中医治疗肉芽肿性乳腺炎研究进展

李林，陈翰翰，孙小慧，朱建敏，刘雪婷，李文悦

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000；3.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250000

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种慢性化脓性乳腺疾病，好发于非哺乳期和非妊娠期妇女，早期表现为乳头溢液，而最常见为乳房肿块，溃后迁延难愈，并导致瘘管形成，影响乳房外形及哺乳。临床上，根据症状可分为肿块期、脓肿期、溃后期，发病初期以乳房疼痛性肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃渐成瘘管，属中医学“乳痈”“乳漏”范畴。西医治疗以药物（如糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂、溴隐亭等）为主，或作为手术切除后的辅助措施，以降低复发率，但其过程复杂，易反复，给女性生理和心理均易造成很大伤害。中医依据GM病期，采用多种不同方法治疗，取得很好效果。兹就近年来中医辨证治疗GM临床研究加以综述，为相关治疗提供借鉴。

1 对病因病机的认识

1.1 先天不足

陈红风教授认为，先天禀赋不足，乳头发育不良等引起乳腺导管阻塞，局部导管扩张，管内分泌物聚积，从而脂性物质外溢诱发自身免疫反应是GM发病的主要原因。有学者认为，先天发育不良，致乳络畸形，气血津液运行不畅，易滞易瘀，积聚乳房乳络，发为乳痈，与西医理论中输乳管畸形、堵塞与GM发病相关具有一致性。曾一教授认为，本病发生多源于先天禀赋不足，后天失调所致，患者正气亏虚，机体抗病能力弱，加之素有乳头畸形，炎症刺激，易于发病。

1.2 气滞血瘀

周玉朱教授认为，气滞血瘀是GM基本病机，女子乳房属肝，乳头属胃，肝主疏泄，胃为气血生化之源，乳房疾病与气血不和有直接关系，应遵循活血化瘀、行气通络、消肿散结的基本治法，临床采用自拟方丹参化瘀汤或和乳汤加减，疗效显著。刘丽芳教授认为，GM是由于络脉瘀滞，气血不畅所致，先天发育不良、外力损伤、热毒之邪、寒湿凝聚均可导致乳络不畅，发为肿块，治应调血、行气、通络。

1.3 痰湿阻滞

林毅教授认为，GM初起多见肝郁脾虚、痰湿阻络之证，肝主疏泄，肝失条达则气血津液输布失常，痰湿内阻，而痰为阴邪，其性黏滞，易凝滞胶着，结于乳络，阻遏气机。高晴倩等认为，脏腑功能失调是外科疮疡发病的重要原因，肝失条达，胃失和降，导致痰邪内生，若痰湿之邪冷凝于肌肉皮毛之间，可发为乳痈。

1.4 痰瘀凝聚

有学者认为，外科之痰瘀主要指凝聚于肌肤、经络、骨节、脏腑之间且有征可凭的有形之痰瘀，起病缓慢、病程较长、早期症状多不明显。但不同发病原因和病理变化最终可归结于瘀血痰浊阻络，血脉闭阻，存在痰瘀共性，即瘀血、缺血、瘀斑、血栓、肿块、结节等，乳房疾病形成发展机制亦与此有关。范洪桥等认为，GM由于阳气亏虚，不能温化，导致血、津液等基础物质代谢失常，凝聚生痰，阻滞气机，血行不畅，气血瘀滞，痰瘀互结。

1.5 邪气外侵

临床上，GM亦可受外邪影响，如“风热结薄于乳房之间，血脉凝注，久而不散，溃腐为脓”（《儒门事亲》）。风为百病长，多与他邪合而发病，聚于乳房，导致气血凝滞，郁久化热，酿腐成脓。龙俊瑶等基于“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有”（《医方论》），认为火郁乳腺疾病主要因外感风寒湿邪、饮食不节、内伤七情、内生之邪，郁久生火。

总之，GM以先天不足、乳头凹陷为发病基础，加之肝气郁结，气不行血，导致气滞血瘀，积聚乳络。另外，肝失条达，胃失和降，痰湿内聚；阳气亏虚，不能温煦，痰瘀凝结，均可导致本病发生。

