中医辨治双相情感障碍研究现状

俞赟丰，周曼丽，胡伊蕾，梁妍，简维雄，3

1.湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学国家重点学科中医诊断学湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208

双相情感障碍（bipolar disorder，BD）是一种以抑郁和躁狂交替或混合发作为主要特征的严重慢性情绪障碍，具有复发率高、致残率高、自杀率高的特点，自杀率居各类精神疾病首位。尽管非典型性抗精神病药及心境稳定剂等药物在一定程度上能缓解BD临床症状，但增加了发生代谢综合征的风险，且复发风险依然存在，因此亟待新型方案干预。鉴于中医整体观念和辨证论治体系具有治疗BD的潜力，笔者就近年有关BD的相关研究进行梳理，冀为临床治疗提供借鉴。

1 病因

BD是在先天禀赋的基础上，复为情志所伤，受天地之气诱发，但关键取决于机体的正邪虚实，且往往以气血紊乱为始，随阴阳消长而变。

1.1 禀赋

“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”（《灵枢·寿夭刚柔》），禀赋差异是形成多样性的重要因素。个体禀赋源于生殖之精，并受天地之气的影响。五运六气理论认为，人出生即禀受天地之气影响，天地之气通过引发脏腑偏盛偏衰并将其固化于机体之中，最终形成个体禀赋。BD患者具有显著的五运六气禀赋特征。受孕之时禀赋是太土-太阳寒水者，或出生之时禀赋是太土-太阴湿土者更易罹患本病，且往往呈肾阳郁遏之体；而以太火-太阳寒水-太阴湿土为综合运气特征者罹患本病概率最高，其禀赋特征以寒水湿土郁火为主，火郁于内，水火交争，阴阳失调，发为此病。

1.2 气候

“少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政……民病胸中烦热，嗌干”（《素问·至真要大论篇》），强调气候变化与疾病关系密切。在BD患者禀赋中，厥阴风木者易在阳明燥金病发狂躁，在少阴君火病发抑郁；少阴君火者，易在厥阴风木病发躁狂，在阳明燥金病发抑郁；太阳寒水或阳明燥金者，易在相火或君火之气病发躁狂，在厥阴风木病发抑郁。可见，BD是个体禀赋与自然气候综合作用的结果，不同禀赋者对不同气候的敏感性不同，故发病趋势亦有差异。另外，抑郁相发病和躁狂相发病的气候倾向性存在差异，其中抑郁相发作多集中在金运，主气多为阳明燥金，躁狂相发作多集中在火运，主气多为少阴君火，且两者在太阳寒水的发病率均呈现最低状态。

1.3 情志

“百病生于气也”（《素问·举痛论篇》），“暴怒伤阴，暴喜伤阳”（《素问·阴阳应象大论篇》），强调情志对疾病的重要影响。资料显示，在BD患者中，躁狂发作约50.0%以怒为主，14.1%以喜为主；抑郁发作约50.6%以忧为主，26.0%以悲为主。因此，怒和忧可能是BD主要情志诱发因素和表现形式，“积怵不已，则魂神伤矣；愤怒不已，则魄神散矣；喜怒过多，神不归定；憎爱无定，神不守形”（《彭祖摄生养性论》），即反映了情志对精神状态的影响。

2 病机

情绪异常波动是BD的主要特征，与肝密切相关。目前认为，肝气郁结是BD始动因素，肝火上炎、痰火内扰和痰瘀互结是其演化病机，心脾两虚为重要病机。

2.1 肝气郁结

“百病生于气”（《素问·举痛论篇》），气机郁结，百病丛生。情志失调是BD主要病因和表现形式，决定了肝气郁结是本病的始动因素。社会节奏加快和日益增加的生活压力，致情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，脾虚失运，水谷精微不能上荣，心神失养，则情志更异而为此病。证见情绪抑郁，频频太息，胸胁胀满，甚则胀痛，舌淡红、苔薄白，脉弦等。研究显示，BD抑郁发作患者脉图参数呈现张力升高、阻力增加、弹性降低和主波波峰较宽的弦脉样改变，表明肝气郁结是BD抑郁发作的主要病机。总之，肝气郁结是本病的始动因素，亦是贯穿始终的核心病机。

2.2 肝火上炎

“郁者，结聚而不得发越也”（《寿世保元·郁证》），肝气郁结，失于疏泄，郁久化热，肝火乃生，肝火上炎，神明被扰，神机逆乱。证见狂躁刚暴，面红目赤，两目怒视，舌红、苔黄，脉弦数等。证素研究显示，BD病位要素为心（94.8%）和肝（87.9%），病性要素为火热（98.3%），表明肝火上炎是其重要病机。可见，肝火上炎是肝气郁结早期的演化病机，且以躁狂为主要情志表现。此外，还有学者指出，无论躁狂还是抑郁，火热均是核心病理因素之一，火热内生是BD的本质病机。

