基于“五脏元真通畅”理论辨治偏头痛

郝同，托托，曹克刚

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

临床上，偏头痛常表现为反复发作、搏动性中重度头痛，多发生于侧头部，可伴恶心、呕吐、畏光、畏声等。传统辨治集中于致病因素，强调祛除风、火、痰、瘀、虚等以达到防治头痛目的。但笔者认为，五脏功能失调，正气亏乏，病理产物化生，邪气侵袭而作头痛，故临证应时刻重视调理五脏，使精气充沛，脑窍得养，且五脏各司其职，则病理因素无从化生，而不作头痛。兹基于“五脏元真通畅”理论就偏头痛的辨治思路阐述如下。

1 “五脏元真通畅”理论

“元真”，即所谓“元气”“真气”，《灵枢·刺节真邪》谓其“所受于天，与谷气并而充身”。五脏生成精微物质化为五脏元真，以濡养四肢五体、六腑九窍。《素问·平人气象论篇》云：“脏真散于肝，脏真通于心，脏真濡于脾，脏真高于肺，脏真下于肾。”阐明五脏元真的生理特性，《推求师意》进一步诠释为“在肝则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲合之化，其气备；在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏”。

“五脏元真通畅”的前提为五脏元真充沛及五脏生理特性正常维持。若五脏元真不足，清窍失养，则发为头痛；五脏元真不通，生理特性失常，致病理产物堆积而发为头痛。可见，五脏元真充沛及五脏生理特性正常维持是防治头痛的关键。

2 临证运用

2.1 通畅“肝”之元真

肝主疏泄，调畅气机。若肝气不疏，气机逆乱，循经上攻头目，则发为头痛，所谓“厥阴与少阳，气逆则头痛”（《素问·藏气法时论篇》），“肝气逆，则头痛、耳聋、颊赤”（《中藏经》）。治当调肝解郁为主，可选四逆散加减。方中柴胡疏肝解郁，推陈致新；白芍柔肝缓急，符合“肝体阴而用阳”之性；枳实破气消积，加强降气力度；甘草缓急止痛，调和阴阳。加减：肝阳上亢明显者，加天麻、钩藤、石决明、茺蔚子等；肝经火盛者，加龙胆、大黄、夏枯草等。《韩氏医通》用青囊丸治疗肝郁头痛，“香附一斤、乌药五两水醋煮和为丸，茶下”。方中香附乃气病之总司，疏肝解郁；乌药行气止痛，服时以茶下，取其上清头目之意。

肝藏血，具有濡润滋养作用。肝血不足，则清窍不荣，脑失所养，发为头痛，所谓“血不配气，阴不维阳，不能荣经络以上奉于头，故头痛不止焉”（《杂病证治·头痛》），而“患痛人血必不活……此其要尤在养血”（《灵兰要览·头痛》），治以滋阴养血为主，可选补肝汤（四物汤加酸枣仁、麦冬、木瓜）加减，既养血活血，又柔肝舒筋。加减：若兼气虚者，加人参、黄芪、白术、红景天；若肝血不足较甚，重用酸枣仁，加何首乌、珍珠母。

肝经循行上出额，与督脉交会于巅。若肝经受寒，循经上犯于头面则发为头痛。证见遇寒头痛发作，头痛隐隐，或冷痛、或空痛，面色㿠白，手足怕冷，小便清长，大便稀溏，舌白、苔水滑，脉沉。治以暖肝散寒为主，可选吴茱萸汤加减。方中吴茱萸暖肝散寒、降逆止呕，生姜散寒降逆，人参益气健脾，大枣甘平，用为使药。另外，常用的温肝药有木香、肉桂、半夏、肉豆蔻、槟榔等。

2.2 通畅“心”之元真

心为阳脏，其性升散，心火上炎，上攻头目则发为头痛。头者，精明之府，手少阴之脉上出于面，故心热则头痛面赤。《素问·刺热篇》有“心热病者，热争则卒心痛、烦闷、善呕、头痛、面赤无汗”，又“心烦头痛，病在鬲中，过在手巨阳、少阴”（《素问·五脏生成篇》）。治以清泻心火为主，常用药有黄连、丹参、苦参、浙贝母等。《医林绳墨·头痛》：“有心烦头痛，病出于耳，其络在于手足少阳二经，其症自耳前后痛连耳内，痛甚则心烦。治宜黄连、山栀之属，泻之则愈。此为火热之头痛也。”

