不同抗凝方案连续性血液净化对ICU脓毒血症患者肾功能的保护作用对比

许文鹏，郭斌斌，刘庭文，潘洁，李小勇

（1.南昌市第三医院重症科，江西 南昌 330009；2.江西卫生职业学院，江西 南昌 330009；3.南昌市第三医院急诊科，江西 南昌 330009）

脓毒血症为全身炎症反应综合征，细菌侵入血液后随着血液循环扩散，进行大量繁殖，形成新的化脓病灶[1-3]。脓毒血症的发病因素较多，凝血功能失控和免疫功能紊乱是其重要发病因素，临床症状主要表现为体温升高、寒战等，若未采取及时有效的干预措施可出现肝功能受损、急性肾衰竭等并发症[4-5]。目前，临床治疗脓毒血症患者多采用连续性血液净化的方式清除机体内部过多的炎症因子，维持机体内环境稳定。而抗凝是保障连续性血液净化顺利进行的基本条件之一，临床多使用低分子肝素抗凝，但该药具有诱发出血的风险，且维持连续性血液净化时间较短，无法保证血液透析顺利完成。基于此，本研究旨在对比不同抗凝方案连续性血液净化对重症监护病房（intensive care unit，ICU）脓毒血症患者肾功能、凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年1月至2019年11月于本院行连续性血液净化治疗的60例ICU脓毒血症患者作为研究对象，按随机数字表法分为两组，各30例。对照组男17例，女13例；年龄41～78岁，平均年龄（58.79±3.26）岁；急性生理学和慢性健康评估系统Ⅱ（acute physiology and chronic health assessment systemⅡ，APACHEⅡ）[7]评分为14～30分，平均（19.85±2.12）分；原发病：急性化脓性胆管炎11例，重症肺炎9例，急性胰腺炎6例，严重多发伤4例。观察组男16例，女14例；年龄43～79岁，平均年龄（58.63±3.15）岁；APACHEⅡ评分为15～31分，平均（19.53±2.15）分；原发病：急性化脓性胆管炎10例，重症肺炎8例，急性胰腺炎7例，严重多发伤5例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：符合《2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准》[6]中的诊断标准；患者治疗依从性较好。排除标准：合并恶性肿瘤；重大脏器功能障碍。

1.2 方法两组均采用颈内静脉或者股静脉留置单针双腔导管建立临时血管通路，采用德国费森尤斯生产的4008S-Fresenius血液净化器及FX60FX80FX100血液过滤器进行连续血液净化，两组透析液流量均设为4000～4800 ml/h，血流量设定为200～300 ml/min。

1.2.1 对照组对照组予以低分子量肝素抗凝治疗，首次剂量为2000～4000 U，速率200～400 U/h；若患者出现凝血，应及时更换血滤器；密切观测患者生命体征，及时调节电解质浓度，连续治疗8 d。

1.2.2 观察组观察组予以无肝素抗凝治疗，置换液选择碳酸氢盐溶液，并依据患者的实际情况予以相应的调整；将肝素100 mg+500 ml 0.9%氯化钠溶液混匀，预冲管路后浸泡30 min，再用200～300 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗预冲管路残余的肝素，上机行高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）模式，每隔1～2小时使用0.9%氯化钠溶液冲洗管路，观察纤维膜中凝血情况，若未出现凝血则可延长冲洗时间，连续治疗8 d。

1.3 观察指标①比较两组凝血功能指标：采集两组治疗前、治疗8 d时清晨空腹静脉血5 ml，以3000 r/min离心10 min，取其血清，使用日本SysmexCA7000全自动凝血分析仪分别于治疗前、治疗3 d后检测患者血小板计数、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶时间（thrombin time，TT）。②比较两组治疗前及治疗3 d结束时的肾功能，采用7600型全自动生化分析仪测定两组尿素氮、血肌酐水平。③治疗后随访1个月，对患者的预后进行评估，采用APACHEⅡ评分评估患者综合疾病情况，方法如下：搜集患者治疗前、治疗结束1个月时生命体征、血常规、肝肾功能、血气分析、电解质及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分得出急性生理学评分（A）、年龄评分（B）、慢性健康计分（C），并将所有数据输入APACHEⅡ评分量表，最终得分=A+B+C，理论最高值为71分，分数越高表示患者预后越差。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能比较治疗前，两组血小板计数、PT、APTT及TT比较差异无统计学意义；治疗8 d，两组血小板计数、PT、APTT及TT均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组治疗前后凝血功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后凝血功能指标比较（±s）