2.3 痰火内扰

“癫属阴，狂属阳……多因痰结于心胸间”（《丹溪心法·癫狂》），突出了痰是癫狂发作的重要因素。火热内生，熏灼津液，蒸液为痰，形成BD又一核心病理因素。气、火、痰是本病发展的病理要素，痰火内扰是本病的主要证型。抑郁相时，火热不盛，痰气交阻，蒙蔽神明，以神机阻滞为主要表现，痰火尚未上冲，故见心情低落、心情不宁、稍有烦躁、舌淡红、苔腻、脉弦滑等；躁狂相时，火热内盛，痰热互结，痰随热升，以神机亢奋为主要表现，故见狂暴急躁、骂詈叫号、面红目赤、甚则伤人毁物或哭笑无常、舌红、苔黄腻、脉弦滑数。痰火内扰是气、痰、火交结的重要部分，气、痰、火的盛衰变化反映了BD的情绪转变。痰气交阻，郁久化热，痰随热升，则由抑郁相转为躁狂相；痰热上冲，火热升散，痰热发泄，则由躁狂相转为抑郁相。因此，痰热内扰可能是BD的核心病机。

2.4 痰瘀互结

“癫狂一症……乃气血凝滞脑气”（《医林改错·癫狂梦醒汤》），主张瘀血内停是癫狂主要病机，并阐明瘀血是BD 的另一核心病理因素。至此，气、火、痰、瘀四大病理因素全部呈现。癫狂日久，气滞痰凝，阻塞经络，血行瘀滞，痰瘀互结，扰乱神明，发为此病。证见情绪躁扰，恼怒不休，多语无序，妄见妄闻，舌质紫黯或有瘀斑、苔薄黄而干或苔少，脉细涩等。临证对久病患者当重视血瘀存在的可能。

2.5 心脾两虚

“多由心脾郁结，志愿不遂，更或因惊恐，致神不守舍者有之”（《类证治裁·癫狂论治》），明确指出心脾在癫狂发病中的重要地位。情志虽是BD主要病因，但“脏气弱”依然是其内在因素。BD日久耗伤气血，脾失健运，心神失养。证见精神恍惚，言语无状，心悸易惊，倦怠乏力，舌淡、苔薄白，脉细弱等。本证特点谓邪去正虚，临床症状相对较轻，热象不显甚或全无，呈现一派亏虚之象，是BD重要病机和证型。

3 治疗

目前中医治疗BD方案基本与上述证型相对应，评价指标涉及临床症状、汉密顿焦虑量表（HAMA）、汉密顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）、蒙哥马利抑郁量表（MADRS）、贝克-拉范森躁狂量表（BRMS）、胃肠道症状积分（GIS）、威斯康星卡片分类测试（WCTS）、连线测试（TMT）、语言记忆测试（HVLT-R）、连续操作测试（CPT）、健康调查简表（SF-36）、生活质量综合评定（GQL-LI）、肝郁量表、肝火量表、阴性症状量表（PANSS）、临床总体印象疾病严重度量表-双向障碍版（CGI-s-BP）、副反应量表（TESS）。

3.1 疏肝解郁

“木郁达之”（《素问·六元正纪大论篇》）。肝气郁结者，治以疏肝解郁、理气行滞，肝气疏泄，情志如常，疾乃自愈。本证治疗现有2种方案：①通窍活血汤加减（柴胡、郁金、白芍、当归、黄芩、半夏、太子参、栀子、牡丹皮、甘草），每日2次，疗程8周。②升阳益胃针法，取天枢、中脘、关元、神门、内关、足三里、合谷、太冲、公孙等穴，留针30 min，发作期每日1次，缓解期隔日1次，疗程8周。

3.2 清肝泻火

“实热宜泻火”（《石室秘录·热症门》）。肝火上炎者，治以疏肝泻火、重镇安神，肝火得泻，心神镇安，情志乃瘥。本证现有2种治疗方案：①镇肝宁神方（柴胡、桂枝、龙骨、牡蛎、栀子、淡豆豉、夏枯草、合欢皮、茯神、磁石、知母、延胡索）加减，每日2次，疗程6周；②清神定狂汤（柴胡、栀子、龙胆、牡蛎、龙齿、龙骨、磁石、茯神、合欢皮）加减，每日2次，疗程8周。

