手术团队流程化在全膝关节置换患者快速康复中的应用

许燕青 阮彦琳 林梁

（莆田市第一医院，福建 莆田 351100）

快速康复外科是指通过多学科、多模式的一种综合的治疗辅助模式，在保障患者围手术期的安全及不影响手术有效性的前提下，增强患者的临床治疗效果，减少手术应激反应，控制并发症的发生，不但能够缩短住院时间，还能在一定程度上减少患者的经济压力，促进患者术后早期功能恢复[1]。现如今，快速康复外科理念在临床中已经被广泛应用于各类外科手术，特别是在骨科临床治疗中也取得了一定的效果。比如说全膝关节置换手术，是指针对晚期膝关节病变采用人工关节假体进行安装置换的技术。由于患者大部分为中老年人，身体各项功能下降，合并心脑血管疾病的风险增加，另外，长时间的膝关节疼痛严重影响患者的生活质量，免疫力下降，术后康复时间较长，还容易发生并发症等一系列的问题，对患者的最终治疗效果及预后康复质量造成一定的影响[2-3]。我科于2020年3月1日起以手术团队流程化在全膝关节置换患者快速康复中为契机，期间多部门联合发展，成立手术团队流程化优化干预，全方位提高手术室护理水准，以达到为手术患者提供安全、高效、优质的护理服务为目标。在此过程当中，由骨科专科组组长，对原手术方案的护理服务流程展开调查，然后根据手术流程设计护理服务步骤。在全体小组成员的积极配合下，通过不断的实践分析发现，打造了一支更为完善的手术团队流程化优化干预小组成员，不但改善了手术治疗环境，还为患者的临床治疗提供了更为安全有效的保障工作，提高了手术患者及医务人员的整体满意度，临床实践中取得了较好的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次研究时间为2020年3月1日至8月31日期间收集同一组医师的全膝关节置换手术49例，作为本次的对照组，从2020年9月1日至2021年2月28日同样收集这组医师膝关节置换手术49例，作为本次的试验组。采取手术团队流程优化试验组患者男女例数分别为35、14例，年龄在45～83岁，平均（63.43±5.42）岁；对照组男女例数分别为37、12例，年龄在46～85岁，平均（65.97±5.38）岁。两组的基线资料经统计学分析对比无明显差异性（P＞0.05），可作对比讨论。本次研究内容两组患者及家属均已知晓并表示同意。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

纳入标准：①符合膝关节手术置换的适应证。②可行椎管内麻醉的患者。③患者精神方面正常，无功能性障碍，能够配合调查分析。

排除标准：①关节再置换患者。②需全身麻醉患者。③双侧膝关节置换患者。④单髁置换患者。⑤静息的感染性关节炎患者。⑥伴随有严重的视听障碍患者。

1.2 方法 两组患者均接受围手术期快速康复护理。①术前访视：术前1 d到病房访视患者，了解患者病情及术前准备情况，为患者讲解术中注意事项，充分调动患者的积极性，使之主动配合手术，并嘱咐患者做好身体准备，如沐浴并清洁切口周围皮肤，做好禁饮禁食的肠道准备，换好手术专用衣裤，术前排空膀胱，常规不留置导尿管，接台手术给予提前补液。②麻醉方式：均采用椎管内麻醉，采用蛛网膜下腔阻滞加硬膜外联合麻醉+基础麻醉，麻醉药品统一为0.5%的罗哌卡因，剂量因人而异，麻醉最好能达到感觉运动分离的状态。术中护理：手术开始前半个小时遵医嘱使用抗生素及氨甲环酸，并保证在止血带使用前滴注完毕。手术间温度控制在22 ℃，术中用输液加温器温热输注液体，使用保温毯控制患者体温在正常值范围，避免术中低体温。③术后镇痛：手术中常规注射鸡尾酒，鸡尾酒配方：生理盐水+吗啡+罗哌卡因+庆大霉素+倍他米松+2～3滴盐酸肾上腺素。常规注射关节腔。术后统一采取静脉镇痛，随时观察患者疼痛状况，按照患者的疼痛表现适当调整镇痛方式，一般不建议硬膜外镇痛，其会影响患者早期下地活动。麻醉清醒后患者即可开始训练，从扶患者下地行走，慢慢过渡上下楼梯等。

1.2.1 对照组 对照组接受常规流程干预，按常规指导患者在手术过程中配合治疗进度，随时注意生命体征的变化情况，发现异常及时采取处理措施。手术医师与护士的关系属于指导合作型。

