肺源性心脏病中医辨治研究进展

安世英，董艺丹，马梦娇，王佑华

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

肺源性心脏病（以下简称“肺心病”）是指与左心疾病或先天性疾病无关，由于肺血管压力增高导致右心室结构和功能损害而引起的心脏病。目前西医主要以通畅呼吸道、止咳化痰、控制感染、纠正缺氧和/或二氧化碳潴留等对症治疗基础支气管/肺疾病为主，虽能缓解症状，但并不能有效阻止或逆转病情恶化，而中医治疗在改善症状、提高生活质量、缓解病情进展等方面已取得较为满意效果。兹就中医辨治肺心病现状进行综述，为相关研究及临床治疗提供参考。

1 病因病机

根据临床症状及特点，肺心病可归属中医学“肺胀”“喘病”等范畴。《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳”，认为其病机在虚，症状以胸满、喘促、咳嗽为主。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出本病主症为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”。《诸病源候论》认为本病发生有虚、实两端，虚证为“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅”，实证为“肺主气，气有余则喘咳上气”。《丹溪心法》“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提出肺胀病机为痰瘀阻碍肺气。当代医家在总结前人基础上也提出不同观点。韩明向认为，“湿胜阳微”是肺心病发病关键，阳虚痰饮内伏、外寒引动内饮为其病机特点，“冷、淡、青、稀、白”是主要证候特点。郭为汀认为，痰瘀胶结伏肺，加之外感风寒诱发，致肺气壅塞、气机不利是肺心病的基本病机。崔金涛认为，痰证、血瘀贯穿肺心病始终。总之，肺心病病因病机可归纳为久病肺气亏虚，致水湿、痰饮、瘀血潴留，肺气壅滞，不能敛降，胸膺胀满，损及心、脾、肾，复感外邪而诱使病情发作或加重。

2 辨证分型

《慢性肺原性心脏病中医诊疗指南（2014版）》沿袭了《慢性肺原性心脏病中医证候诊断标准（2012版）》诊断标准，将本病大致分为实证类（寒饮停肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、阳虚水泛证、痰蒙神窍证）、虚证类（心肺气虚证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证）、兼证类（血瘀证）。据此，王国琛等结合自己临床实践，根据疾病发展进程，将虚证类3个证型归属缓解期；实证类的寒饮停肺、痰热壅肺和痰湿阻肺3个证型归属急性期肺心功能代偿期，痰蒙神窍证归属急性期肺心功能失代偿期以呼吸衰竭为主要表现者，阳虚水泛证归属失代偿期以右心衰竭为主要表现者。柏晋梅教授主张分阶段辨证施治，将慢性肺心病分初期、中期、后期3个阶段，认为病变初期多表现为痰热壅肺、痰瘀互结证，中期多表现为痰瘀阻肺、肺脾肾虚证，后期多表现为肺脾肾虚、气阴两虚证。

3 治疗

临床上，减轻症状、改善生活质量和活动耐力、减少急性加重次数、提高患者生存率是肺心病治疗目标。中医治疗肺心病，除中药汤剂、中成药及中药注射剂等，尚包括非药物治疗，如针灸、足浴、穴位敷贴及督脉灸等。

3.1 急性加重期

3.1.1 药物治疗

向燕选取80 例肺心病患者，随机分为对照组（40例）和中医组（40例），对照组予西医常规治疗，中医组加用变通小青龙汤，结果显示，与对照组相比，中医组白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、内皮素-1（ET-1）、二氧化碳分压（PCO）、平均肺动脉压（mPAP）水平显著降低，氧分压（PO）、心输出量（CO）、肺活量（FVC）和第1 秒用力呼气容积（FEV）占预计值百分比明显升高，表明变通小青龙汤可减轻气道炎症反应，改善呼吸困难等，促进心肺功能恢复。邵峰研究表明，加味二陈汤能明显改善肺心病急性加重期中医证候积分、ET-1、D-二聚体、PCO、血液流变学、一氧化氮（NO）、PO水平等指标，临床疗效明确。

