基于“脾与小肠相通”理论探讨脾-肠-菌-高血压相关性

何彦虎，金华，2，刘志军，司美龙，胡芝霞，张俊鹏，刘双芳，凌必时，叶路亮

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；3.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

高血压是一种在遗传与环境因素共同作用下发生的以体循环动脉压高于正常值为主要临床表现，后期常伴发冠心病、脑梗死、慢性肾衰竭等严重并发症的临床心血管综合征。目前，中医虽有“风”“火”“痰”“瘀”“虚”等致“眩”说，但针对上述病理要素的降压疗效很难达到长期维持血压稳定的目的。因此，笔者基于“脾与小肠相通”理论探讨“脾-肠-菌”与高血压发生、进展的相关性，为高血压机制探究提供新的靶向思路及防治新靶点。

1 “脾与小肠相通”内涵

脾主运化，布散周身水谷精微；又主统血，使气血畅运而有道可行。小肠受盛于脾胃运化之水谷，泌别清浊，使清者上升，浊者下行，一脏一腑，各行其道。《医学入门·脏腑条分》引《五脏穿凿论》曰：“心与胆相通（心病怔忡，宜温胆为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主），肝与大肠相通（肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主），脾与小肠相通（脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主），肺与膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊；膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法），肾与三焦相通（肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主），肾与命门相通（津液胃虚，宜大补右肾），此合一之妙也。”首次提出“脾与小肠相通”，虽未言明旁通机制，但为后世探寻供以思考。

1.1 脏腑相关

《灵枢·本输》有“大肠、小肠皆属于胃”。王冰注“小肠者，受盛之官，化物出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》）曰：“承奉胃司，受盛糟粕，受已复化，传入大肠，故云受盛之官，化物出焉。”《类经》进一步解释：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”而《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，王冰、张介宾对脾胃与小肠的解剖位置及其功能上的观点有差异。故而，《素问·六节脏象论篇》曰：“脾、胃、大肠、小肠为仓廪之本。营之居也，名曰器。能化糟粕，转味而入出者也。”因此，人体消化与吸收功能是脾与小肠升降之性相因为用的具体体现。

1.2 经络相连

脾与胃相表里，而“小肠手太阳之脉，起于……出肩解，绕肩胛，交肩上……抵胃，属小肠”（《灵枢·经脉》），即胃与小肠相关联，故脾与小肠相通。《素问·阴阳离合论篇》“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，根据六经开阖枢理论及经络循行，三阴三阳气血相互灌注，故而互通，脾属太阴，小肠属太阳，太阴（脾）与太阳（小肠）互通。《素问·至真要大论篇》“太阴司天……大便难”，言明足太阴脾经之病可导致手太阳小肠经之病。《中西汇通医经精义》：“盖所谓通者，必有相通之道路。”此“道路”即脾与小肠相通之“经络”，又“西医云：人之脏腑，全有连网相连联，其连网中全有微丝管行血行气”，提出“脏腑别通”内在关联性是以实际存在的“微丝管”为脏腑衔接点。因此，笔者推测，该“微丝管”极有可能与中医的经脉有关。此外，有学者认为“脾之通，乃小肠；脾病宜，泄小肠，清相火；小肠病，主润脾”。

1.3 病理相及

《素问·藏气法时论篇》有“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，阐明上病可表现于下，脾病可下及于肠。《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》“大肠主津，小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉”，明确阐述脾胃之气不足，则小肠泌别清浊之功难运，导致小肠功能紊乱；反之，若小肠受寒热之邪所侵，也可影响脾胃升清降浊之功，导致下病上传于脾胃。又《推求师意·伤食》谓：“下脘消化糟粕，入大小之肠，如食入于肠胃有停留不化者，有食物已去而害其脾胃转运之气者，因之而致其清浊不分者。”阐明下邪上传，肠病碍脾。

