基于“湿胜阳微”论治湿秘

王耀东，王亚萍，杨佩佩，白丽霞，卢雨蓓，米登海，4，吕有强，4

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.镇原县中医院，甘肃 镇原 744500；3.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；4.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050

湿秘首见于《严氏济生方·大便门》“秘凡有五，即风秘、气秘、湿秘、冷秘、热秘是也”，严氏认为，“肠胃不足，风寒湿热乘之，使脏气壅滞，津液不能流通，所以秘结也”，可见湿邪亦是导致便秘主要病因。湿为阴邪，易伤阳气，《景岳全书·杂证谟》“湿岂能秘？但湿之不化，由气之不行耳。气之不行，即虚秘也，亦阴结也”，强调湿秘乃“湿不化”“气不行”所致，而使湿化、气行的核心动力则源于阳气旺盛通达。脾胃虚弱，湿邪蕴结，阳失所用，气机阻滞，通降失调，糟粕留滞而发为湿秘，其中脾胃气机升降失调，是湿邪致病的病变中心，阳失生发是湿病的重要病机。湿秘以脾虚为本，湿阻气滞为标，其中“湿”为病因，“滞”为病理。现代医学功能性便秘发病机制多具有结肠传输动力障碍，其传输动力不足与湿秘阳失所用，推动乏力，失其传导的病机有相通之处。为此，笔者基于叶天士“湿胜阳微”理论，从湿与阳气角度对湿秘进行论述，以期为临床诊治便秘提供思路。

1 “湿胜阳微”理论

“湿胜阳微”理论源于《温热论》“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”，指出江南多雨，湿邪偏盛，人易害湿病，其民多嗜食海鲜厚味，久则酿生内湿，外湿夹杂内湿，致湿困脾阳，阳气衰微。叶天士“湿胜则阳微”观点是针对湿热证湿重于热所设，其湿胜为病本，“阳微”为标象，湿邪过胜郁闭气机，则阳气不振，脘腹不通。而“湿胜阳微”之“微”属程度副词，有“轻微”与“衰微”之别，是困阳到耗阳的渐变过程，有阳衰程度轻重之分，亦有热化寒化变证之别，如张镜人所言：“湿热虽易化燥伤阴，然湿邪属阴，如其人中阳素虚者，亦可不从热化而从寒化，导致变证。”同时也是气生津、行津、摄津功能状态变化的反映，亦印证湿为阴邪，其性氤氲黏腻，易伤阳气，袭人隐缓，病程缠绵的特征。叶氏针对“湿胜阳微”病机提出“通阳利小便”的治疗法则，临床诊治初期湿胜阳郁，慎用温补，应釜底抽薪，导水下行，引邪外出，属通阳祛邪治法；后期则真阳衰微，宜用温补，助其阳行，恢复脏腑气化功能，为温阳扶正治法。《四圣心源·六气解》谓“阴易盛而阳易衰，故湿气恒长而燥气恒消”，“燥气”指阳气，湿盛损阳，阳衰增湿，致阴阳失和，偏盛偏衰。故临证须权衡湿与阳气孰多孰少，因势利导，缓缓图治。

