基于“开阖枢”理论浅析柴归汤治疗多囊卵巢综合征*

陈晓伟，李毓莹，陈鹏典，杜均能，易玮

1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东 深圳 518000

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄期女性一种较为常见的生殖内分泌疾病，是指由于卵巢泡膜细胞良性增生而导致雄激素生成过多，从而产生以卵巢多囊样改变、月经紊乱、持续稀发排卵或无排卵、胰岛素抵抗和高雄激素血症等临床表现为主的疾病，常伴有不孕、肥胖、多毛、痤疮等［1-2］。据流行病学统计，育龄期女性中PCOS的发病率为6%～21%［3］，而我国PCOS合并肥胖的女性高达34.1%～43.3%［4］，尤以向心性肥胖居多。过量的腹部脂肪组织又会使PCOS女性对胰岛素的敏感性降低，导致患者体内糖脂代谢异常的发生，同时增加心血管疾病、2型糖尿病等严重并发症的发病率［5］。现代医学对于PCOS的治疗主要通过使用改善胰岛素抵抗、诱导排卵、降低雄激素等药物，却存在着高排卵率、低受孕率、高流产率等诸多不良反应［6］。

PCOS属于现代医学病名，中医学中并无专门记载，据其症状，归属“肥胖”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴，如《医宗金鉴·妇科心法要诀》［7］云：“女子不孕之故……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”明代万全《万氏妇人科》［8］载：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”这些详细描述涉及PCOS的典型症状如月经稀发、闭经、不孕、肥胖等。本病病位在胞宫，病机以肾虚为本，气郁、痰湿、瘀血为标，与五脏六腑、冲、任、督、带脉密切相关。研究表明，PCOS中医证型中脾虚痰湿证所占比例最大，其次是痰湿阻滞及肾虚肝郁［9-10］。本文以《伤寒论》六经气化学说为指导，基于对“开阖枢”理论的理解，探讨“开阖枢”理论与PCOS的关系，浅析柴归汤在辨治PCOS上的应用，以期为临床治疗该病提供新的思路。

1 “开阖枢”理论

“开阖枢”理论源于《素问·阴阳离合论》中“厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”“开阖枢”理论是探索宇宙、生命及分析事物而引入的一个动态概念，是为了阐述阴阳在生化过程中开合升降出入的状态［11］。开阖枢即类比一扇门户，三阴三阳开阖枢理论从本质上而言则为阳气释放之门与收藏之门的启闭。门要能够开阖，则需要枢的作用，《说文解字》中称“枢者，户枢也”，也就是门户的转轴，是门开阖的关键点，无轴转动或轴失灵则影响整个门的开合，呈现常开或常闭的状态。可见枢机转动正常，才能调节开阖问题。直至张志聪为了阐述人体经气的运动变化，而将这一模型引入《伤寒论》六经气化，才真正地将“开阖枢”理论与人的生理病理状态联系起来，“开阖枢”理论才能真正地指导临床实践［12］。

1.1 太阳、太阴为开太阳为开，开就是经气上升、向外的过程。太阳包括膀胱、小肠、足太阳膀胱经、手太阳小肠经及它们的气化功能。太阳开启阳气释放之门，表现在卫气的敷布及膀胱的气化功能正常。通过阳气的释放向外输布至体表孔窍以温分肉、充皮肤、肥腠理，另一部分阳气通过释放至膀胱腑以助气化，身体水液的正常输布则是通过阳气的释放、蒸腾气化来完成。

太阴为开，太阴包括脾、肺、足太阴脾经、手太阴肺经及它们的气化功能。太阴开启阳气收藏之门，一日之阳气需要晚上之潜藏，养蓄精力以便下一日之释放，当阳气释放久了，便转为收藏状态以温煦在里之脏腑。阳化气，气行则水行，脾布散水谷津液，肺宣发肃降、通调水道来布散津液便是太阴为开的功能。