1.2.2 试验组 试验组同对照组一样按常规指导患者配合手术，接受手术团队流程优化干预，首先建立固定的手术团队，其中手术医师配备为主刀、一助、二助、三助，其中主刀、一助不变，二助由管床医师担任，三助不固定，按当天情况而定。团队固定配备2～3名护士配合，其中至少有一名骨科专科护士，麻醉医师也是固定搭档，半年为一周期轮转，轮转时专科护士不参与轮转。手术团队建立一个微信群，命名为某主刀医师工作群，由指导合作型关系转变为共同参与型关系。术前1 d由主刀医师用人工智能AI技术提前为患者进行量身定制，并将规划好的关节假体数据发在群里，有特殊需要配备的器械材料提前告知，管床医师将患者特殊情况，如手术史、既往史等发到工作群，明确好手术团队各人员职责，既做好分工又相互协作，避免杂乱无章。巡回护士要确保第一台手术在8：00的时候准备好并建立好静脉通道，麻醉医师提前准备好抢救药物，手术第一助手到场主持三方核查后开始实施麻醉，巡回护士负责检测测各种仪器是否处于备用状态、洗手护士负责准备台上所有用物并开台，一助负责通过脉搏传感器测定患者所需最低止血压力，并检测止血带性能及绑止血带所需物品，这些操作均可同步进行。麻醉稳定后，麻醉医师负责监护患者生命体征，巡回护士负责将患肢吊高，贴负极板，固定患者体位，一助负责绑止血带，三助负责清洁术野皮肤，台下护士分工合作，二助与器械护士则洗手上台准备，发挥所有参与手术人员的主观能动性，缩短术前准备时间。手术切开前，由麻醉医师主持三方核查，再次确认手术部位及所需物品均已到位，方可开始手术。手术所有参与人员相对固定，多次配合，分工有序，熟练默契，避免因为手术步骤不熟悉延长手术时间，也避免了因为器械准备不足或不良增加进出手术间的次数。手术医师运用人工智能提前预估截骨角度，避免术中反复测量，提前规划假体规格，减少假体试模时间，巡回护士提前备好假体，减少台上等待时间。假体置换完毕，麻醉医师注意停用基础麻醉药，同时不要追加硬膜外腔用药，部分患者术毕即可下床活动，在三方的共同努力下，完善手术操作流程的简化和升级。患者术后48 h拔除镇痛泵后，如果患者仍然感受到剧烈的疼痛感，可遵医嘱服用盐酸曲马多缓释片进行缓解，剂量控制在100 mg，持续服用1周时间。配合冰敷物理方式进行缓解，如果只是轻微疼痛的患者，则可以通过疼痛治疗原理，指导患者掌握正确的深呼吸模式来缓解疼痛感受。

1.3 试验指标 分析不同干预方式两组患者的临床改善差异，分别记录两组患者的术前准备时间、手术时间、止血带使用时间、首次下床活动时间、关节肿胀情况、患者屈曲90°所需时间、患肢关节活动度等各项临床状况的改善状况。同时使用VAS标准评估患者在接受护理过程中的疼痛改善效果，分别在患者接受护理前、手术护理后2周、手术护理后4周、手术护理后6周进行观察对比。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0分析数据，计量资料以（）表示，经t检验，差异有统计学意义为P＜0.05。

2 结果

2.1 分析不同干预方式两组患者的术前及术中用时 试验组患者术前准备时间、手术时间、止血带使用时间短于对照组，数据具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 分析不同干预方式两组患者的术前及术中用时（min，）

表1 分析不同干预方式两组患者的术前及术中用时（min，）

2.2 分析不同干预模式下两组患者术后恢复情况 试验组患者的首次下床时间、膝关节功能恢复状态明显优于对照组，数据具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 分析不同干预方式两组患者的术后恢复情况（）

表2 分析不同干预方式两组患者的术后恢复情况（）

2.3 分析不同干预方式两组患者疼痛指标的改善差异护理前，两组患者疼痛感受比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；护理干预后2、4、6周，试验组患者的疼痛感受更低，由此可见，护理干预对患者实现快速康复中有明显效果，数据具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 分析不同干预方式两组患者疼痛指标的改善差异（分，）

表3 分析不同干预方式两组患者疼痛指标的改善差异（分，）

3 讨论

人工膝关节置换术是置换严重受损关节的一种措施，既可以为患者消除疼痛，又能大幅度改善关节功能，生活质量也得到提升，所以，这种手术方式被越来越多的中老年人所接受[4]。随着现在手术水平不断提升，让这些患者在短时间内快速恢复就成为临床治疗的头号目标。这种手术方式中遵循基本的流程和操作，需要考验手术人员对膝关节置换术的基础理论知识和临床操作经验[5]。而且在手术过程中还需要达到精确完美的计算，比如说膝关节的下肢力线对线，屈伸位置膝关节的稳定状况，以及手术治疗后的恢复状态等，各个环节组成了一个完整的整体[6]。因此，对于手术质量的要求较高，需要各个环节环环相扣，时间上需要做到相应的衔接[7]。然而在以往的临床治疗中，对于时间衔接方面并没有得到足够的重视，部分可同时重叠进行的操作被分开进行，不但延长了手术准备的时间，也延长了手术时间，同时因为手术配合人员处于机动状态，每更换一次人员，都需要时间相互适应，容易出现忙乱无序，不利于患者的临床治疗效果[8]。