注：PT，凝血酶原时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；TT，凝血酶时间。与本组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗8 d组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值血小板计数（×109/L）108.63±24.47110.28±25.030.2580.79773.36±16.75a 68.23±17.62a 1.1560.253 PT（s）25.67±6.8928.62±7.261.6140.11219.62±6.72a 18.56±6.53a 0.6200.538 APTT（s）56.26±14.6859.12±15.030.7460.45931.83±7.01a 28.64±6.25a 1.8600.068 TT（s）24.31±6.5624.35±6.430.0240.98119.26±2.06a 18.63±1.37a 1.3950.168

2.2 两组肾功能比较治疗前，两组肾功能指标比较差异无统计学意义；治疗8 d，两组尿素氮、血肌酐水平均低于治疗前（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗8 d组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值尿素氮（mmol/L）22.53±3.4222.54±3.380.0110.99112.85±2.12a 13.13±1.95a 0.5320.597血肌酐（μmol/L）275.68±36.47278.53±35.450.3070.760159.89±20.96a 163.24±24.64a 0.5670.573

2.3 两组预后比较治疗前，两组APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组APACHEⅡ评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（±s，分）

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（±s，分）

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值治疗前19.85±2.1219.53±2.150.5810.564治疗后1个月14.89±1.6612.24±1.446.6050.000 t值10.09015.430 P值0.0000.000

3 讨论

脓毒血症为临床常见恶性炎症反应，常发生于自身存在严重疾病的患者，多由泌尿系统感染、消化系统感染等因素引起。脓毒血症主要伴有心率快、呼吸急促、精神状态改变等临床症状，且无明确的治疗周期，具有较高的致死率，需积极采取有效的治疗措施以改善患者生存质量。

ICU脓毒血症发病后，患者血清中炎症因子异常增多，促进凝血系统的活化，进而出现系统性凝血级联反应，造成系统代偿或失代偿，加剧脓毒血症严重恶化[8-9]。此外，脓毒血症可导致肾脏的自身调节功能出现障碍，致使肾脏发生“压力灌注-流量灌注分离”，且炎症反应与多聚合酶的过度活化也进一步参与肾功能受损，最终造成急性肾衰竭[10]。目前，连续性血液净化为临床治疗脓毒血症的一线方案，可通过有效清除脓毒血症患者体内过量的炎症因子与多种细胞因子，抑制失控性炎症反应，阻碍凝血系统的异常活化，进而保障机体体液平衡，维护重要器官功能，从而有效控制肾脏衰竭[11-12]。而ICU中大多采用低分子肝素抗凝，但由于低分子肝素抗凝容易导致凝血功能异常，增加患者出血的风险，需针对不同出血倾向患者采取不同的抗凝措施。本研究结果显示，治疗8 d，两组血小板计数、PT、APTT及TT均低于治疗前（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，提示无肝素抗凝与低分子肝素抗凝治疗具有相同的抗凝效果，这可能是因为在无肝素抗凝治疗中，采用肝素盐水提前浸泡管路，带有正电荷的滤过膜可有效吸附带有阴离子的肝素，当肝素与滤过膜表面接触时，这种电荷作用使血仿膜主要以离子键的方式吸附肝素，并在滤过膜表面形成动态的、具有局部抗凝作用的微环境[13]；同时，剩余的肝素经冲洗后难以进入患者体内，不会影响机体内的凝血系统，避免出血的发生。因此，采用无肝素抗凝的连续性血液净化方式更适合高危出血倾向或活动性出血的危重患者。

有研究显示，肾功能轻度损伤可明显增加脓毒血症患者的病死率，若在肾脏出现损伤时进行早期的干预有助于降低脓毒血症患者的病死率[14]。本研究结果显示，治疗8 d，两组尿素氮、血肌酐水平均低于治疗前（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，说明两种抗凝方案均可有效改善患者的肾功能。分析原因为，连续血液净化清除的溶质下降程度与冲洗频率、冲洗量有关，而本研究中两组透析速率相同，因此，对尿素氮、血肌酐等溶质的冲洗无明显差异。本研究结果还显示，治疗后，观察组APACHEⅡ评分均低于对照组（P＜0.05），这可能是因为低分子肝素作为临床常用抗凝剂，可迅速抑制血小板聚集，发挥抗凝的作用；但该药容易导致血液透析患者出现黏膜、伤口及肺出血，对于部分高危出血倾向的患者而言可加重出血甚至死亡，患者预后较差。而无肝素透析是在血透前提前将含有肝素的盐水浸泡透析器与管路，之后在血透时利用盐水间断冲洗并达到抑制凝血的目的，是一种更为安全有效的抗凝方法[15]。

综上所述，无肝素抗凝与低分子肝素抗凝均可有效改善采用连续性血液净化的ICU脓毒血症患者的肾功能，对凝血指标均有明显的改善作用，但临床应根据患者的实际情况选择更为合适抗凝方案，对于高危出血患者或活动性出血患者采用无肝素抗凝方式可更有效改善患者预后。