2 脾体阴而用阳，易受湿侵

湿邪致病或内生或外侵，内生之湿在脏腑发病中占主导地位。五脏皆能生湿，尤以脾为关键，所谓“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论篇》）。脾体阴而用阳，胃体阳而用阴，二者阴阳和合，升清降浊，运化有权。“脾具坤静之德而有乾健之运”（《格致余论》）。脾具坤静之德以藏营为本，化源水谷精微泽养周身；且有乾健之运以运化为用，输送津液上布下达。脾胃为气机升降之轴枢，脾以升为健，胃以降为和，升降相因，维持脏腑气机运化，协调机体津液代谢的平衡。脾病则湿邪流溢，散漫周身发为浮肿，夹合风寒则导致痹、痿、厥，湿壅困脾则影响气机升降，清阳不能升浮，浊阴不能沉降。《李东垣医学全书》“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”，春夏之令对人体而言指体内春升、夏浮之升浮不及，指代脏腑阳气升浮不及，故而阳气不能生长，阳气不升则浊气留滞，肠腑不通。《寓意草》“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺，而灌输百脉，水谷之浊气下达于大小肠，从便溺而消”，指出中气旺盛、脾阳健运是升清降浊的主要动力，水谷得阳气运行转输才能完成机体新陈代谢，使精微润泽周身，糟粕正常排泄。可见，中阳健旺是清升浊降、湿浊消匿的关键因素。湿邪致病常沉重黏滞、秽浊不清，故湿秘临床多表现为排便涩滞、便出不爽，但粪质不干或数日一排、如厕较久、便稀黏腻，若阳微较甚者，多伴手足不温、腹中冷痛、腰膝酸冷等。大小肠统属脾胃，施治时当使中州健运，则湿化浊除，通降有序，传导正常。

3 肠道微生态与湿秘关系

处于平衡状态的肠道菌群是维持“脾主运化”功能正常运行的重要因素，肠道菌群失调是脾虚湿困的重要病理因素。脾主湿，湿困阳微，运化不及则消化吸收障碍，大肠传导失职，糟粕留滞，发为便秘。功能性便秘多与胃肠道动力异常、分泌功能异常、微生态环境异常等相关，肠道菌群寄居于肠道黏膜上，通过参与物质代谢、调节免疫及防止病原体入侵，维持肠道内环境稳态的平衡，这种菌群微生态功能发挥与中医学“天人相应”的整体观有相通之处，其平衡状态的实质是“阴平阳秘”。若肠道微生态菌群发生紊乱，则生态平衡也将受到破坏。一项Meta分析发现，双歧杆菌可通过酵解寡糖产生乳酸和醋酸，促进肠道蠕动，推动粪便的排泄，若肠道微生态发生破坏时，双歧杆菌等厌氧菌数量明显减少，引起寡糖堆积，进而导致消化不良、腹痛、腹胀及便秘等。胃肠道因存在大量神经元、内分泌及免疫细胞，成为内分泌、免疫调节网络的重要部位，而中焦湿热证（脾胃湿热证）是对机体胃肠功能紊乱所表现出的病理性症状、体征的整体概括，胃肠道稳态失衡易引起脾胃湿热证，可见腹胀、腹痛、便秘等，病态下所体现的相同症状表明二者之间有密切联系。王婷等通过湿热小鼠模型发现，内湿因素影响可使模型组大肠杆菌属、肠球菌属等数量明显增高，表明湿热是影响肠道微生态的重要因素。而寒湿伤阳常致机体代谢能力下降，饮食水谷残留，久滞肠腑而致便秘。肠道微生态功能的正常发挥对肠道正常传导糟粕，下输魄门起重要作用，微生态平衡和稳定对机体有重要影响。

4 湿秘诊治

4.1 和调脾胃，建中化湿复气机

湿秘核心病机为脾虚湿困，阳失传导，气机阻滞。《素问·阴阳应象大论篇》有“中央生湿，湿生土”，脾居中央，升清降浊，为气机升降之轴枢，胃以通降为要，胃气降则湿浊通过肠腑传化输泄。若脾阳不运，则制水失衡，湿滞中焦，湿旺则气郁，阳失传导，津液不行。胃腑降浊失常，湿与浊邪交杂，糟粕留滞大肠，故《世医得效方》有“肠胃有湿，大便秘涩”。脾为后天之本，内外湿邪交困，则清阳不升，浊阴难降，治当建中化湿、调畅气机。