现如今大家的健康观念在持续的发生变化[10]，对于健康方面的追求有所不同，我国医疗卫生体制也在随着大家的需求不断进行改革，手术作为综合性医院必不可少的科室之一，其日常的运转效率和服务质量更是直接决定了医院综合服务质量的水准[11]。据不完全统计，现如今，各医院手术室都是按照以往的层级制度安排管理工作，导致传统的手术室操作步骤在现在的部分流程当中不能有效开展，在一定程度上延误了患者的最佳手术时机[12]。还降低了手术间的利用率，导致手术拖台，不但给手术团队的成员带来一定的工作压力，也会对医院整体的医疗及护理质量带来影响，而且还有可能藏有安全隐患问题，严重拉低医院的社会效益和经济效益[12-13]。让有限的手术空间发挥最大的作用，提高手术室的工作效率正是目前面对的主要问题，不但对手术室管理者的管理能力是一种考验，更是锻炼在实际日常管理工作中的人力资源协调水平。想要完成一台完美的全膝关节置换手术，需要具有良好的手术团队，只有通过主刀医师和大家的互相配合，才能够完成一场精确完美的手术流程。其中主刀医师在整个的手术过程中负责整体的运作和治疗的方向，掌握着手术流程的发展，在每一步操作过程中都需要做到精确无误[10]。团队相关人员则通过配合主刀医师完成相关的辅助操作，比如说在手术正式开始前做好相应的准备工作，清点并消毒好术中所使用的器械等，发挥团队里每个人的主观能动性，大家分工合作，提高效率。整个团队流程逐渐优化，团队成员各司其职，完善各项术前用物，熟悉手术步骤，缩短手术时间，尽量将手术时间控制在一个止血带时间里，既减少患者出血、肢体肿胀又减少术中等待止血带的放松时间15～20 min，最大限度地降低止血带伤害，改善患者的临床状况。麻醉医师相对固定，对于手术流程熟悉，控制好麻醉用药，保留患者运动功能，阻滞患者痛觉，对患者术后下床活动时间起决定性作用。手术结束患者生命体征平稳的情况下，痛觉还未恢复，运动功能尚在，即可下床平地行走，大大地增加了患者的信心。在本次数据分析中发现，试验组患者在经过手术团队流程优化干预后，患者的术前、术中所需时间及术后首次下床活动时间明显缩短，且患者的下肢肿胀不明显，患肢关节屈曲90°所需时间缩短，膝关节活动度得到了有效的改善，术后恢复时间短，住院时间也短。在本次数据分析中发现，试验组患者的各项临床状况得到了较好的改善效果，且试验组患者的膝关节功能恢复状态明显优于对照组（P＜0.05）；可见在全膝关节置换术患者的手术治疗中应用手术团队流程化能够更好的改善患者的膝关节功能恢复状态，且试验组患者的首次下床时间膝关节功能恢复状态明显优于对照组（P＜0.05）；患者的术后恢复效果更为理想，临床感受得到了较好的提升效果。本次数据分析还发现，试验组患者在护理后疼痛感受更低，更有利于术后快速康复（P＜0.05）；可见手术团队流程化能够多方面改善患者的临床感受，在保障患者临床疗效的同时，还能够最大程度保障患者的预后恢复。手术团队流程化管理，具有加快床位周转、降低医疗费用、提高服务效率、增强就医群众获得感等优点。手术室在接诊患者的时候，应提前做好了完善的准备，包括协调准备手术间设备设施、体位准备、人员配置、人员技能培训、特殊耗材准备等，及时对手术患者制订合理的个体化治疗方案。默契的团队、良好的沟通、无隙的协作都是保证手术顺利开展的重要前提。再配合相应的护理工作，全方位改善患者在接受手术治疗中的临床感受，真正做到了以临床上常见的问题为导向，以患者为中心，多方共同解决患者的问题，提高质量、护理的成效。

综上所述，手术团队流程化在全膝关节置换患者快速康复中，患者的预后恢复时间更快，缩短患者的康复所需时间，同时患者的膝关节功能等也得到明显的改善，更具安全性和有效性，值得进一步临床推广。