3.3 清热祛痰

“热痰则清之”（《古今医鉴·痰饮》）。痰热内扰者，治以清热泻火、涤痰安神，痰热得泻，神明乃清。本证治疗现有3种方案：①清神醒脑汤（黄连、连翘、钩藤、橘红、胆南星、枳实、大黄、郁金、茯苓、远志、石菖蒲、朱砂、甘草），每日2次，连续8周；②化痰泻火定神汤（法半夏、陈皮、胆南星、石菖蒲、白术、麦芽、黄连、牛黄、蒺藜、柴胡、龙骨、牡蛎、远志、郁金、甘草），每日2 次，疗程6 周；③连栀通窍安神汤（黄连、栀子、大黄、当归、丹参、石菖蒲、莲子心、远志、龙骨、牡蛎、生姜、大枣），每日2次，疗程8周。

3.4 祛痰化瘀

“瘀血在上焦……通窍活血汤治之”（《血证论·瘀血》）。痰瘀互结者，治以清热祛痰、活血通窍，痰热得清，气血得调，神机自用。本证治疗现有1种方案：通窍活血汤加味（桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、葱白、黄酒、法半夏、陈皮、胆南星、石菖蒲、茯神、远志、生姜、大枣），每日2次，疗程8周。

3.5 健脾养心

“虚则补之”（《灵枢·经脉》）。心脾两虚者，治以补益心脾、祛痰开窍，痰浊得化，心脾荣养，心神自安。本证治疗现有2种方案：①甘麦大枣汤加减（浮小麦、大枣、炙甘草、炙黄芪、熟地黄、白芍、黄芩、牡丹皮），每日3次，疗程8周；②加味甘麦大枣汤（浮小麦、大枣、甘草、百合、白芍、酸枣仁、乌梅、柴胡、桂枝、枳壳），每日2次，疗程7周。

3.6 其他

刁建炜等运用防己地黄汤加减（防己、生地黄、桂枝、防风、甘草）治疗BD躁狂相血虚生风、火热扰神证，连服8周后可有效提高临床有效率，并显著改善BRMS、PANSS、WCTS、TMT、HVLT-R、CPT等指标。值得注意的是，占翠芹等研究发现，加味通窍活血汤（柴胡、川芎、桃仁、红花、赤芍、麝香、老葱、生姜、大枣、甘草）联合丙戊酸盐治疗BD躁狂相之肝胆郁热证、火盛伤阴证、痰浊内壅证的临床有效率分别为94.74%、94.12%、92.31%，显示其可能是一种适用面广、简单易行的治疗方案。此外，郑红丽等以八段锦联合耳穴压豆治疗BD，八段锦每日1次，持续30 min，每周5次，连续4周，配合耳穴压豆（心、脾、神门、交感、内分泌、皮质下、肝、肾），每日按压6次，结果显示可明显改善患者睡眠质量。该方案有望成为改善BD症状的辅助策略。

值得注意的是，目前尚无阴虚证的相关研究。尽管占翠芹等曾提出用加味通窍活血汤加太子参、栀子治疗BD火盛伤阴证，但处方鲜有滋阴之品，故其似为主治火热内盛、阴伤不甚之证，而非阴液耗伤之证。笔者认为，心肺阴虚亦是BD重要病机，乃气、痰、火交结而迁延不愈的必然结果。“百合病，百脉一宗，悉致其病也”（《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》）。心主血脉，肺朝百脉，心肺调和，气血津液濡养周身，则百病不生；若痰火上冲，直攻心肺，耗伤气阴，心神失养，引发百合病，BD乃发。BD的临床症状与百合病存在极高相似性，故其心肺阴虚证可参用百合病主方之百合地黄汤加减，以滋补心肺之阴立法，这与贾竑晓教授提倡的“养阴调阳”思想相契合。

4 小结

禀赋、气候和情志因素是BD发病的主要病因，患者多在先天禀赋的基础上受气候和情志影响而发病。肝气郁结是BD的始动因素和早期病机，日久化热形成肝火上炎之候，火热炼液为痰形成痰热内扰之候，久病入络成瘀形成痰瘀互结之候，久病脏气亏虚形成心脾两虚之候。痰火内扰是BD情绪异常的关键病机，火热不盛、痰气交阻时呈现抑郁相，火热内盛，痰热上冲时呈现躁狂相，气、火、痰的盛衰演变共同决定了本病的情绪改变。尽管本病的抑郁相与郁证、癫证相似，躁狂相与狂证相似，但临证不可轻易将本病与中医学的郁证、癫证及狂证相混。BD是郁证、癫证、狂证、脏燥及百合病相互交织构成的特殊疾病，若单纯按郁证或癫证论治则有助狂之弊，单纯按狂证论治则有促郁之虞，故当审慎病机，从因而治。