1.2 阳明、厥阴为阖阳明为阖，阖就是经气向下、向内的过程。阳明包括胃、大肠、足阳明胃经、手阳明大肠经及它们的气化功能。阳气释放久了，便需要关闭阳气释放之门，使阳气沉降，这便是阳明主阖的作用。阳气沉降于里，可温煦在里之脏腑，若无阳明关闭阳气释放之门，太阴亦无法正常开启收藏之门。太阴开的正常功能离不开阳明阖的正常发挥。胃的腐熟水谷、大肠的燥湿便是阳明为阖的功能。

厥阴为阖，厥阴包括肝、心包、足厥阴肝经、手厥阴心包经及它们的气化功能。阳气收藏久了，达到一个蓄积状态，即向释放的方向转化，即关闭阳气收藏之门，转为开启释放之门，这便是厥阴主阖的作用。肝的疏泄调达保证阳气从收藏状态转化开启状态。

1.3 少阳、少阴为枢少阳为阳枢，所谓枢是经气在中间的运转过程。少阳包括胆、三焦、足少阳胆经、手少阳三焦经及它们的气化功能。三焦能通调水道，运行水谷，通行元气，便是少阳主枢的功能。少阳枢机的功能，表现为枢转表里，斡旋内外的功能。

少阴为阴枢，阴门之开阖有度需少阴主枢功能的正常行使。少阴包括肾、心、足少阴肾经、手少阴心经及它们的气化功能。少阴是三阴之枢，它是通过血脉来枢转经气的。心主血脉，三阴经气通过心主血脉的功能来完成外达于表，内达于里的功能。

2 从“开阖枢”理论论述其与PCOS的关系

2.1 少阳失枢少阳为枢的功能，一个是枢转经气，一个是枢转水液。在枢转过程中，经气和水液向外的开和向内的阖，都要通过三焦来枢转。三焦既是经气运转的通道，又是水液代谢的决渎之官。唐容川称三焦即人身上下内外相连之油膜。《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经·三十一难》言：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也”；《难经·六十六难》中认为“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。三焦能通调水道，运行水谷，通行元气，便是少阳主枢的功能。若少阳失枢，则经气不转，水液代谢障碍，正如张景岳在《类经·卷三·藏象类·十二官》［13］言：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官”。水液代谢障碍，继而水液停滞，聚而成痰，气血津液不能下注充养胞宫，致月经稀发。“少阳之上，相火治之”，少阳主木喜条达，枢机不利，气机郁阻，外不得宣散，内不得温煦，郁火内生，则致排卵不畅、情绪改变［14］。少阳枢和少阴枢的功能是紧密相连的，少阳枢经气，少阴枢血脉，气为血之帅，气行则血行，少阳枢机通畅，少阴主枢的功能才能正常发挥，正如四逆散中柴胡配伍芍药，柴胡枢少阳，芍药枢少阴，补阳还五汤、血府逐瘀汤中采用的行气以活血的组方原理。少阳失枢，则瘀血内停，致胞脉受阻，月事不来。

2.2 太阴失开太阴为开的功能，指脾肺输达布散津液及营养物质的功能。《素问·经脉别论》中对人体水液代谢通道是这样描述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，对饮食水谷通道的描述则为：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡”。“太阴之上，湿气治之”，太阴的本气为湿，太阴最大的生理特点就是津液代谢，太阴运化水谷精微和水湿，布散至四肢百骸以供濡养，便是太阴为开的功能。若太阴失开，失去运化津液的功能，则经血化生无源，胞宫不得充养，加之湿气留滞、精微堆积，滋生病理之膏浊，凝滞胞宫，均引发肥胖、不孕。

2.3 少阴失枢少阴是三阴之枢，它是通过血脉系统来布散人体气血。“少阴之上，热气治之”，少阴的本热代表的是少阴的阳气，少阴阳气充足，推动气血周行全身，便是少阴主枢的功能。《灵枢·根结》言：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……枢折则脉有所结而不通，不通者取之少阴，视有余不足。有结者，皆取之不足”，若少阴阳气不足，无法发挥心主血脉功能，则血脉不畅，脉会呈现微细状态，久而呈现结、涩的状态。《素问·评热病论》中亦有记载：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中”，少阴主枢转阴血，少阴失枢，便会出现血脉不通，影响月事下行，PCOS女性常见面有痤疮黑斑，黑棘皮症，舌质暗，脉象呈现结脉、涩脉，多为少阴失枢所引起。

