诚服［7］。笔者遂考，东汉·许慎撰《说文解字》言“莝，斩刍也”［8］，西汉·史游撰《急就篇》言“莝，细斫槀也”［9］，这两部考究字源的专著，均比杨上善著的《黄帝内经太素》和王冰著的《重广补注黄帝内经素问》更为接近《黄帝内经》的成书年代。且二者释义相符相近，均谓“莝”像拔草或斫槀样逐渐消除，有缓慢祛邪、顾护正气的含义。据此以为，“莝”字乃点睛之笔，不仅贴合“平治于权衡”的本义、更是符合临床实际。遂本文取“去宛陈莝”为逐渐祛除郁积陈久之法，探讨其治疗慢性肾功能衰竭的理论基础。

2 “去宛陈莝”之于慢性肾功能衰竭

总览诸家，笔者以为慢性肾功能衰竭机体的实邪不外乎湿热、痰饮、浊毒、瘀血等，且因病程迁延、邪气缠绵，湿热、痰饮蕴结不化，浊毒、瘀血积久不去，故皆属“宛陈”之类［2］。又因本病常有脾肾不足，无力温煦化生，导致脏腑之气虚损，故慎不可妄投峻烈攻伐之品，以防戕害正气。当用“去宛陈莝”法攻邪存正，缓慢消除体内郁积陈久之物，并根据久羁的实邪不同，分为温化痰饮、渐清湿热、缓消瘀血、徐化浊毒等。现论述如下：

2.1 温化痰饮当机体的“宛陈”为痰饮时，往往素体阳虚或阳气亏损已久，且责之脾肾阳虚为首。因痰饮之邪必从水湿凝滞日久而化生。一者，水湿运化为脾所主，脾阳不振，无力健运则水津不布，聚而生湿，凝为痰饮。二者，《素问·水热穴论》言“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”［4］。可见水液积聚，与肾失司密切相关；且肾为水脏，阴常有余，阳常不足，肾阳亏虚则五脏之阳不得生发，无力蒸化痰饮水湿。三者，痰饮水湿之邪停聚日久，最易伤及阳气，中困脾土、下遏元阳，加重脾肾阳虚。值此进退维谷之际，攻则伤正，补易留邪，以求平调。故施“去宛陈莝”之法，先温补脾肾，而后蒸化痰饮，以期调平阴阳，方能源泉不竭，除尽“宛陈”。切勿一味攻伐，反损虚体，复滞邪气。

2.2 渐清湿热慢性肾功能衰竭患者若湿热偏盛时，湿与热合，弥漫三焦，周身气机痞涩郁滞。在上焦，湿邪阻遏热邪透表，易“蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞”［10］。在中焦，湿热蕴结、困阻中州、胁迫肠腑，易脘闷纳呆、腹满不适。在下焦，热随湿邪趋下，侵犯少阴肾水，循经入腑，结于膀胱，致小便淋漓不畅。故亟须清利湿热、宣畅三焦、调达一身滞涩之气血。然而湿热之邪既为“宛陈”，必内侵脏腑、外淫肌肉、壅滞周身经络关节，且湿邪重浊黏腻，与热相合，愈加胶结难解。若急投苦寒之剂，一者，欲速则不达，湿热日久，必不能骤然祛除；二者，湿热内郁，郁久必成“壮火”，壮火食气，必致阳微、形体虚羸。又且慢性肾功能衰竭机体肾水素亏、火不暖土，苦寒过猛必加重虚损。故当慎用苦寒、忌用攻伐，或与咸寒之品先安肾水、或用甘寒之品顾护脾土，必以缓慢之“莝”而逐渐去除“宛陈”之湿热。

