提上睑肌-Müller's肌复合体联合筋膜悬吊术矫治重度上睑下垂

华 敏，孙宏伟，吴延江

（1.朝阳市第二医院整形美容科 辽宁 朝阳 122000；2.葫芦岛市中心医院骨外科 辽宁 葫芦岛 122001）

上睑下垂一般是因提上睑肌和Müller's平滑肌的功能发育不全、丧失，导致上睑部分或全部下垂[1]，据提上睑肌肌力的不同可分为轻、中、重度。患者发生上睑下垂时视力与面部美观会受到很大的影响，如若是先天性上睑下垂则有造成弱视的极大可能[2]。临床主要以手术方式治疗重度上睑下垂，其手术多数通过缩短提上睑肌、增强提上睑肌肌力以及借助额肌肌力等手段来改善患者症状，但由于额肌属于非生理性肌肉，术后可能产生上睑迟滞、外形不佳等问题，因而不同术式各具优劣[3]。目前筋膜悬吊术、提上睑肌-Müller's肌复合体折叠术、睑板联合提上睑肌切除术均有良好的应用[4-5]，本研究采取提上睑肌-Müller's肌复合体联合筋膜悬吊术治疗，并观察其临床效果，以期为重度上睑下垂的临床治疗提供可靠的理论依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2017年5月-2020年6月笔者医院收治的98例重度上睑下垂患者，数字表法分为观察组和对照组（n=49）。观察组男22例，女27例；年龄7～65岁，平均（22.67±7.31）岁；单侧下垂30例、双侧下垂19例。对照组男24例，女25例；年龄6～65岁，平均（23.04±8.25）岁；单侧下垂28例，双侧下垂21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本研究征得医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准：①均接受提上睑肌、额肌肌力、上睑下垂程度评估；提上睑肌肌力＜4 mm；②符合临床上睑下垂诊断标准[6]；③对本研究知情并接受本治疗方案。

1.3 排除标准：①既往有手术矫正史；②合并重症肌无力[7]、腱膜性上睑下垂；③合并角膜病变及其他影响上睑活动的系统性疾病；④妊娠期、孕期妇女；⑤合并Horner综合征[8]、咬合瞬目综合征；⑥手术禁忌证。

1.4 方法：两组患者术前进行上睑肌肌力、眼睑闭合程度、Bell征检查，术前2 d禁止眼部化妆、滴抗生素类眼药水，同时禁止服用扩血管类药物。

对照组行额肌瓣悬吊术治疗。患者取仰卧位，2%利多卡因（20 ml，上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071）配以0.1%的肾上腺素（1 ml，杭州民生药业有限公司，国药准字H33021601）进行局部浸润麻醉，设计手术标记线，沿标记线切开皮肤，剪除眼轮匝肌，暴露睑板，切开患侧眉下辅助切口至皮下，于皮下、骨膜分离额肌瓣，再将额肌瓣经重睑切口处向下牵拉，缝合睑板前筋膜上缘，形成重睑，再缝合皮肤，眉下切口置入胶片引流，缝合处涂红霉素眼膏，加压包扎。

观察组行提上睑肌-Müller's肌复合体联合筋膜悬吊术治疗。患者取仰卧位，麻醉方式同对照组，设计重睑线切口并预估切除松弛皮肤宽度，沿上睑切口线切开皮肤，剪除预估切除的松弛皮肤，同时于睑板上缘剪除睑部轮匝肌，暴露筋膜，沿睑板上缘剪开提上睑肌-Müller's肌复合体，直至结膜处，分离结膜下层，见联合筋膜鞘，将其向 下牵拉并缝合于睑板上缘，使睁眼正视前方时上睑缘位于瞳孔上方3 mm，两侧基本对称，睑板上缘、切口皮下依次缝合，令粘连形成重睑，切口缝合处涂抹红霉素眼膏，加压包扎，术后隔日换药，术后1周拆除皮肤缝线。

1.5 观察指标：所有患者均进行术后随访，以门诊形式随访，随访时间为半年，频率分别为术后1个月1次，3个月1次，半年1次，所有测量均由同一位医师完成。

1.5.1 对两组患者的角膜直径进行测定，调取患者术前及术后（1、3、6个月）的标准正位睁眼、闭眼照片，对患者瞳孔中央反光点与上睑缘的高度（Margin reflex distance 1，MRD1）进行测定。

1.5.2 上睑上提量：用拇指摁压额肌，叮嘱患者闭眼，然后平视，上睑此时的移动距离即为上睑上提量，分别于术前、术后及随访时进行测量。

1.5.3 眼睑闭合不全量：患者正常闭眼，测量两组患者上睑缘至下睑缘之间未闭合的距离。

1.5.4 术后并发症发生情况：常见并发症主要有内翻倒睫、眼睑血肿、睑缘弧度不良、结膜脱垂等。

1.5.5 临床疗效：术后对两组临床疗效进行评估，正矫为上睑位于角膜上缘下1～2 mm；过矫为上睑位于角膜上缘以上；欠矫为上睑位于角膜上缘下2 mm以上；复发为上睑位于术前水平。

1.6 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较用χ2检验，MRD1值、上睑上提量、眼睑闭合不全量均采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：观察组的矫正率为91.84%，明显高于对照组的75.51%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。典型病例见图1。