2 治疗

2.1 内治法

GM虽起病较急，发展迅速，但初期积极采取正确防治措施，可有效控制病情，阻止症状加重。王月等应用常规激素、免疫抑制剂联合自拟方（天花粉、柴胡、桔梗、金银花、夏枯草、僵蚕、瓜蒌、浙贝母、虎杖、连翘、枳壳、川芎、赤芍、白芍、当归、甘草，并随症加减）治疗GM，结果观察组总体治疗效果及各项评分均优于对照组，观察组治疗后Ki-67抗原表达率及复发率均低于对照组，提示较西医保守用药方案，联合自拟方治疗肿块期GM能改善临床症状，提高治疗效果，降低Ki-67抗原阳性表达率，且可降低复发率。解茂阳等采用透脓散（黄芪、当归尾、甘草、附子、肉桂、皂角刺、细辛、炮山甲、炮姜）联合泼尼松治疗GM，结果观察组炎性病灶明显改善，疼痛、红肿、肿块的改善情况较好，生活质量明显提升。

2.2 外治法

《外科集验方·乳痈论》有“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞，或乳汁宿留，久而不散，结成痈疽”，据此，刘丽芳教授认为，GM为本虚标实之病，先天阳气不足，加之外感风寒湿邪，致气血阻滞，痰瘀互结，故中医外治可遵循温阳散结之法，其中联合灸法疗效更著。张昌云等认为GM属阴证，艾灸可温阳通络、化痰散结，且针刺可刺激乳房微循环而促进其治疗进程，采用针刺（右侧肩井、天宗，T2～T6夹脊穴）联合隔姜艾灸，临床取得良好治疗效果。宋爱莉教授认为，GM后期形成窦道，此时外治应偏重温灸，采用鹿角霜橘叶散温热敷，或隔生姜片艾灸，或中药红外线理疗，从而达到温散的治疗效果。GM化脓后证型即为阴中之阳，应遵循温阳托毒治疗原则。有报道采用铺蒜灸（新鲜独头蒜切成厚约1 mm薄片，铺在肿块上，将长约3 cm艾条6段点燃后均匀放置在定制的艾灸盒内，再将艾灸盒放在乳房上）温阳托毒、散结消肿，加快化脓，托毒外出，排出脓液，结果铺蒜灸可明显减少脓液量，减小肿块范围，且对乳房外观影响较小。叶蓓等对GM患者采用外用疮灵液（黄蜀葵花、红花、大黄、诃子等）冲洗创面、窦道、瘘管分泌物，中药油纱条引流，结果治疗组肿块范围、引流物性质、引流量、创周皮肤温度、创周肤色及疼痛评分治疗总有效率为100%。中药敷贴患处或穴位具有消肿、通络、活血、行气作用，能有效减少口服药物造成的母婴医源性损害。欧阳莉茜等采用复方瓜蒌皮草药膏外敷，结果研究组患者的全身症状、肿块及乳房局部红肿热痛的消退时间均低于对照组。另外，通过脱敏、抗炎等亦可治疗GM。有报道采用自血疗法（抽取患者静脉血6 mL，穴位注射双侧足三里、天宗、曲池等），结果治疗组总有效率为86.7%，临床疗效优于对照组。

