良性前列腺增生从瘀论治研究进展

徐新宇，管鹏飞，应志康，崔云，闫译，钱文君，刘磊，叶有骏，蒋富贵

1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江 宁波 315010

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性下尿路症状的最常见病因，多指中老年男性组织学上前列腺间质、腺体成分的增生和解剖学上前列腺增大，以尿动力学上的膀胱出口梗阻和临床上主要表现的下尿路症状为特征的一种慢性疾病，常见尿频、尿急、排尿困难、夜尿多，甚至尿液无法排出。BPH的现代医学发病机制尚不明确，年龄和功能正常的睾丸是导致本病的必要条件。中医治疗本病具有一定优势，尤其从瘀论治取得较好疗效。兹将近年从瘀治疗BPH的进展综述如下。

1 病因病机

根据临床表现，BPH属中医学“癃闭”“精癃”等范畴。其中小便不利、点滴而短少为“癃”，小便闭塞、点滴全无为“闭”，与BPH尿路症状较为吻合。《灵枢·本输》“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺”及《素问·宣明五气篇》“膀胱不利为癃，不约为遗溺”对癃闭病位在膀胱、病性属虚实夹杂作了概述。后世医家不断完善，《丹溪心法·小便不通》认为，气虚、血虚、痰、风闭、实热是小便不通之因，《景岳全书·癃闭》“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”明确了瘀血等实邪阻滞是引发癃闭的重要原因。现代医家结合先贤论述和临床实践，重视瘀血在BPH发病及衍变中的重要作用，提出不同观点。王琦认为，本病以本虚标实为基本病机，年老体衰、脏腑功能减退为发病之内因，气机运行无力，阴血及水液运行障碍，形成湿瘀诸邪，其中瘀血内阻是引发BPH病理改变的关键环节，而瘀是最重要的病因和病理产物。李曰庆认为，年老肾虚为本，瘀血内结为标，强调BPH基本病机为肾虚血瘀。崔云认为，前列腺居下焦，包裹尿道，为实邪排泄之通路，湿热瘀浊之邪性趋向下，阻滞前列腺腺体致其增生，故下焦瘀血湿浊阻滞为基本病机，尤以瘀血为要。郭军认为，本病病因不外乎虚实，虚以肾气虚为主，实与湿、热、瘀、滞等密切相关。曾庆琪认为，瘀血阻滞是导致BPH的关键。李海松认为，肾虚气化不利和瘀血内阻是BPH主要病机，本虚标实是其特点。

综上所述，BPH以老年脏腑虚衰为内因，涉及多脏，尤以肾气虚为要，气虚则阴血、水液运行无力、代谢异常，形成痰湿、气滞、湿热实邪，在虚实因素的共同影响下，最终以瘀血内阻为结局。瘀血连同诸实邪阻滞前列腺腺体，使腺体气血运行障碍，实邪久蕴，致使增生而成本病。

2 辨证分型

王琦将本病分为湿热蕴结型、脾肾气虚型、气滞血瘀型、气阴两虚型、肾阳不足型。郭军将其分为肾虚血瘀型、痰湿瘀滞型、肺失宣降型、肝郁脾虚型。笔者认为，瘀血作为BPH病情演变不可或缺的实邪，可因久病、年老及实邪阻滞所产生，其最根本的特点在于合并其他病机，如合并肾虚、气虚等可见肾虚血瘀、气虚血瘀证候，合并湿热、肝郁等则见湿热瘀滞、肝郁血瘀证候。

3 治疗

3.1 内治

3.1.1 补肾活血

张春和等将186例肾虚瘀阻型BPH患者随机分为对照组和治疗组各93例，治疗组使用自制前列通窍胶囊（乌药、益智仁、菟丝子、水蛭、黄芪、肉桂、牛膝）＋癃闭舒胶囊模拟剂，对照组使用自制前列通窍胶囊模拟剂＋癃闭舒胶囊，治疗8周，随访4周。结果有效病例为对照组88例，治疗组87例，治疗组总有效率为63.22%，显著高于对照组的47.73%，表明前列通窍胶囊可明显改善BPH临床症状。前列通窍胶囊中乌药、益智仁、菟丝子、肉桂补肾阳缩尿，配黄芪利气化、调气机，加水蛭、牛膝活血化瘀、引血下行，兼顾肾虚血瘀因素，疗效显著。赵丹将84例肾虚血瘀型BPH患者随机分为西药对照组、中成药对照组和实验组各28例，西药对照组予盐酸坦索罗辛，中成药对照组予癃闭舒胶囊，实验组予益肾通癃胶囊（由山药、熟地黄、茯苓、补骨脂、山萸肉、黄芪、水蛭、金樱子、枸杞子、甘草组成，即六味地黄丸配金樱子、枸杞子补益肾损，黄芪利气机，水蛭活血化瘀，共奏补肾活血之效）。治疗8周后，有效率为实验组89.28%、西药对照组85.71%、中成药对照组75.00%，益肾通癃胶囊在改善尿路症状、缩小前列腺体积等方面具有显著效果。韩亮等将106例肾虚血瘀型BPH患者随机分为对照组和治疗组各53例，对照组用前列舒乐颗粒，治疗组用补肾消癥方（熟地黄、山萸肉、菟丝子、泽泻、浙贝母、乌药、莪术、王不留行、水蛭、黄芪、肉桂、川牛膝），治疗8周，随访2周。治疗组完成50例，对照组完成49例，治疗组总有效率为70.0%，显著高于对照组的51.0%。补肾消癥方于补肾药中加莪术、水蛭、王不留行、川牛膝等活血化瘀之品，能显著改善BPH临床症状，且安全可靠。