表1 两组临床疗效比较 [例（%）]

图1 观察组典型病例手术前后

2.2 两组不同时间MRD1比较：矫正术式和时间存在交互效应，矫正后随着时间延长，两组MRD1值均有上升，与术前相比差异均具有统计学意义（P＜0.05）；矫正后组内各时间点数值两两比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；矫正后各时间点MRD1值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间MRD1比较 （±s，mm）

表2 两组不同时间MRD1比较 （±s，mm）

2.3 两组不同时间上睑上提量比较：矫正后观察组的上睑上提量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；矫正术式和时间存在交互效应，随着时间延长，两组上睑上提量逐渐增加，且观察组上提量较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间上睑上提量比较 （±s，mm）

表3 两组不同时间上睑上提量比较 （±s，mm）

2.4 两组患者不同时间闭合不全量比较：矫正后观察组的闭合不全量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；矫正术式和时间存在交互效应，随着时间延长，两组患者的闭合不全量均逐渐减少，且观察组较对照组减少程度更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间闭合不全量比较 （±s，mm）

表4 两组不同时间闭合不全量比较 （±s，mm）

2.5 两组并发症发生情况：观察组并发症发生率为4.08%，低于对照组的20.41%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较 [例（%）]

3 讨论

重度上睑下垂患者，因提上睑肌肌力较弱，治疗效果欠佳，因而成为临床治疗的一大难点[9]。传统的矫正术式大多采用额肌瓣悬吊术，虽有不错的效果，但对眼睑解剖有较大损害，并发症多，临床应用受限。相比之下，联合筋膜悬吊术符合眼睑生理特点，能弥补传统术式的不足，同时兼具创伤小、重复性强、安全性高的优势[10]。提上睑肌-Müller's复合体联合筋膜悬吊术是近些年兴起的一种较新术式，在联合筋膜悬吊术基础上改良而成。保留提上睑肌-Müller's复合体的同时减少术后上睑回缩，加强上提睑板的力量。同时Müller肌与提上睑肌作为复合体折叠，与筋膜鞘形成粘连，增强筋膜鞘的厚度与稳定，共同发挥提升上睑的作用。目前关于联合筋膜悬吊术的改良术报道较多，但本研究对比传统术式与提上睑肌-Müller's复合体联合筋膜悬吊术的近、远期疗效，分析矫治效果，此为创新之处。

传统观点认为提上睑肌肌力弱，下垂量较大，而提上睑肌缩短术需切除所有提上睑肌方可矫正下垂，故提上睑肌缩短术无法应用于重度上睑下垂[11]。本次研究结果显示，术后两组的MRD1均有不同程度增加，而观察组的增加幅度更为显著；术后提上睑肌-Müller's复合体联合筋膜悬吊术的矫正效果更佳，表明该术式的远期效果更具优势；术后观察组的上睑上提量明显高于对照组，而两组术后6个月的上睑上提量无明显差异，提示术后短期观察组的眼睑闭合情况优于对照组，但远期眼睑闭合效果两组并无明显差异。造成这一结果原因，分析是作为鞘膜结构，筋膜鞘含有丰富的弹性纤维，闭眼时筋膜鞘做顺应性拉伸，匝肌力量较睁眼时更强[12]；睁眼时匝肌力量减弱，筋膜鞘由于拉伸产生形变，增大弹力拉动眼睑上提。而额肌早期闭合不明显，可能与拉伸程度过大影响收缩能力有关，远期肌肉适应新的位置，周围的瘢痕、眼睑闭合亦得到相应改善，刘超华[13]在联合筋膜鞘悬吊矫正重度上睑下垂的研究中亦持类似观点。

额肌瓣悬吊术作为传统术式，治疗重度上睑下垂病例颇有成效，但也有较明显的缺点，与提上睑肌的生理特点不符，张力、瘀血均能导致结线处产生炎症，导致血肿、化脓感染，同时具有较长的术后眼睑闭合不全时间。与之类似，本次研究结果显示，观察组眼睑闭合不全情况显著优于对照组，组间比较差异具有统计学意义，提示观察组矫正重度上睑下垂可较好改善术后眼睑闭合情况，分析原因，推测是相比单一联合筋膜悬吊术，增加了提上睑肌-Müller's复合体的悬吊力量，进而加大了术后的眼睑运动力度，并能借助提上睑肌-Müller's复合体的牢固附着点减少术后内睑缘位置回退[14]，巩固上睑部位。

最后，本次研究结果发现，观察组的临床疗效明显优于对照组。提示提上睑肌-Müller's复合体联合筋膜悬吊术治疗重度上睑下垂效果更好，优于额肌瓣悬吊术，与李欣[15]的研究结果较好地保持一致。同时，本研究显示，治疗过程中观察组不良反应发生率明显低于对照组，提示该术式矫治重度上睑下垂，安全性较高。

综上所述，提上睑肌-Müller's肌复合体联合筋膜悬吊术矫正重度上睑下垂，疗效较好，相比传统术式，上睑位置较固定，眼睑闭合不全状态较轻，并发症少，适合临床上进行推广。同时也应留意到本研究的不足，样本量偏少，远期随访时间应延长，后续应扩大样本量，进行针对性研究予以进一步证实。