舒适护理在关节镜微创治疗肩袖损伤患者中的应用价值

李 云 尹 会 殷振宇 曹富江

（天津医科大学总医院骨科，天津 300052）

肩袖也称为旋转袖，是由覆盖在肩关节前、后、上方的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌等肌腱组织构成。肩袖位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。这几种肌腱的运动带动肩关节旋内，旋外和上举活动，与此同时，这些肌腱把肱骨头稳定在肩胛盂上，其对保持肩关节的稳定以及肩关节的活动起着非常必要的作用。肩袖损伤是临床上常见的肩关节疾病，多见于40岁以上男性，一般由外伤、退变等情况引起[1]。如果肩袖损伤患者是青年人，一般大多数会伴有严重外的伤史[2]。因为肩袖受到肩峰的保护，所以直接暴力较少会造成肩袖破裂。而间接暴力多由于肩袖随年龄的增长发生退行性病变后上肢外展，或者手掌扶地突然内收而破裂，因为冈上肌肌力薄弱，且承受牵拉力最大，所以容易破裂，其约占50%。若当肩袖破裂时，患者经常自觉会有撕裂声响、皮下出血和局部肿胀，此外伤后局部疼痛一般限于肩顶，同时向三角肌止点放散，而且肩峰和大结节间压痛明显，患者不能主动进行外展肩关节，会极大的影响患者的运动功能和生活质量。临床中主要是通过保守治疗和手术治疗的方法来治疗肩袖损伤，改善症状。如果是非全层肩袖撕裂或很小的肩袖撕裂患者，首先患者应保证充分的休息，使损伤的肌腱可以获得愈合。其次可以在物理康复科医师的指导下，通过采用药物、手法治疗、康复治疗等非手术治疗，1～3个月即可明显缓解[3]；如果是部分撕裂和全层撕裂，并且病情迁延3个月、6个月以上得不到明显缓解，则需进行手术治疗，康复较快且效果较好[4]。近年来，随着关节镜技术快速发展，目前治疗肩袖损伤的常用方法就是肩关节镜下的肩袖损伤修补术，可有效缓解患者病痛和恢复患肢功能[5]，且临床效果好。既往临床经常用肩袖重建术治疗肩袖损伤，创伤性比较大，在术中和术后容易损伤肩关节的功能，从而形成二次损伤[6]。相比于传统术式，肩关节镜下肩袖损伤修补术具有创伤小、效果显著、预后佳等优点。但是它属于侵入性操作，患者会出现疼痛感以及抵触情绪等，所以需要采取舒适护理干预来安抚患者的情绪，从而使患者能更好地配合进行手术，提升治疗效果。此外关节镜术后几乎1/2的患者存在各种程度的疼痛表现[7]。所以降低患者疼痛感、改善肩关节功能、降低患者焦虑或者抑郁的情绪，成为术后护理效果评估的重要指标。但常规护理因为缺少针对性，覆盖面不全面，导致很难满足患者的康复需求。此次研究针对对本院收治的100例肩关节镜行肩袖损伤修补术患者分别给予常规护理以及舒适护理干预，目的是为了探讨舒适护理模式应用在关节镜治疗肩袖损伤患者中的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6～12月在我院就诊的100例肩袖损伤患者资料作为研究对象。纳入标准：①符合RCI诊断标准，且首次行肩关节镜方式手术治疗。②术后病情稳定且患者的手术顺利。③患者的沟通、理解和认知能力正常。④患者对本研究知情同意，并完成知情同意书签署。⑤可独立使用智能手机。排除标准：①在术后有严重并发症出现，或心血管事件处于急性发作期。②有严重的肺、肝、肾功能障碍。③有精神和认知障碍。采用随机数字表法分为对照组和观察组各50例。对照组中，男20例，女30例；年龄33～73岁，平均为（53.23±11.12）岁；体质量指数（23.5±2.55）kg/m2；婚姻情况：已婚44例，未婚1例，离异3例，丧偶2例；病程4～25个月，平均为（6.34±2.32）个月；心功能分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级17例，Ⅲ级5例。在观察组中，男性25例，女性25例；年龄36～71岁，平均为（50.45±8.76）岁；体质量指数（24.12±2.57）kg/m2；婚姻状况：已婚43例，未婚3例，离异2例，丧1例；病程3～24个月，平均为（7.76±2.44）个月；心功能分级：Ⅰ级45例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。两组患者的年龄、性别、体质量指数等与一般资料来比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次研究遵循医学伦理的原则且经由审查符合审查标准。