3.1.2 疏肝活血

张新树将52例BPH患者随机分为观察组和对照组各26例，观察组予疏肝活血汤（柴胡、当归、赤芍、昆布、海藻、浙贝母、夏枯草、丹参、乌药、冬葵子、三棱、莪术、桃仁、牛膝、王不留行），对照组予盐酸特拉唑嗪胶囊，治疗30 d后，观察组总有效率为88.5%，显著高于对照组的69.2%，表明疏肝活血汤在改善临床症状、尿流量及直肠指标评分方面的显著优势。另外，疏肝活血汤辅助经尿道前列腺电切术治疗BPH，可有效改善患者疼痛、排尿症状，提高临床疗效。

3.1.3 清热利湿化瘀

孙伟光将90例下焦湿热瘀阻型BPH患者随机分为治疗组和对照组各45例，对照组用前列舒通胶囊，治疗组用通癃汤（穿山甲、滑石、茯苓、黄芪、车前子、石菖蒲、续断、杜仲、枳壳、柴胡、牛膝），治疗4 周后，治疗组总有效率为82.2%，高于对照组的75.5%，通癃汤在缩小前列腺体积、减少残余尿量、提高最大尿流率等方面具有显著优势，此方清热利湿、活血化瘀，兼有疏肝补肾之意，重视化瘀。袁振东运用前列通闭汤（穿山甲、车前子、茯苓、滑石、石菖蒲、牛膝）治疗湿热血瘀型BPH患者34例，总有效率为97.06%。王勇等将120例BPH患者随机分成对照组55例和治疗组65例，其中对照组予多沙唑嗪，治疗组予补肾导浊颗粒（萆薢、乌药、益智仁、石菖蒲、菟丝子、五味子、黄芪、桂枝、车前子、煅牡蛎、制水蛭、王不留行、马鞭草、全瓜蒌），结果治疗组总有效率（90.3%）显著高于对照组（76.0%），表明补肾导浊颗粒能显著改善患者下尿路及全身症状，此方重视清热利湿、化瘀导浊。上述研究表明，即便以清热利湿化瘀为主，方中亦不乏补肾之属，表明临证制方用药当虚实兼顾，实邪为主当少佐补虚，虚证为主亦可少伍祛邪偏行之品，从而获取最佳疗效。

3.1.4 益气活血

朱延哲以益气活血通癃方（黄芪、当归、赤芍、桃仁、淫羊藿、鸡内金、麸炒白术、威灵仙、楮实子、土鳖虫、苦杏仁）治疗60例BPH患者，结果治疗4周后总有效率为93.4%，显示此方能改善患者症状，提高生活质量，具有较高安全性。益气活血通癃方以补阳还五汤化裁，重视黄芪的使用，加麸炒白术、鸡内金等健脾，土鳖虫助活血，淫羊藿、楮实子补肾，全方主益气活血。郑燕军等用黄莪通闭胶囊（黄芪、桃仁、土茯苓、薏苡仁、益母草、莪术、大黄、夏枯草、北豆根、桔梗、肉桂、川牛膝）治疗48例BPH患者，结果治疗总有效率为77.08%。黄莪通闭胶囊处方特点是益气活血中更添清热利湿散结之品。贺菊乔等用前癃通胶囊（黄芪、三七、丹参、红藤、穿山甲、王不留行）治疗60例BPH患者，总有效率为86.7%，在改善尿流率、残余尿量及前列腺体积方面优势显著。

3.2 外治

3.2.1 针灸

针灸能疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪，操作简便，见效快，不良反应少。蓝宜盛将浊瘀阻塞型BPH患者70例随机分为试验组和对照组各35例，对照组口服非那雄胺片，试验组针刺阴陵泉、气海、阴谷、次髎、三阴交、大陵，其中气海、阴陵泉、三阴交采用温针灸，每周6次，连续治疗4周后，试验组有效率为97.05%，显著高于对照组的79.41%。王世飚将200例老年BPH患者随机分为对照组和实验组各100例，对照组口服非那雄胺片，实验组在此基础上加用温针灸（取关元、三阴交、阴陵泉等穴）。结果实验组总有效率为97%，对照组为81%。陈叶青采用齐刺中极配合太溪治疗66例肾虚血瘀型BPH患者，有效率为87.5%。