湿秘初期，湿胜阳郁，阳衰较轻，治宜利湿开郁、通阳祛邪，可选藿朴夏苓汤加减。该方具运脾利湿、宣化湿浊、调畅气机之功效。方中藿香“清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳妙品”（《本草正义》），能散中宫弥漫之湿气，悦脾以和中，其有效成分广藿香醇对钙具有抗拮作用，可明显促进小肠蠕动，常用剂量15 g；白术健运脾阳，以助运化，其所含挥发油可增强小肠蠕动，改善便秘，常用剂量30 g。两者相伍为君药，健脾助运、通阳化浊。佐清半夏10 g、茯苓15 g以苦燥之，以淡泄之，燥湿泄浊，复其阳运；厚朴散满理气，伍枳壳为常用药对，各15 g入药，二者配伍可刺激胃排空，扭转胃排空延迟。此四味为臣药，利湿开郁，行气导滞，斡旋枢机。佐以苦杏仁、郁李仁、麻子仁各10 g等润肠而不伤津，促使便出通畅。《温病条辨》“湿凝气阻，三焦俱闭，二便不通”，强调湿阻气滞为便秘主要机制，湿邪弥漫三焦，阻碍气机，气滞不行，肠腑不通。王自立教授运用藿朴夏苓汤加减治疗便秘（湿阻中焦证），强调治湿须理脾，补脾须健运，脾得运则中阳复健，下源得通，湿邪自除，气滞得解，便闭自通。湿秘后期真阳衰微，治当温阳扶正、固本培元，《景岳全书》有“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。故治阳虚而阴结者，但益其火，则阴凝自化”，可选济川煎加减。方中肉苁蓉甘咸性温，补命门之火，温肾补虚，为君药；当归养血和血、润肠通便，牛膝补肾强腰膝，性善下行而助肠腑通畅，二者为臣药；泽泻泄肾浊而利小便，枳壳宽肠腑而助通降，浊去则阳复，阳复则传导有力，便闭得通；伍升麻升清以输脾，清升则浊自降，得欲降先升之妙法。全方以补为通，温补中寓有通补之功，升降相辅，助其阳行。研究表明，济川煎可纠正慢传输型便秘大鼠肠道水液代谢紊乱，还可调节肠道菌群平衡，改善便秘。

4.2 扶正祛邪，调节肠道微生态，复其稳态

现代医学治疗微生态紊乱所致胃肠系统疾病常使用微生态制剂（益生菌、益生元等）减少有害菌增殖，以恢复肠道微生态的稳态，修复肠黏膜屏障，但长期应用疗效不理想，易反复。中医学认为，脾胃为后天之本，气血化源之所，精微物质化生卫气以固护周身，御邪防病，与现代医学免疫防御相似。历代医家强调脾胃在藏象系统中的重要性，所谓“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃论·脾胃盛衰论》）、“四季脾旺不受邪”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》），说明中医“脾胃”是构成免疫防御的重要屏障，而运脾化湿法能明显改善机体免疫力，增强机体的免疫防御功能。刘永等观察发现，通腑降浊可提高因浊毒内蕴、腑气不通所致便秘型肠易激综合征大鼠肠道微生物的丰富度，调整菌群比例失调，稳定肠道微生态。有报道，补中益气汤可提高脾虚型慢传输型便秘小鼠的粪便含水率及肠道推动率；补益中州阳气，调节肠道平滑肌的舒张及有害菌与有益菌比例，明显缓解便秘引起的腹胀、腹痛。另外，苦寒类药物可调整肠道微生态紊乱，恢复其平衡，缓解便秘，《素问·至真要大论篇》有“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，苦温燥湿、淡渗利湿等治湿之法，驱邪以扶正，对恢复肠道稳态失衡有重要临床意义。

5 结语

中医治疗湿秘从脾胃本体生理特性出发辨证论治，且通过调节肠道菌群，扶助正气，恢复肠道微生态平衡，维持机体“内稳态”，缓解便秘，特色突出，优势明显。中医整体观念与微生态学有相似之处，脾胃与肠道微生态关系密切，肠道菌群紊乱是便秘发生的重要因素之一，湿邪过甚患者常存在菌群比列失调，肠道菌群失调亦可作为脾失健运、湿浊困阻的客观指标之一。上述基于“湿胜阳微”理论探讨湿邪所致肠道微生态失衡辨治，可为临床相关治疗提供新思路。