2.3 内治外治联合法

单纯内治或外治对GM进展期均有一定局限性，内外合治可更全面有效控制病情，肿块初期多联合中药外敷，成脓期联合切开引流，多发瘘管脓腔时联合祛腐清创及拖线法、垫棉法等。中医特色技术中拔罐可平调阴阳，基于血流动力学的推拿按摩可增强机体抗病能力，促进炎症吸收，从而推动GM的治疗进程。刘丽辉等应用内服加味阳和汤（熟地黄、鹿角胶、炮姜、肉桂、川芎、柴胡、郁金、芥子）联合外敷消化散（麻黄、肉桂、芥子、胆南星、炮姜、红花、法半夏、黑附片），结果观察组炎症因子水平改善优于对照组，临床疗效显著。潘志欣等认为，GM与正虚相关，术后本虚更甚，易致痰湿内聚，疾病迁延难愈，而脾胃为后天之本，治以中医外科切开拖线祛腐生肌法联合健脾利湿法（四君子汤加减：茯苓、人参、炙甘草、白术、黄芪、金银花、薏苡仁、桔梗、皂角刺、蒲公英、延胡索），结果治疗组总有效率高于对照组，乳房外形、瘢痕及乳房疼痛均有改善。曾一教授认为，GM乃先天不足而受外感诱发，治以阳和汤加减（北柴胡、炒芥子、鹿角霜、瓜蒌、皂角刺、白花蛇舌草、败酱草、桃仁、金银花、蒲公英、紫草、泽泻、牡丹皮、夏枯草、桔梗、茯苓）联合局部病灶使用刮匙搔刮脓腔，充分引流坏死组织，止血纱布条换置地榆纱条，结果双乳恢复良好。临床上，对GM 较大病灶采用中医外治法联合中药内服治疗时病情有反复，钟少文等采用提脓药捻引流、火针洞式烙口术、金黄散水蜜外敷、刮匙棉捻排脓祛腐术、土黄连液湿敷、燕尾纱块绷缚、四子散药包热敷等，仍有不错疗效。李斐斐等采用温阳化痰散结方（黄芪、党参、猫爪草、炒芥子、炒牛蒡子、夏枯草、浙贝母、土鳖虫、陈皮、丹参、茯苓、赤芍、白芷、皂角刺、甘草）联合大青膏/乳安膏围敷、黄柏液湿敷，脓肿期、溃后期在彩超引导下穿刺抽脓、小切口锐性搜刮清创、小切口置管引流，同时口服激素，结果显示，温阳化痰散结可调节全身内环境，提高人体免疫力，减轻激素治疗带来的相关不良反应，缓解疮口难愈，缩短治疗周期，利于减少愈后复发。有报道采用自拟消痈乳康汤（金银花、鳖甲、蒲公英、海藻、附片、川芎、连翘、皂角刺、柴胡、青皮、浙贝母、鹿角霜）联合外治法（如箍围法、切排法、祛腐生肌法、提脓祛腐法、垫棉绑缚法）治疗GM，结果痊愈率为97.5%，总有效率为100.0%。扶阳理论认为，平衡火罐法可结合热疗、推拿等方式，刺激督脉和膀胱经，从而达到温经通络、调和脏腑、平衡阴阳之效。裘张利等采用平衡火罐法（闪罐、揉罐、走罐、抖罐、留罐等）联合内服阳和汤加减（熟地黄、炮姜、炙麻黄、炙甘草、芥子、鹿角片）治疗GM，结果疗效优于单纯口服阳和汤。中医内外治法可更好保护乳腺外形、降低复发率，并减少激素所致不良反应。谭金枝等采用乳意散结汤（白参、熟地黄、鳖甲、肉桂、芥子、鹿角胶、麻黄、当归、红花、川芎、皂角刺、紫草、黄芪、甘草）联合刺络拔罐（以三棱针刺入肿块中心部位，并留罐），结果临床取得满意效果。手法可促进组织间淋巴循环并改善血流动力学，增强机体抗病能力，在治疗GM时可有效促进炎症吸收，减轻疼痛，促进肿块消退。赵慧朵等采用消肿散（蒲公英、黄芪、大青叶、皂角刺、当归尾、炮山甲、姜黄、玉竹、甘草）联合手法按摩（术者通过小鱼际由乳房底部至乳头方向按摩，并按照放射汇聚状推按），结果观察组炎症因子水平优于对照组。可见，中医内治联合外治法较单一疗法能取得更好效果。

3 小结

临床上，除手术切除GM病变腺体外的治疗方法日益得到重视，中医可充分发挥自身独特优势。根据现有临床分期，可采用不同中药配伍：初期乳房肿块质硬无痛、皮色不红者，治宜解郁化痰、通络散结；中期肉腐成脓、肿块变软者，宜切开排脓，提脓祛腐，配合内服清热解毒、托里透脓之剂；晚期溃后疮口脓水淋漓，久不收口者，宜服用益气和营、祛腐生肌中药。中医外治可采用膏药外敷、针刺、艾灸、火罐、穴位注射等，以避免长期口服药物所致其他损害。总之，中医可最大程度保护GM乳房外形，缓解患者心理压力。

当然，目前中医治疗GM仍存在不足，对病因病机尚缺乏统一认识，临床证候分型标准有待规范，今后需不断完善。