温元善等随机对照研究发现，相较对照组，治疗组在法舒地尔基础上加用丹葶肺心颗粒，肺心病患者肺功能指标（FEV、FVC、FEV/FVC）、PO水平明显升高，PCO、右室压（RVP）、右房压（RAP）、mPAP、心肌肌钙蛋白Ⅰ、N末端B型钠尿肽显著降低，表明丹葶肺心颗粒联合法舒地尔治疗慢性肺心病具有较好临床疗效，可改善患者肺功能和血气指标，调节血清因子。黄文利等采用强心胶囊治疗肺心病失代偿期心力衰竭患者，结果显示，相较对照组，治疗后B型脑钠钛（BNP）明显降低。

Lu等多中心临床研究发现，以基础方（麻黄、苦杏仁、全瓜蒌、薤白、法半夏、桔梗、甘草）辨证加减治疗肺心病急性加重期患者，能降低死亡率，改善通气功能，纠正低氧血症，改善营养状况，促进消化功能，显著提高生活质量，缩短住院时间。庄郁梅运用补肺祛瘀方（黄芪、石菖蒲、黄芩、鱼腥草、丹参、川芎、红花、白术、枳壳、葶苈子、桂枝、附子）治疗慢性肺心病急性加重期患者45例，发现其能有效减轻咳嗽、咳痰、气喘、心悸、胸闷、乏力、尿少及浮肿等，使肺部啰音明显减轻，心功能分级情况及血液流变学指标显著改善。

邵琴临床观察丹参川芎嗪注射液治疗肺心病患者发现，与对照组相比，BNP、氧合指数等明显改善，1年心血管事件、再入院率和病死率降低，表明其能增进心肺功能，改善疾病预后。郭礼等研究发现，丹参川芎嗪注射液能提高慢性肺心病患者峰值摄氧量，增加6 min步行距离，提高运动耐力。Liu等对丹参及复方丹参注射液治疗肺心病患者效果及安全性进行系统评价和Meta分析发现，与单纯常规治疗相比，加用丹参或复方丹参注射液能更好降低血黏度、红细胞比积、PCO和mPAP，提高PO，且未见明显不良反应。

3.1.2 非药物治疗

针灸疗法无药物不良反应，安全可靠，方便快捷。针刺配合中西药物治疗肺心病能改善症状，提升临床疗效，取穴常以手太阴肺经、手阳明大肠经为主。江帆等发现，针灸（取上脘、中脘、下脘、天枢、关元、气海、足三里等）能缓解慢性肺心病急性发作期腹胀，降低血清酶水平。钟国就采用薄氏腹针（取中脘、下脘、气海、关元、双侧滑肉门、双侧外陵）辅助治疗慢性肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，发现其可改善血气分析指标及右心功能，缓解呼吸道症状，提高呼吸活动耐量，改善焦虑情绪。

足既是三阴经起点，又是三阳经终点。五脏六腑在足底均有与之相对应穴位，其中包含支气管反射区。温水泡足，药物从足部皮肤通过穴位进入体内，可达到治疗目的。吴艳君等观察中药足浴（月季花、没药、汉防己、乳香、牛膝、当归、鸡血藤、车前草、泽兰、艾叶、芒硝、益母草、桑枝、冬瓜皮、桃仁、红花）疗法治疗肺心病下肢水肿发现，相较对照组，足浴组下肢水肿改善明显，电解质紊乱发生率低。黄春兰采用口服消水圣愈汤同时，加中药足浴（桃仁、红花、赤芍、丹参、当归、川芎、干姜、肉桂）治疗慢性肺心病失代偿期阳虚水泛型患者，结果表明，治疗组临床症状体征、心功能、生活质量、BNP下降幅度优于对照组，并能减少治疗中利尿剂的使用。

3.2 缓解期

3.2.1 药物治疗

付东升采用右归丸合紫河车治疗心肾阳虚型慢性阻塞性肺疾病合并肺心病缓解期患者2个疗程（2周为1个疗程，疗程间停3 d），结果显示，治疗组临床症状与体征积分、急性发作频率明显低于对照组。林万勇等采取随机数字法将76例慢性肺心病缓解期患者分成甲、乙2组各38例，甲组接受西医常规治疗，乙组在甲组基础上加用血府逐瘀汤，结果乙组治疗总有效率为92.11%，显著高于甲组的78.95%，并能明显改善咳喘、心悸、气促等症状。