1.2 手术方法 患者均采用肩关节镜下的肩袖损伤修补术进行治疗，同时给予气管插管全身麻醉，患者取侧卧位，患肢行外展牵引支架牵引，常规建立后侧入路，此外观察软骨、关节囊、关节盂唇、肱二头肌长头腱、肩袖止点损伤状况和患处组织弹性和肌肉活动。然后建立前方和外侧入路，同时彻底清理肩峰下的滑囊，行肩峰成形术以此来扩大肩峰下间隙，并探查肩袖组织弹性和肌腱质量，若肌腱复位良好，可以原位固定及肌腱止点新鲜化，根据肌腱损伤程度及面积，采取单排固定、双排固定或者缝线桥双排技术来缝合肩袖。手术都通过同一组医师进行操作。术后给予外展垫来固定，并保持患肢外旋外展位45°，每日定时冰敷。同时从术后第1天被动活动患肢，逐步进行功能锻炼。

1.3 护理方式

1.3.1 对照组 首先术后进行常规护理，并对患者生命体征密切监测，协助患者将患肢采取外展体位，同时对患肩固定在前屈30°，外展60°左右，维持4～6周，以便减少缝合部位的张力，促使其愈合。此外护理人员对患者讲解佩戴支具的方法，依据患者的体型，挑选合适型号的支具，然后放置海绵包裹于患者腋下，让患肢保持前屈外展的状态，使用搭扣进行固定，并嘱患者除卧床外都需要佩戴，支具固定的情况需要定时检查，随时调整来降低缝合处的张力，使其更快愈合。还要给予患者心理护理，正确评估其情绪，并给予针对性的护理，疏导患者焦虑或抑郁的情绪，安慰患者，鼓励患者表达情绪，耐心帮助患者树立克服疾病的信心。将健康指导手册发放给患者，给予相应的健康教育，术前给患者讲解手术的目的、意义和需要注意的事项，术后康复锻炼和佩戴支具需要口头告知其重要性，加强患者对于健康知识的认识。并发症的护理需要护理人员定期进行巡查病房，询问患者是否有不适症状以及伤口是否有积液、红肿、感染，及时换药，适时采取抗菌药物来预防感染，如果患者出现明显的疼痛，应及时进行伤口检查，必要时应给予镇痛剂。

1.3.2 观察组 给予对照组常规护理的同时行舒适护理干预，包括术前和术中以及术后的一些护理措施，具体如下。

1.3.2.1 术前护理措施 ①术前1 d给患者进行常规会诊，对其进行心理疏导，讲解治疗经验和效果来解除患者的心理负担，同时讲解手术的流程以及注意事项，还要介绍医护人员和手术室的环境，更重要的是要询问患者对于手术的看法、心理变化的原因，指导患者放松身心，使患者充分认识到手术的疗效。此外需提前准备好手术需要的设备和药品，确保设备都能运行正常。②饮食措施：常规禁饮食[8]，手术前3 h进饮10%葡萄糖溶液250～400 mL。③适当训练：指导术前功能康复锻炼方法。

1.3.2.2 术中护理措施 ①患者在病房和等待间时应穿戴好鞋袜、衣物，室温控制在24 ℃左右；手术室的湿度45～70 ℃，温度为25～26 ℃，手术的铺巾为26 ℃，输血、输液和冲洗液为34～38 ℃，在手术期间应用温毯仪[9]。②核实患者信息，并遵守三对照的原则，顺利进行患者的交接。③标记好肩关节的骨性标志，并确认手术切口，同时指导患者采用舒适的手术体位姿势，麻醉时多安抚患者，以获得最佳配合，每个步骤都使患者心里有数。④检查调整仪器，并建立静脉通道；再1次确认，以确保设备能系统性运行。⑤妥善管理手术各种器械、引流管，严格遵循手术室消毒措施，用最大的效率去配合医师工作，术后对手术部位进行冲洗，以减少感染风险。最后术中严密监测各项生命指标，手术结束后对患者进行再次评估，对本次手术的满意度进行评测。