2.3 缓消瘀血中医学认为“久病必瘀”。应当说，瘀血是贯穿慢性肾功能衰竭机体病程始末之“宛陈”。因为无论实邪致瘀，还是因虚致瘀，瘀血都是本病进程中必然形成的加重机体损伤的病理产物。如前言痰饮、湿热之邪，其久羁不化、搏结内留，郁积之处必然导致周身脏腑经络之气机痞滞。然“气为血之帅”，气不行则血不运，血行缓慢日久，必会郁积脉中而为瘀血。除此之外，外感六淫、内生浊毒等邪气伏于体内、积久不去，可直接损伤脉络，形成瘀血。并且随着邪伏日久，病情慢性进展，均会使得机体正气虚耗、脏腑羸弱，不仅无力推动血行，而且气血皆虚、化生乏源，导致新血不生、瘀血愈瘀。更何况慢性肾功能衰竭患者正虚为本、实为关键。纵然瘀血的形成盘根错节，或由他邪、或由气滞、或由气虚、或由络损、或是他邪与瘀血互结互生……但“虚瘀共存”的病机状态始终保持，故而去瘀血时，必当求缓，以护正气，于逐瘀之中，兼使他药，才能达到行气活血、通络泄浊、缓消瘀血、“宛陈”尽除的目的。

2.4 徐化浊毒浊者，浑而不清也；毒者，《金匮要略心典》言“毒，邪气蕴蓄不解之谓”［11］，说明毒由邪气蕴结不解化生而来。故笔者以为浊毒即是浑而不清、黏腻重浊、蕴结不解的毒邪。现慢性肾功能衰竭患者的痰浊、湿浊、糖毒、脂毒、药毒、溺毒即皆为此类。此类毒邪在体内郁积陈久变成“宛陈”，则难以祛除。并且众多医家认为浊毒同瘀血一样，在慢性肾功能衰竭的病机演变过程中贯穿始终［12］。究其原因，结合慢性肾功能衰竭的西医病理机制来看，常由糖脂代谢紊乱、血压异常、免疫异常、炎症反应和感染等原因，引起肾脏结构和功能受损，出现水钠潴留、有毒物质蓄积并累及全身的症状。大抵可概括为人体的精微物质代谢失常，在体虚邪实之下，迁延日久而内生浊毒，浊毒不化，直接入血，并入络脉，随之入肾，遍及周身的病机过程，正符合“久病入络”“穷必及肾”之理。然而慢性肾功能衰竭的原发病往往却难以纠正，终年累月地进展，导致体虚愈甚、浊毒愈盛、“宛陈”愈深，虚实错杂、如环无端、恶性循环。同时，浊毒、瘀血愈发地胶结难解、缠绵难分，不断地加重病势。可见，慢性肾功能衰竭的机体其浊毒早已深根固柢、积重难返，故而断不可急功近利、妄图速效，反伤正气。应当采用徐化浊毒的方法，一边化瘀通络以排毒泄浊，一边培固根本以助化浊，二者相辅相成，相合为用，才能“莝”去“宛陈”，使邪去正安。

3 提要钩玄

“去宛陈莝”法治疗慢性肾功能衰竭的理论基石有三：首先，慢性肾功能衰竭其标实致病总属痰饮、湿热、浊毒、瘀血等邪气久羁不去，胶结不化，形成“宛陈”，进而阻滞气机血运，内侵脏腑经络、外壅肌肉毛腠，最终困阻周身，与虚体互结互损。故当去“宛陈”，解标实之证。其次，“去宛陈莝”法的升华之处在于“莝”字，取其逐渐缓慢消除郁积陈久之义治疗慢性肾功能衰竭，旨在提示本病为本虚标实、虚实错杂之证。强调攻邪之时，切忌“粗工凶凶”，损伤虚体。必求缓缓图之，兼顾正气，以资祛邪之力，才能除尽“宛陈”，平复疴疾。最后，笔者根据慢性肾功能衰竭常见的实邪，以为“去宛陈莝”法之于慢性肾功能衰竭，应当包括温化痰饮、渐清湿热、缓消瘀血和徐化浊毒，并因瘀血和浊毒为病机关键，遂以后两者为治法核心。以上拙见，权作交流；临证之要，必当审慎。