心主血，能生血行血，若心血不足，不能上荣于头目，则作头痛。《类证治裁》：“眉尖后近发际曰鱼尾。鱼尾上攻头痛，属血虚，四物汤加薄荷。”治以四物汤加减，重用当归、川芎。方中熟地黄滋肝补肾、调阴养血；当归养血活血；川芎上行头目，活血行滞；白芍补血敛阴和营。诸药合用，共奏补血养血、活血行滞之功。又心主血，推动血液运行，心气不足，血液运行受阻，气血瘀滞而发为头痛。治以益气活血为主，方选益气通脉汤（党参、黄芪、丹参、赤芍、鬼箭羽、当归等）加减。

2.3 通畅“脾”之元真

盖脾胃居中州，主运化，司升降，运化不及则生痰成饮，上蒙清窍，发为头痛。《肘后备急方》有“痰厥气上冲所致名为厥头痛”，“卒头痛如破，非中冷又非中风，其痛是胸膈中痰厥气冲所致”（《备急千金要方》），而“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”（《脾胃论》）。治以半夏白术天麻汤加减，取其健脾化痰之意。

脾胃运化水谷，化生气血，滋养脑窍，所谓“五谷之津液……补益脑髓”（《灵枢·五癃津液》），《素问·通评虚实论篇》有“头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，“人之中气不足，清阳不升，则头为之倾”（《本草纲目》），故“脾胃一伤，五乱互作……头痛目眩”（《脾胃论》）。若脾胃气虚，气血化生乏源，则脑窍失于濡养，发为头痛。治以调中益气汤加减。《医学准绳六要》提出：“气虚头痛，右脉大而无力，或按之不数，或弱或弦，或两尺洪盛，四肢怠惰无力，饮食不思，口淡无味，乃气虚头痛也。四君子汤加黄芪、蔓荆子；或调中益气汤加蔓荆子，重者加细辛。”

2.4 通畅“肺”之元真

肺主宣发肃降，司气机运行。若肺有热邪，上犯清窍，则发为头痛。《素问·刺热篇》有“肺热病者……头痛不堪，汗出而寒”，《类经》注曰：“喘逆在肺，气不下行，则三阳俱壅于上，故头痛不堪。”肺热头痛乃肺气宣降之功下降，三经阳气壅于上部，上攻头面所致。治以清肺泻热为主，方选泻白散加减，常用药有知母、川贝母、瓜蒌仁、桔梗、天冬等。根据脏腑相表里，临证可合用清泻热邪之品，如槐花、天花粉、栀子、连翘等。

肺主气，宣发卫气于体表，抵御外邪侵袭。肺失宣降，卫外不固，则易外感。头为诸阳之会，外邪侵袭，易循经上行侵犯头目而为头痛。症见头痛怕风，受风发作或加重，或体虚易感，且每多伴头痛发作。治以卫气固表为主，方以麻黄汤、桂枝汤等加减，佐以祛风解表之品如荆芥、防风等。肺开窍于鼻，而“鼻通于脑”（《医林改错》），《素问·解精微论篇》有“泣涕者，脑也。脑者，阴也。髓者骨之充也，故脑渗为涕”。故偏头痛急性发作期，可以塞鼻、滴鼻等法通窍止痛，常用药如细辛、冰片、薄荷等。

2.5 通畅“肾”之元真

肾为先天之本，内藏元阴元阳。肾精亏耗，则主骨生髓之力下降，脑髓不充，即“肾不生，则髓不能满”（《素问·逆调论篇》），脑衰失养，发为头痛。《素问·五脏生成篇》有“是以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳。甚则入肾”，所谓“下虚”，即肾精亏虚，不能濡养脑窍。治以补肾养精为主，以大补元煎加减，常用药如熟地黄、枸杞子、山萸肉、龟甲、菟丝子等。而《普济本事方》认为“下虚”乃肾阳不足，以致寒气上逆，发为头痛，并创玉真丸（硫磺、生石膏、半夏、硝石，研末，生姜汁糊丸）温肾助阳。