2 脾胃与高血压

《素问·通评虚实论篇》“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，阐述“眩晕”之症虽表现于上部之巅，但其病位可能在下部之肠，其原因可能为下邪所致。此处特别强调其病位在“肠胃”值得深思。《四圣心源》则点明“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善运也”；此外，《顾氏医镜》有“升降者，病机之要也”。《读医随笔》认为“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，为上下升降的枢纽”，并指出“脾者，升发所由之径；肝者，升降发始之根也”，且强调“升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也”。血压波动虽因肝风内动之扰，却又不离脾胃气血失和。《寓意草》云：“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺，而灌输百脉，水谷之浊气，下达于大小肠，从便溺而消。”即脾胃可斡旋清、浊二气，使气机升降附性而运，进而使“清阳出上窍，浊阴出下窍”。《医学衷中参西录》指出“脾也者，原位居中焦，为水饮上达下输之枢机”，且强调“五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃属土，其气化之输布，亦能包括金、木、水、火诸脏”。《医学求是》“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴”，即脾有升阳之功，胃有降浊之效，脾升胃降是血压平稳的重要基础。李仲守老先生认为，高血压病机“变动在肝，根源在肾，关键在脾”。总之，中医治疗高血压的关键在于其调燮脾胃气机升降，使清气上行于脑窍，浊气下排于二阴，气血畅行，脑清神明，则血压可平稳。

3 脾-肠-菌-高血压

3.1 肠道菌群内环境稳态

肠道菌群的调节作用及菌群共生是保持肠道微生态环境平衡的重要前提，生理状态下，共生细菌可形成肠道免疫屏障并维持肠道内生态环境稳态。迄今研究发现，若肠道环境稳态失衡，破坏肠道黏膜屏障，激活免疫反应而引发炎性反应，可致血压升高。人体内有多达3.8×10个微生物，且同时被不同基因编码的微生物超过900万个，其总基因组数量与人类基因组数量差距甚大，前者约为后者450倍，且菌群结构自身的稳定性与个体差异性因人而异，这些微生物中绝大多数通过不断与外界环境发生相互作用并以共生方式寄生于人类结肠中。据统计，肠道菌群中的厚壁菌门和拟杆菌门约占整个微生物菌群的80%～90%，其丰度最高、数量最多、占比最大，此外还有放线菌门、变形菌门等重要菌种，通过不同代谢方式维持肠内环境稳定。而肠道菌群失衡通过破坏肠道内稳态环境，进而降低人体免疫能力，是诱发溃疡性结肠炎、糖尿病、高血压等疾病的重要机制。肠道中的不同菌群数以万计，且对人体的利害作用不同，有益菌群如双歧杆菌、乳酸杆菌等可以合成身体所需维生素，提高机体免疫功能，同时参与食物消化吸收，促进胃肠蠕动，并抵制有害菌群对肠道的破坏；但产气荚膜杆菌、绿脓杆菌等可能对肠道及菌落有破坏作用，甚至长期蚕食益生菌形成癌物或影响机体免疫功能；而有些属中性菌，如大肠埃希菌、肠球菌等，在未超过肠道菌种数目正常范围的情况下对机体是正向作用，反之则可严重影响机体健康。

3.2 脾与肠道菌群

中医学对脾形质的描述较现代解剖学更广，如“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”（《素问·太阴阳明论篇》）、“脾重二斤三两，扁广三寸，五寸，有散膏半斤”（《难经·四十二难》）、“脾其色如马肝赤紫，其形如马镰”（《医贯》）、“脾……与胃同膜而附与其上之左，俞当十一椎下”（《类经图翼》）。而相较现代医学对五脏及其功能的明确划分，中医学的脾是多系统、多器官、多功能单位的集中概括，囊括消化、水盐代谢、能量转换、血液、神经、内分泌、免疫调节及运动等多系统功能，而肠道菌群亦有其相似功能。《素问·六节藏象论篇》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也……通于土气。”可见，中医的脾与肠道菌群的作用很大程度是相吻合的。刘名波研究发现，双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌、消化球菌等厌氧菌在脾虚患者肠道中含量显著低于非脾虚证患者，而肠杆菌及梭菌含量则偏高，且双歧杆菌/大肠杆菌值较非脾虚证偏低。用香砂六君子汤干预后的脾虚泄泻型小鼠肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌等有益菌株均较给药前升高，而非专性厌氧菌如肠杆菌的增殖则被有效抑制。可见，肠道菌群与中医脾关联密切。

3.3 肠道菌群与高血压

高血压作为临床上中老年群体的多发病，血压升高常使心脏及血管压力负荷过重导致其自身功能改变，是脑卒中、冠心病及高血压性肾病的主要原因。近年研究发现，肠道菌群是高血压患者血压调控的新靶点。