1.3.2.3 术后护理措施 ①安全返回病房之后严密监测患者的生命体征、尿量以及液体引流量[10]，术后部位行冷敷24 h，严密观察患者肢体末梢的血液循环情况，体表温度和神经感知是否正常，如果出现异常患者应立刻向主管医师告知。②手术后使患者放置在被动体位，同时在患者肘后垫薄枕，并适当的抬高患肢以降低肩前软组织张力，为了减轻患者痛苦，如果有必要，可以适当加用镇痛药物。此外还需要促进患肢淋巴和静脉的回流、消除患肢的肿胀，减少肩手综合征和肌肉萎缩的风险。对于麻醉还未清醒者，采取去枕平卧的体位；评估患者各项体征在麻醉清醒后，体征平稳的患者可把床头抬高30°，每2 h进行翻身1次。放置肢抬高垫于患侧腋下，肩关节处于前屈20°～30°。每隔4～6 h评估1次患者的疼痛程度，评分较低的患者采用按摩和局部冷敷等措施，对于评分较高者应报告医师并给予镇痛药物干预，同时给予低流量的吸氧。③处理手术后的并发症：恶心呕吐和呃逆以及尿潴留等情况在术后较为常见，可给予对症处理，以防止出现水电解质紊乱，手术后鼓励患者通过早期活动来预防压疮、肺部感染等并发症的发生。④早期康复锻炼：引导患者对关节功能进行早期锻炼，根据不同患者的需求制订个体化锻炼康复计划表[11]。患者在训练过程需循序渐进，以患者的主观感受为主要依据。⑤在患者麻醉清醒和体征平稳之后，给予患者温水10 mL饮用，2 h后正常进水，4 h后可以进流食，并逐渐恢复到半流食，普食；补液量：术后24 h补液2 000 mL，24～48 h应补液1000 mL，在48～72 h补液为500 mL[12]。依据患者基础疾病以及饮食习惯，为患者制订合理的饮食方案，并参考其血液电解质的状况，适量添加营养物质以及膳食纤维，以高钙和高蛋白饮食为主，鼓励患者多食用高纤维的清淡食品以保证饮食营养搭配合理，促进切口快速愈合，同时减少并发症的发生。

1.4 观察指标 ①主要的结局：在手术前和术后6个月的随访时，疼痛（有无、轻、中、重度，15分）、功能活动（无痛活动的到达位置、活动水平，20分）、肩关节活动度（外展、前屈、内旋、外旋，40分）以及肌力（0～5级，25分）4个方面采用Constant-Murley肩关节功能评分[13]来评估肩关节功能的改善情况。②次要的结局：在手术后6个月的随访时，应用焦虑自评量表（SAS）[14]和抑郁自评量表（SDS）[15]来评估患者焦虑或抑郁的主观感受和其在治疗中的变化，分数越低，说明患者的抑郁或焦虑症状越轻微。③采用我院自制的护理满意度调查问卷来评估患者的护理满意度。其中60分以下为不满意；60～80分代表满意；80分以上为非常满意。满意度通过满意和非常满意的例数总和再除以总例数乘以100%求得。

1.5 统计学方法 本研究入选的患者在对其护理的过程中，在排除患者基线资料后，经过对比没有显著差异，同时应用统计学软件SPSS 20.0对两组计量资料进行数据分析，并用（）表示，两组数据组内比较运用配对t检验，两组间数据比较运用独立t检验表示；对于计数资料用率来表示；运用χ2检验比较组间差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舒适护理后采用Constant-Murley肩关节功能评分比较两组患者肩关节功能情况 观察组患者在舒适护理后的Constant-Murley肩关节功能评分显著优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组Constant-Murley肩关节功能评分比较（分，）

表1 两组Constant-Murley肩关节功能评分比较（分，）

2.2 舒适护理后采用SAS，SDS评分比较两组患者焦虑或抑郁情绪情况 观察组患者在采用了舒适护理后的SAS、SDS评分相较于对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者舒适护理后SAS，SDS评分的比较（）

表2 两组患者舒适护理后SAS，SDS评分的比较（）

2.3 两组患者的术后舒适护理满意度的比较 观察组：不满意0例，满意8例，非常满意42例，护理满意度100%；对照组：不满意4例，满意14例，非常满意32例，护理满意度92.00%，对照组满意度显著低于采用舒适护理后的观察组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

肩袖损伤作为临床上很常见的肩关节病，发病率占到肩关节病的17%～41%[17]。通常肩袖损伤的症状不典型，常表现为肩关节疼痛和肌力减弱，尤其是外展、内旋和外旋等的肌力降低，后期往往由于疼痛导致活动减少和肩关节活动障碍，经常会造成误诊、漏诊从而对早期修复造成影响，甚至引发相关的后遗症。正确且及时诊断处肩袖损伤需要详细完整的病史记录和认真仔细的体格检查以及相关的影像学资料。肩袖因为受肩峰的保护，所以很少有直接暴力导致肩袖损伤，多数是间接暴力或者反复的磨损导致肩袖损伤[18]。如生活中手掌扶地突然内收导致撕裂、上肢处在外展位；肩峰下反复撞击；此外随年龄增长也会导致退行性变等。同时由于冈上肌其特殊的解剖剖位置，其承受拉力较大且肌力薄弱，所以容易导致撕裂，大约占到肩袖损伤的50%。对于肩袖损伤有一些特殊诊断可帮助后续的治疗，肩关节的体格检查落臂试验阳性预测值为80%，对诊断肩袖损伤具有很高的特异性，然而如果存在有肌肉萎缩或者伴有肩部其他疾病，它的阳性率仅为43%。更重要的是B超和MRI检查对于肩袖损伤的诊断有较高的价值[19]。目前有很多治疗肩袖损伤的方法，目标是为了阻断病变过程，消除疼痛，并恢复肩关节的功能。其中保守治疗包非甾体抗炎药、休息制动、局部注射和外用药物等方式；此外手术治疗包括开放性手术以及关节镜手术。相比于传统手术，关节镜下的肩袖损伤修补具有以下优点：①对病变原因、病理过程变化可以做出系统的评估，盂肱关节腔可以进行全面检查。②对于关节内合并的损伤与病变可以同时进行治疗。③防止三角肌的剥离，对软组织伤害很小。④术后疼痛轻和并发症少，并且能够早期功能锻炼。手术后确保手术取得良好疗效的关键需要系统的康复训练。早期制动主要目的是缓解疼痛、局部的组织水肿以及炎症等；而中期主要是促使组织愈合、避免肩关节周围肌肉群萎缩和组织粘连；同时恢复肩关节活动范围，并加强力量锻炼；后期通过本能感觉训练，主要目的是加快恢复正常的肩关节功能。