3 柴归汤在治疗PCOS中的应用

3.1 方剂分析柴归汤是《伤寒论》中小柴胡汤和《金匮要略》中当归芍药散合方的简称。小柴胡汤和解少阳，运转少阳枢机，是解决少阳枢机不利的第一方，当归芍药散养血行血、化瘀利水，是健运太阴湿土、枢转少阴血脉，解决“血不利则为水”的代表方。笔者认为，少阳少阴失枢、太阴失开，则气、血、水、津液代谢紊乱，经血化生无源，胞宫不得充养，加之水湿、血瘀、气郁等病理产物壅滞胞宫，致月经迟发，甚至闭经、不孕，均属于PCOS范畴。

少阳少阴枢机不利、太阴开机失常引起的气血津液等运行不畅而导致的各种病理产物堆积，通过柴归汤辨证施治，以调畅三焦、血脉枢机，恢复太阴开机，使宣而不伤正，补而不滞。方中柴胡《本经》谓“味苦平，治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气”，直入少阳，引三焦相火下陷之气上升，善解少阳之气，为少阳君药。黄芩《本经》谓“味苦平，主诸热黄疸”，其叶、根皆具青色而具肝木之性，善降胆经相火上逆之气，疏泄少阳之热，为少阳臣药。柴胡配伍黄芩，一散一清，一升一降，和解少阳，恢复少阳主枢的功能。佐以生姜、半夏阖阳明之气，阳明太阴互为中气，阳明阖则有助于太阴开。人参、大枣、甘草顾护中土之气以治水之泛滥，又能成柴芩升降之功。当归、川芎、芍药养血行血，便是解决少阴血脉不通的问题，仲景称“血不利则为水”，芍药《本经》谓“除血痹，利小便”，对当归、川芎的描述，《本经》也明确指出主治“妇人漏下绝子、血闭无子”，血分药相配，使少阴恢复血脉枢机之功。茯苓、白术、泽泻为气分药，可健脾利水，使太阴恢复开机的功能。太阴得开，少阳少阴得枢，开阖功能枢转正常，则水湿、气郁、瘀血尽散，而无耗血伤阴之弊。

3.2 方证分析PCOS女性常有月经紊乱、不孕、肥胖、多毛、痤疮等症状，同时常伴有易出汗、疲乏无力、昏沉感、面色无华、情绪波动大等。总之，这类患者体质状态表现为虚实夹杂、寒热错杂、痰瘀互结，就诊时不定愁诉、全身不适。PCOS临证治疗时，常因其肾虚为本，气郁、痰湿、瘀血为标之错综复杂病机而效果不显，大抵是此类患者无法片面分析或局限于某一类征象，有虚证却不宜补，有实证却不宜攻，攻补兼施却不知侧重，以致效果不显。少阳失枢，水液代谢障碍，聚而成痰，气血津液不能下注充养胞宫，致月经稀发；少阳枢机不利，气机郁阻，郁火内生，则致排卵不畅、情绪改变。少阴失枢，血脉不通，则致月事不行、痤疮黑斑、黑棘皮症、面色无华。太阴失开，失去运化津液的功能，湿气留滞、精微堆积，滋生病理之膏浊，凝滞胞宫，引发肥胖、不孕、疲乏无力、昏沉感等。柴归汤中的小柴胡汤和解少阳，调和其升降之郁，恢复少阳枢机，当归芍药散开太阴、枢少阴，调和气血，不损其本来之气，恢复PCOS气化功能，达到治疗的效果。

4 结语

黄煌教授将柴归汤应用于消化、免疫、内分泌等多系统疾病的诊治［15-16］，然而目前尚未有运用柴归汤治疗PCOS的文献报道。本文基于《伤寒论》六经气化学说，从“开阖枢”理论出发，分析PCOS女性因经气转输失司而致少阳少阴枢机不利、太阴失开，引起月经稀发、肥胖、痤疮黑斑、黑棘皮症等一系列症状，论述柴归汤组方原理及治疗PCOS的方证分析，以期为临床治疗本病提供理论依据。