雅博司对早期肝性脑病患者的临床意义

刘君

（大连市第六人民医院重症监护室，辽宁 大连 116000）

肝性脑病是由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础一种中枢神经系统功能障碍综合征。肝性脑病又称肝昏迷[1]，临床上主要表现为意识障碍、昏迷和行为障碍为主，并可分为急性和慢性脑病，是以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是患者意识障碍。轻微型肝性脑病是指无明显肝性脑病症状，生化检查正常的肝性脑病，用精细智能试验，可发现神经方面的改变，伴有患者智能的降低，诊断肝性脑病，属于型肝性脑病早期。轻微型肝性脑病无临床症状，貌似正常，是一种诊断率很低的神经认知障碍疾病。相关数据显示，肝硬化轻微型肝性脑病患者在欧美国家患病率为31.52%～83.77%，我国患病率为30.25%～69.52%。轻微型肝性脑病使患者注意力、管理自我的能力降低，损害患者生活质量。相比典型临床肝性脑病，轻微型肝性脑病病情隐匿，只有智能测试检测才能明确诊断。肝性脑病是各种肝病发展的最后阶段。出现肝性脑病的患者的病情进展迅速，严重影响肝病患者的生活质量并危及生命，故对探讨肝性脑病的治疗一直是临床医师关注的焦点。雅博司的主要成分是是以稳定的门冬氨酸鸟氨酸氨基酸盐共价键的形式存在的两种天然氨基酸[2]。门冬氨酸鸟氨酸在体内被分解成鸟氨酸和天冬氨酸来起着共同的药理作用。本文研究雅博司对早期肝性脑病患者的临床意义，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在大连市第六人民医院重症监护室的40例早期肝性脑病患者为研究对象，时间为2018年3月至2020年3月，对两组早期肝性脑病患者均采用临床传统治疗。对照组20例，男女比例为10∶10，患者年龄43～71岁，平均年龄（61.17±2.42）岁；体质量指数25.10～29.20 kg/m2；病程1.46～2.92 d，平均病程（1.32±0.41）d；基础疾病：心脏病、高血压、心脏病患者分别为4、2、3例。试验组20例，男女比例为9∶11，患者年龄52～74岁，平均年龄（57.32±3.14）岁；体质量指数25.30～29.40 kg/m2，病程1.38～1.92 d，平均病程（1.54±0.19）d；基础疾病：心脏病、高血压、心脏病患者分别为3、4、5例。两患者一般资料比较，P＞0.05，可以比较。患者对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：纳入临床确诊为早期肝性脑病的患者已知情同意并签署知情同意书，之前未使用研究药物。排除标准：排除肝癌患者以及其他原因所致脑病患者。

1.3 方法 试验组患者在常规抗肝昏迷治疗的基础上加用雅博司（德国梅尔茨制药有限公司生产，每支含5 g门冬氨酸鸟氨酸）。第一疗程为22 d。对照组常规抗肝昏迷治疗。

1.4 试验指标 比较两组早期肝性脑病患者治疗后烦躁恢复人数、计算力恢复人数、扑翼样震颤恢复人数和昏迷恢复人数。比较两组早期肝性脑病患者病情发展评分、症状评分、肝性脑病分级评分。

第一，病情发展评分。0分为患者没有食管胃底静脉血管的迂曲扩张，无腹腔积液；1分为患者食管胃底静脉血管迂曲扩张，无破裂出血，无腹腔积液；2分为患者管胃底静脉血管迂曲扩张，伴有血管破裂出血，无腹腔积液；3分为患者食管胃底静脉血管迂曲扩张，伴有血管破裂出血，有腹腔积液；4分为患者存在脓毒血症。代偿期患者肝硬化属于0～1分，失代偿期患者肝硬化属于2～4分为患者。

第二，症状评分。胁肋隐痛：0分为患者偶觉胁肋隐痛，不影响正常的生活；1分为患者疼痛较重，影响生活；3分为患者疼痛剧烈，难以忍受。腰膝酸软：0分为患者腰膝酸软，时而作痛；1分为患者隐隐酸软，需要时时变换体位；3分为患者腰痛持续不已，需服药可缓解。口干咽燥：0分为患者轻微口干咽燥；1分为患者口干咽燥，饮水可缓解；2分为患者口干咽燥，欲饮水，饮而不解。手足心热：0分为患者手足心热，手足欲露衣被外；1分为患者手足欲握冷物而舒。大便秘结：0分为患者大便干；1分为患者大便干燥，3～4日1次；5分为患者大便秘结，用药方能缓解。舌红苔少：0分为患者舌质淡红，少薄黄苔；1分为患者舌质红而干少津，少苔。低热：0分为患者偶尔出现；1分为患者低热反复出现；2分为患者低热明显，经常出现。头晕目眩：0分为患者偶有发生；1分为患者经常发生；2分为患者发生不止，经常发生。两目干涩：0分为患者偶有发生；1分为患者经常发生；2分为患者两目干涩难忍。失眠：0分为患者每日睡眠不足5～6 h，有梦易醒；1分为患者每日睡眠不足4～5 h，入睡困难，多梦；2分为患者彻夜难眠。小便黄：0分为患者小便颜色发黄；1分为患者小便黄；2分为患者小便呈茶色。将得分折算为0～10分，得分越高，表明患者症状越严重。