若肾阳不足，温煦失职，脑失所养，亦可头痛。《内经》关于肾厥头痛的表述：“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者，以脑为主，脑逆，故令头痛，齿亦痛，病名厥逆。”（《素问·奇病论篇》）肾阳亏虚，不能温煦卫外，则寒邪侵袭，深入骨髓，而脑为髓海，邪气上犯于脑，故发为头痛，此即寒邪所致肾厥头痛，治以麻黄附子细辛汤加减。方中麻黄发汗解表，附子温经助阳。细辛外则解太阳之表，助麻黄发汗；内则散少阴之寒，助附子温阳。另佐以温肾助阳之品，如肉桂、菟丝子、补骨脂、乌药、巴戟天等。

头痛经年不愈，日久入络，经络阻滞不通，气血运行不畅，则头痛缠绵难愈，临证可酌加全蝎、僵蚕、蜈蚣等通络止痛之品。调气通经治法亦多用于实证头痛，常用方如血府逐瘀汤、通窍活血汤等。《医林改错》有“头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方（血府逐瘀汤）一剂而愈”，王清任认为，瘀血可致百病，在常规治疗基础上，酌加活血化瘀、通经活络之品，可获良效。

3 典型病例

患者，女，35岁，2020年9月16日就诊。20余年前，患者无明显诱因头痛，反复发作。刻下：头痛以左侧为主、跳痛，发作无规律，每次持续1～2 d，情绪不佳或精神压力大时可诱发或加重，休息后减轻或缓解，偶伴头晕发作，服布洛芬等止痛剂无效，月经规律，纳眠可，二便调，舌质黯，苔薄黄腻，脉沉弦缓。证属肝经郁热。治法：清肝解郁。方以青囊丸合清空膏加减（免煎颗粒）：香附20 g，乌药10 g，川芎15 g，白芷15 g，蔓荆子10 g，僵蚕10 g，酒黄芩10 g，柴胡10 g，细辛3 g，川牛膝15 g，茵陈10 g，麸炒薏苡仁30 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，开水冲，早晚温服。

2020年10月13日二诊：服药后头痛未发作，舌质红，苔薄黄略干，脉沉缓。守方去茵陈、麸炒薏苡仁，加沙参10 g。继服7剂善后。

按：本案患者头痛累年不愈，单纯止痛对症治疗无效。其头痛日久，部位为左侧，且每于情绪不佳或有精神压力时诱发或加重，舌质黯、苔薄黄腻，脉沉弦，为肝经郁热之象，故从疏肝清热立法，方选青囊丸合清空膏加减，青囊丸疏肝行气，清空膏清热祛风。方中香附疏肝解郁，乌药行气止痛；佐以柴胡、酒黄芩疏肝泻热，川芎、白芷、蔓荆子祛风，川牛膝引热下行，茵陈、麸炒薏苡仁清热祛湿；患者头痛日久入络，加僵蚕、细辛通络止痛之品；炙甘草调和诸药。二诊时，患者头痛未再发作，舌苔由薄黄腻转为薄黄而干，其湿热已不甚，遂去清热除湿之茵陈、麸炒薏苡仁，加养阴之沙参。

4 结语

头痛以风、火、痰、瘀、虚等为外部因素，“五脏元真”不畅为内在根本病因，故临证当以调理“五脏元真”为主，以祛除致病因素为辅。五脏元真通畅，则肝气调达、心气推动、脾气运化、肺气宣降、肾气纳藏，气机升降出入有序，痰、湿、瘀、浊等病理产物无以化生，则不作头痛。五脏元真通畅，则气血充沛，髓充脑海，清窍得养，不作头痛。临证把通畅“五脏元真”理念贯穿治疗始终，注重脏腑、气血等调畅，才能达到“安和”目的。