俞静等研究发现，运用赤红补肺胶囊联合西医常规治疗慢性肺心病患者6个月后，治疗前后FEV、FVC、FEV/FVC、肺动脉压、血浆高敏C反应蛋白和IL-8的差值明显高于单纯运用常规治疗方案，提示赤红补肺胶囊可辅助西医常规治疗方案改善慢性肺心病患者的肺功能，降低肺动脉压，其机制可能与抑制肺血管炎症反应有关。费晓健观察灯盏生脉胶囊联合补肺活血胶囊治疗慢性肺心病患者44例，结果临床总有效率为84.1%，显著高于对照组的74.4%，动脉血气指标（PO、PCO）及血氧饱和度较对照组明显改善。

苏军等用补肺益气汤（黄芪、丹参、桑白皮、党参、白术、百部、补骨脂、紫菀、当归、橘红、防风、五味子、苦杏仁、玉竹、炙甘草）联合穴位贴敷治疗肺气亏虚型肺心病缓解期患者，结果表明，其能改善血管内皮功能，治疗后半年内急性加重期发作次数明显少于对照组。赵浩男对慢性肺心病心力衰竭患者予口服补肺益肾汤（党参、熟地黄、黄芪、五味子、茯苓、山萸肉、法半夏、白术、桃仁、炙甘草、沉香），结果治疗总有效率为95.08%，显著高于对照组。

郑超楠等对参麦注射液联合西药治疗肺心病临床疗效与安全性进行系统评价发现，参麦注射液联合西药治疗肺心病在改善心功能、提高心输出量和动脉PO、降低PCO和红细胞比积方面优于对照组，且无严重不良反应，安全性较好；另有研究表明，参麦注射液联合西医常规治疗纽约心脏病协会分级为Ⅰ～Ⅳ级的慢性肺心病心力衰竭是有效且相对安全的。

3.2.2 非药物治疗

督脉主一身之阳气，督脉灸又称为“长蛇灸”“铺灸”，是将铺灸材料在人体后背上用艾绒点燃后进行灸法治疗，其集合了药物、艾灸、经络共同作用，能调节阴阳平衡，具有温通经脉、扶正驱邪、调和气血、培元固本功效。赵金岭等用督脉灸配合常规西药治疗慢性肺心病心力衰竭，并与单用常规西药对照，结果显示，治疗组有效率为94.3%，对照组为71.4%，差异有统计学意义，且NT-proBNP水平亦明显降低，提示督脉灸治疗慢性肺心病心力衰竭比单用西药治疗疗效好。

中药穴位敷贴疗法是通过药物直接刺激穴位，激发体内经络之气达到治疗目的。临床常根据不同的证候类型，选用不同药物敷贴于天突、肺俞、肾俞、大椎、膻中等穴位治疗肺心病。《慢性肺原性心脏病中医诊疗指南（2014版）》所推荐的天灸和舒肺贴2种外治方法即为穴位敷贴疗法。娄明远等将108例老年肺心病急性加重期患者随机分为联合组（56例）和西药组（52例），西药组采用常规治疗，联合组加用穴位敷贴消喘膏（麻黄、生姜、芥子）于肺俞、脾俞、肾俞及膏肓等，结果西药组FEV/FVC、FEV、心输出量及心脏指数明显低于联合组。沈维艳等采用中药汤剂配合穴位敷贴治疗肺心病，结果表明，相较对照组，治疗组1周后IL-6、IL-8、TNF-α明显降低，但治疗2周后组间差异缩小，提示肺心病发病与炎症因子水平具有相关性，治疗早期联合中医药疗法可缩短疗程，提高疗效。

4 结语

临床上，肺心病属高患病率、高病死率疾病，进展缓慢，病程较长，反复发作，且进行性加重，逐步出现呼吸衰竭、心力衰竭。目前西医缺少针对性治疗方案，中医辨证论治可提高临床疗效，改善心肺功能，提高运动耐力，降低急性发作频率和再入院率，延缓病情进展，提高生活质量。但也存在一些问题，如研究证据级别不高，缺乏大规模随机对照，以及临床分型、治法方药繁多，不够规范。建议今后应在中医理论指导下，增加前瞻性、多中心、大样本临床研究，并深入探索中医治疗的作用机理，总结规律，形成体系，更好服务于临床。