第三，肝性脑病分级评分。0分为患者缺乏可察觉的行为变化，神经系统体征正常，无扑翼样震颤。1分为患者存在轻微临床征象，如轻微认知障碍，睡眠障碍如失眠、睡眠不足，抑郁，扑翼样震颤可引出，病理反射多数阴性，神经心理测试异常。2分为患者明显的性格变化；嗜睡或冷漠，轻微的定向力异常，计算能力下降，运动障碍，言语不清，扑翼样震颤易引出，不需要做神经测试。3分为患者明显定向力障碍，行为异常，半昏迷到昏迷，有应答，扑翼样震颤通常无法引出，肌张力增高、腱反射亢进，不需要做神经测试。4分为患者昏迷（对言语和外界刺激无反应）肌张力增高或中枢神经系统阳性体征，不需要做神经测试。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0对数据进行分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

试验组早期肝性脑病患者治疗后烦躁恢复人数、计算力恢复人数、扑翼样震颤恢复人数和昏迷恢复人数多于对照组早期肝性脑病患者（P＜0.05）。见表1。

表1 两组早期肝性脑病患者临床治疗恢复人数对比[n（%）]

试验组早期肝性脑病患者病情发展评分、症状评分、肝性脑病分级评分优于对照组早期肝性脑病患者（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者病情发展评分、症状评分、肝性脑病分级评分比较（分，）

表2 两组患者病情发展评分、症状评分、肝性脑病分级评分比较（分，）

3 讨论

肝性脑病的发病机制尚不清楚。目前临床上有多种学说，如氨中毒学说，胺、硫醇和短链脂肪酸的协同作用，假神经递质学说，氨基酸代谢失衡学说等[3]。一般认为，由各种原因引起急慢性肝细胞的衰竭将门静脉系统性侧支循环形成或外科分流导致肠道主要是氨氮物质直接从门静脉进入系统循环，并通过血脑屏障导致以脑功能障碍为特征的临床综合征[4]。临床主要表现为一系列精神神经症状，肝性脑病患者血液及组织中氨浓度明显升高。这可能是大量肝细胞坏死时的肝脏解毒功能下降，氨不被肝脏解毒和清除，通过血脑屏障通过侧向循环进入人体将血氨积聚到大脑，引起中枢神经系统中毒并导致肝性脑病的神经症状[5]。因此，肝性脑病临床治疗的方法必须降低血氨，如：保持大便通畅并促进氨的排出，服用乳果糖和肠道抑菌剂来维持肠道酸性环境并减少氨的吸收，减少蛋白质的摄入来减少氨的产生，但总体药物效果并不理想[6]。雅博司已被证明能有效降低血氨和肝损伤并防治肝性脑病[7]。这是因为鸟氨酸是尿素循环的起始底物和鸟氨酸氨基酰基转移酶的激活剂，在循环中鸟氨酸与氨等有毒代谢产物结合并促进尿素合成，加速体内有毒物质氨的消除来降低血氨[8]。另外，天冬氨酸参与肝细胞谷氨酰胺和核酸的合成可促进肝细胞的三羧酸循环，加速肝细胞的自愈和再生并促进肝细胞能量的产生和代谢，从而增强肝细胞结合和排泄胆红素摄取。我们对不同程度肝性脑病的乙型肝炎患者的治疗结果表明，雅博司能有效降低血氨并改善肝功能，预防和逆转肝性脑病，并减少治疗期间未发现不良反应，故治疗肝性脑病是安全有效的。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制，且消化道是产生氨的主要场所[9]。氨由肠吸收后进入门静脉并在肝脏代谢。当肝功能处于失代偿期时的肝脏代谢氨能力减弱。如果此时肠道对氨吸收的增加，将更多游离氨进入全身循环并通过血脑屏障，对中枢神经系统有毒害作用。神经毒性的机制是多种多样的，如直接干扰神经的电活动，血氨的增加会干扰脑细胞的羧酸循环，导致脑能量供应不足。外源氨还可直接影响兴奋性和抑制性神经递质的比例。氨能增加谷氨酰胺的浓度并增加脑细胞的通透性。氨还可以促进脑细胞减少甚至凋亡。由肠、肾、肌肉吸收和产生的氨在生理条件下经门静脉进入肝脏，在肝细胞中分别通过鸟氨酸循环，谷氨酰胺系统两个过程解毒和生成尿素，谷氨酰胺排出体外。当肝实质细胞如肝炎和脂肪肝严重受损并出现血流动力学异常如肝硬化时的肝功能受损，导致肝脏能量供应不足，因此鸟氨酸循环相应地缺乏能量供应并缺乏动力，肝功能受损时鸟氨酸循环的催化作用的损伤时键合酶活性降低，导致反应速度减慢和氨清除率降低，血氨升高，使大量血氨进入大脑并引起肝性脑病[10]。雅博司所含有鸟氨酸和天冬氨酸也能促进谷氨酰胺的合成。促进谷氨酰胺的合成发生在静脉周围的肝细胞中，且促进谷氨酰胺的合成前提是必须有足够的谷氨酸供应。天冬氨酸、鸟氨酸α-酮戊三酸、丙氨酸和其他三羧酸一样只被周围肝细胞特异性吸收。门冬氨酸鸟氨酸是外周肝细胞合成丙氨酰胺的起始底物。门冬氨酸鸟氨酸还可以激活谷氨酰胺合成系统并降低肝硬化肝脏的活性。雅博司仅能促进肝细胞鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成系统减少血氨和修复受损肝细胞，促进肝细胞再生和肝细胞能量合成来激活鸟氨酸循环中的两个关键酶，即氨基丙酸酯磷酸合成酶和鸟氨酸氨基丙酸转移酶来达到治疗肝性脑病的效果。

综上所述，对早期肝性脑病患者来说，采取雅博司治疗的临床效果较好，可以有效改善早期肝性脑病患者临床治疗效果，值得推广。