3.3.1 健康人与高血压患者肠道菌群对比

人体肠道含有丰富的微生物菌落，健康人体内肠道各菌群之间保持着稳态，这是维持肠道正常代谢状态与生理活动的内在基础。研究发现，高血压的发生是肠道菌群丰度减少、多样性降低、厚壁菌门与拟杆菌门之比（F/B）增加共同作用的病理结果；自发性高血压病患者粪便微生物群落的F/B失衡，产生乙酸盐和丁酸的细菌减少，而产生乳酸盐的细菌如链球菌增多，其血压波动也随之变化。此外，不同血压级别高血压患者的肠道菌群丰度存在差别，其原因可能是肠道微生物菌株的丰度变化抑制或减弱了与慢性炎症相关的免疫应答，导致血压波动。

3.3.2 肠道菌群及其代谢产物对血压的影响

随着更多优益菌种的发现及对其代谢产物的深入研究，发现肠道菌群的部分代谢产物是高血压病患者血压波动的重要影响因素，尤其短链脂肪酸（SCFAs）、氧化三甲胺（TMAO）、胆汁酸及脂多糖等严重影响高血压病程及病情的发展。迄今研究表明，SCFAs受体、嗅觉受体78（Olfr78）和G 蛋白偶联受体41（Gpr41）可能是肠道菌群的关联性因素，且为血压调控提供重要的信号通路。Olfr78和Gpr41是以SCFAs为动力因素，通过激活7层跨膜G蛋白偶联受体（GPCRs）形成的肠道菌群2种重要受体。而SCFAs同时可被宿主利用且作用于肠道菌群，对防止高血压的进行性发展有重要意义。有研究者采用16S rRNA基因测序和气相色谱/质谱技术对肠道菌群结构进行评估，结果显示，SCFAs浓度与肠道菌群结构多样性呈负相关，并对肠道通透性、肥胖和高血压有重要影响。因此，通过SCFAs对炎症因子与氧化应激的调节作用调控血压，对建立肠道菌群的降压机制具有重要意义。此外，肠道菌群的另一代谢产物TMAO可能是高血压的又一危险因素。研究发现，血浆渗透压随自发性高血压大鼠（SHR）血浆TMAO水平而升高，继而通过TMAO-avp-aqp-2轴的调节，引起更大的水重吸收，最终导致高血压。一项关于TMAO浓度与高血压发生率关系的Meta分析也表明，循环TMAO浓度与高血压风险存在剂量反应关系，即循环TMAO浓度每升高10 μmol/L，血压升高的相对危险度升高20%。

此外，肠道菌群的另外2种重要的代谢产物对血压也有重要影响，即胆汁酸和脂多糖。据研究，肠道菌群可通过自身调节作用，使肝细胞生成的初级胆汁酸的7α-羧基发生脱氧反应形成次级胆汁酸，导致机体代谢紊乱，从而产生代谢障碍性疾病。而胆汁酸或胆汁酸成分（胆酸、鹅脱氧胆酸等）在实验动物的多种血管上具有重要的舒张血管、增加血流量及降低动脉压的作用，尤以主动脉与脑动脉较为明显。但脂多糖对高血压的影响与胆汁酸有所差异。脂多糖又称为内毒素，作为肠道革兰阴性菌细胞壁的主要成分，以肠道菌群为主要载体产生的脂多糖在炎症和代谢性疾病发展早期具有关键的介导作用，同时，核因子-κB信号通路随着脂多糖的膜受体Toll样受体4的激活，进一步转导并刺激炎性反应产生促炎因子，影响肠道菌群平衡，从而增加血压升高的危险性。综上，肠道菌群失衡可能是高血压发生的高敏机制，通过调节肠道菌群改善血压状态，可为高血压调控提供新靶点。

4 小结

脾、肠、肠道菌群、高血压关系密切，“脾-肠-菌”轴有可能成为高血压调控的新通路。中医认为，“腑以通为用”，尤其表现在中焦脾之升清与胃之降浊脏腑。脾升胃降，气血通畅，上养于脑，下濡于肠，中焦气机通调上下，斡旋内外。若脾胃气机升降失常，则气血逆乱，清阳不升，阴阳失和，导致血压升高。现代医学中脾胃的传导运化功能与肠道菌群的自身调节作用相互关联，因此，在高血压的治疗上，中医在调脾护胃的同时要注意对肠道菌群的调节。既往相关研究主要重于肝-脑相关，忽视了脾-高血压、肠道菌群-高血压之间的相关性，而对脾病及肠、脾病及菌研究更少。因此，笔者基于“脾与小肠相通”理论，对脾、肠道菌群、高血压三者之间的关系进行相关探讨，为研究脾-肠-菌-高血压相关性提供切入点，为高血压防治提供新的研究方向。