此外，亦有针灸配合中药的临床研究。张立志等将74例BPH患者随机分为治疗组和对照组各37例，对照组予益肾化瘀方（黄芪、肉苁蓉、川芎、黄柏、败酱草、桂枝、桃仁、红花、大血藤、头花蓼、鸭跖草、甘草），治疗组在此基础上加用温针双侧三阴交治疗。结果治疗组总有效率为91.9%，高于对照组70.3%，认为针药结合能显著改善排尿功能、平衡性激素、缩小前列腺体积。彭英克将106例BPH患者随机分为对照组和观察组各53例，对照组用益肾通癃汤，观察组加用针灸治疗（取穴肾俞、命门、膀胱俞、三阴交、气海、秩边、会阴），结果显示针药结合治疗BPH效果显著。

3.2.2 中药敷贴

周江涛等将70例BPH患者随机分为对照组与治疗组各35例，对照组予非那雄胺片，治疗组加用神阙敷贴（丁香、肉桂、益智仁、麝香），结果治疗组有效率为94.3%，高于对照组的71.4%。韩文均等对比口服通淋方（肉桂、水蛭、土鳖虫、王不留行）和穴位敷贴通淋方（取穴大椎、神阙、关元）治疗BPH的疗效，结果总有效率分别为86.67%、90.32%，疗效比较差异无统计学意义（＞0.05），表明2种方式对BPH患者临床症状的改善程度相似，均可有效减少残余尿量、提高生活质量。李宪锐将40例痰瘀互阻型BPH患者随机分为对照组和治疗组各20例，对照组予翁沥通胶囊，治疗组加用任脉穴位敷贴，治疗组疗效显著优于对照组。

3.2.3 中药坐浴

中药坐浴将中药药液及水温的作用相结合，从而改善局部组织的气血运行，起到活血化瘀、通经活络的作用。王良生采用中药坐浴（黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、乳香、没药、冰片）治疗68例BPH患者，总有效率为92.69%。王兰香等将80例BPH患者随机分为治疗组与对照组各40例，对照组予前列腺按摩，治疗组加用中药坐浴（水蛭、肉桂、黄柏、车前子、白花蛇舌草、大黄、红花、三棱、莪术、荔枝核），结果治疗组有效率为97.5%，对照组为85.9%。黄翔等将106例BPH患者分为对照组和治疗组各53例，对照组口服非那雄胺片配合热水坐浴，治疗组用非那雄胺片配合自拟前列舒利方（党参、白术、黄芪、山萸肉、桔梗、桃仁、熟地黄、山药、王不留行、知母、红花、海藻、炮山甲、黄柏、牛膝）坐浴。结果治疗组总有效率为86.79%，对照组为69.81%，认为前者更能有效减少残余尿量、缩小前列腺体积。

3.2.4 中药灌肠

因口服药物经首过效应及肝脏代谢，到达前列腺后很难在其中形成较高的治疗浓度，而灌肠疗法可使药物经直肠黏膜吸收后直达前列腺，避免药物损耗及肝脏毒性，临床应用愈加广泛。Wang将86例BPH患者分为对照组和观察组各43例，对照组予盐酸坦索罗新缓释胶囊，观察组予癃清汤加中药灌肠（益母草、大黄、白花蛇舌草、苦参、丹参、红藤、败酱草），结果观察组总有效率为95.34%，高于对照组的83.72%。冯建民运用自拟灌肠方（当归、桃仁、红花、功劳叶、山慈菇、肉桂、皂角刺、煅牡蛎、白附子、半枝莲、地丁、红藤、车前子等）治疗20例BPH患者，总有效率为85%。宋涛将60例BPH患者随机分为治疗组和对照组各30例，对照组用保列治片加盐酸坦索罗辛缓释胶囊，治疗组予针刺配合中药灌肠（丹参、桃仁、三棱、莪术、薏苡仁、白花蛇舌草），结果治疗组总有效率为96.7%，显著高于对照组的83.3%。

4 小结

综上，从瘀治疗BPH方法多样，内容丰富，中药内服与外用均能有效改善症状，提高患者生活质量，近年来相关研究已取得显著进展，但也存在一些问题：①医家对BPH中瘀的定义不一，多以宏观症状为依托，缺少特异性微观指标与瘀相关的研究，尚无统一的诊断标准；②对瘀的辨证分型及治疗方法尚未达成共识，在组方配伍及用药剂量大多依赖临床经验，尚未形成规范化的诊治流程；③从瘀论治该病的相关药物如桃仁、红花等药用机理尚不明确，相关实验研究较少，缺乏循证医学证据。对此，笔者建议：①采用多中心、随机盲法、大样本研究，探寻特异性指标，从而使瘀的内容更加明确；②积极完善瘀的中医辨证分型体系，明确规范化的处方用量标准与建议；③对化瘀药物的作用机理进行深入探究，明确其快速起效与长期疗效上的优势，从而为从瘀论治BPH提供循证医学证据。

总之，随着相关研究的不断深入与拓展，从瘀论治BPH的理论将不断完善，其实践经验将更加丰富，给临床治疗带来更多启发和思考。