更重要的是，无论非手术治疗还是手术治疗想要使患者达到满意的状态需要辅以优质的护理。而舒适护理就是一种系统性优秀的护理模式，在很多疾病中都表现出了良好的优势，从而能让患者无论是身体还是心理都能获得最佳状态。舒适护理在20世纪末就已经诞生，1995年由美国的专家Kolcaba提出了舒适护理模式[20]，同时他还创建了舒适护理理论。随后在1998年，舒适护理的概念由萧丰富先生正式提出，并称其为“双C萧氏”的护理模式。这种模式通过简便的方法解决了患者的不适感，而且采用该护理让患者感觉到明显的效果和良好的护理服务。每个科室都可采取舒适护理的方式，既可改善和消除患者不适感觉，又能够纠正错误的认知，符合医学的发展模式。而且舒适护理给患者予以很大的尊重，是一种优质的护理模式。在对患者进行舒适护理干预过程中，以患者作为中心，对其进行心理情况评估，进而给患者病情予以更全面的了解，从心理、生活和社会等方面对患者实施舒适护理，从而缓解其不良的情绪，保证患者身心都处于最佳的状态，不仅能提升疗效，还可以降低并发症和不良反应发的生率，更有助于提升患者的生活质量。在指导患者功能锻炼的时候，对其采用体位护理、疼痛护理和环境护理等可加强患者的舒适性，有利于患者配合。在进行护理的时候可根据患者的实际情况给予针对性的护理，也要尊重患者意见。与此同时护理人员还要重视和患者以及其家属的交流沟通，以确保患者获得全面的诊治，每位护理人员都需提升自身护理水平，并形成良好的护患关系。此研究抽取了本院100例行肩关节镜下的肩袖损伤修补术治疗的患者，分别给予常规护理和舒适护理干预，且进行分组研究，观察组应用了舒适护理后，其Constant-Murley肩关节功能评分和护理满意度都明显优于对照组，同时观察组患者SDS以及SAS评分都比对照组明显降低，说明舒适护理处理后可明显提高肩关节镜下的肩袖损伤修补术的疗效，显著缓解患者在围手术期对抑郁和焦虑等情绪的影响，促使患者预后更快恢复，且更易获得患者的认可。由此可见舒适护理模式的应用可显著缓解患者生理和心理不适感，提高患者满意度，具备临床可行性。由于临床护理工作比较多的是一些细小操作的重复，一旦稍有疏忽便容易引起医患纠纷[21]。而舒适护理可以有效的避免因为护理差错和事故而导致的护理纠纷，加快患者康复。出现这种情况的主要原因有以下几点：肩袖损伤手术患者很多因为长期受疾病困扰，因此对手术有很高的期望值，但是对手术和麻醉又有恐惧心理，所以在围手术期对患者给予针对性的舒适护理，以耐心、热情、亲切的态度给患者讲解手术的安全性及相关知识，同时配合健康教育，能够帮助患者树立治疗的信心，以良好的心态配合后续治疗和护理；手术后选择适当的体位，通过重视疼痛护理，能增加患者的舒适感，提升患者的满意度；对患者进行科学的饮食指导，从而避免术后由于营养不良而导致创口难以愈合，并积极预防发生并发症，能够促进患者机体加快康复，缩短所需住院时间；最后早期进行肩关节康复训练可明显减轻患者疼痛，防止血液循环不畅，促使组织修复，并减轻粘连、肌肉挛缩和肌肉失用性萎缩，这些舒适护理的方式都帮助患者尽早恢复到正常的肩关节功能。

综上所述，舒适护理在关节镜微创治疗肩袖损伤患者中的干预具有很高的应用价值，不仅很快的促使患者手术后伤口的愈合，更有利于恢复患者的肩关节功能，同时降低患者抑郁和焦虑的情绪，从而提高患者的满意度和患者手术后的生活质量，因此舒适护理值得在临床中推广应用。