自体脂肪移植面部年轻化治疗临床经验总结及并发症处理

王跃星

（郑州美莱医疗美容医院整形外科 河南 郑州 450000）

随着脂肪移植技术的进步，自体脂肪移植的面部年轻化治疗已逐步成为一种重要的治疗手段，为大家所接受；然而，因为自体脂肪移植为盲视下操作，严重的血管意外并发症也偶有发生，所以为了降低注射移植所产生的并发症，临床医生在细节操作的要求上要更加严苛[1-9]。本次回顾了2017年12月-2020年12月行全面部自体脂肪移植面部年轻化治疗案例765例，并整理其并发症发生情况及临床经验总结，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组患者共765例，均为全面部自体脂肪移植，女751例，男14例，年龄18～55岁，平均年龄30.5岁；其中面部左右两侧不对称693例（右侧偏大441例，左侧偏大252例），左右两侧基本对称的72例；面部曾有注射史218例，其中脂肪注射史92例，其他填充剂注射126例。

1.2 手术方法：以大腿、腹部为常用脂肪供区，注射1 000 ml生理盐水加2%利多卡因20 ml加肾上腺素1 mg肿胀液，注射完后停留10 min，待肾上腺素充分起效后，用20 ml螺旋注射器连接3.0 mm×30 cm的多孔抽指针，抽取皮下深层脂肪，用直孔转换器转入50 ml螺旋注射器内封闭，置于离心机使用1 200 g离心3 min[10]，去除下层肿胀液，取下1/3的底层脂肪备用，注射选用1 ml注射器连接1.2 mm×80 mm钝头注脂针。面部注射顺序：颏部→颏旁→鼻唇沟→上下唇→面颊侧，面颊前→眶下区→额正中→额侧区→颞区→鼻背，顺序注射；沿用李青峰提出的“3Ms”技术[11]的注射方法，多层次、多隧道、多点、单点少量局部注射。进针点分别选取口角、颧突、眉峰和鼻尖，根据实际情况，可以增加辅助注射点。面部各分区脂肪注射量：额部（24±8）ml，颞部（22±12）毫升/双侧，眶下区（4±3）毫升/双侧，鼻唇沟区（3±1）毫升/双侧，上下唇（2±2）ml，颊侧区（4±2）毫升/双侧，颊前区（5±3）毫升/双侧，颏区（6±2）ml，颏旁区（3±1）毫升/双侧，鼻背（1～1.5）ml；全面部注射总量（82±24）ml。术后应用无菌贴膜固定皮肤，以减少术后水肿，穿刺点用红霉素眼药膏保护，4 d去除贴膜，嘱术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月来院复查。

2 结果

本次765例患者中，除3例术后局部小范围麻木外，其他术后即刻均未出现任何不良反应，无任何局部异常体征出现。1例脱发在术后1个月时出现（见图1）；1例颞部皮肤萎缩在术后1个月时出现（见图2）；2例鼻部皮肤小面积血运障碍在术后2～3 d出现（治疗见典型病例）；5例面部小结节在术后6个月出现（可触及，但无局部形态异常，实施干预措施，症状明显改善）；5例眶下区局部增生术后6个月出现，给予局部曲安奈德注射软化治疗和1例局部脂肪抽吸塑形后改善；术后局部麻木3例，未特殊处理，术后1个月时完全恢复。余临床效果良好，无其他严重并发症发生，并发症汇总统计情况见表1。

表1 并发症发生情况统计 （n=765）

图1 术后1个月时秃发表现

图2 颞部皮肤手术前后表现

3 典型病例

3.1 病例1：某女，38岁，术前双侧面部不对称，面部形态不佳（见图3A），无手术禁忌，施行“下腹部脂肪抽吸，全面部自体脂肪移植”，术后患者无任何异常，术后1 d查房，面部稍肿胀，皮肤色泽正常，皮温正常，面部无特殊，腹部情况正常，办理出院。术后第6天，患者诉鼻部有异常，诉第3天鼻背鼻尖逐渐出现花斑状瘀青表现，来院复诊见鼻尖、右侧鼻翼斑驳状皮肤瘀青、水肿，其周围及鼻背、右侧上唇、唇红到口角有皮肤红斑、苍白表现（见图3B）。考虑血管栓塞，因为已处栓塞晚期，给予口服活血、抗凝及营养神经治疗。术后9 d，局部情况见图3C；术后13 d，反应区局限，鼻尖、鼻翼皮肤结痂（见图3D）；术后25 d，痂皮脱落，局部浅表瘢痕伴色素沉着+色素脱失（见图3E）；术后2个月，局部情况基本稳定，有轻微色素沉着伴局部瘢痕增生（见图3F）。后期局部采取了激光干预措施，未遗留明显异常，患者对治疗效果尚满意。

图3 病例1治疗前后

3.2 病例2：某女，36岁，术前面部形态不佳（见图4A），既往面部多部位有多次透明质酸注射史，且3 d前行“颞部、眶下区及鼻唇沟区透明质酸酶溶解注射”。入院查体：面部情况正常，透明质酸溶解区触诊无明显异常，注射物残留不明显，行“大腿局部脂肪抽吸，全面部自体脂肪移植”。术后1 d查房，面部轻微肿胀，皮肤色泽正常，局部皮温正常，面部无特殊，腿部情况正常，稳定，办理出院。术后第2天，诉左侧鼻尖鼻翼区瘀青伴轻微疼痛，医院复诊见左侧鼻翼及鼻尖区水肿，皮肤呈花斑样改变，左侧鼻翼局部有触痛（见图4B）。诊断：鼻尖左侧鼻翼区血管栓塞，给予肝素钠局部注射+肝素钠湿敷，吸氧，静脉滴注低分子右旋糖酐，硝酸甘油，复方丹参注射液，罂粟碱以及地塞米松及抗炎治疗，口服肠溶阿司匹林以及营养神经药物治疗。术后第3天，见鼻尖鼻翼区较前瘀青加重，临时加局部穿刺放血+持续肝素钠湿敷（见图4C），加用高压氧治疗；术后6 d，停用罂粟碱，其他同前（局部情况见图4D）；术后9 d，左侧鼻翼出现界限较清晰皮肤坏死区域，局部有渗出，停用扩血管药物，保留活血，营养神经，抗凝类药物以及高压氧治疗（见图4E）；术后12 d，鼻尖鼻翼坏死区域边界明显，结干痂，痂边缘有渗出，局部应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子（见图4F）；术后20 d，鼻尖左侧鼻翼结痂边缘翘起，局部仍疼痛，较前减轻，仅保留活血及营养神经药物和局部应用碱性成纤维细胞生长因子（见图4G）；术后49 d，痂皮脱落，局部疼痛已消失，左侧鼻翼区软组织缺损明显，鼻翼缘后缩，局部浅表瘢痕轻度增生（见图4H）；术后90 d，嘱其用牵拉法扩张鼻孔；术后16个月复诊情况见图4I，仍遗留左侧鼻翼组织缺损，左侧鼻翼缘退缩，预后期整复治疗。

图4 病例2治疗前后

4 讨论

自体脂肪移植是公认的整形美容外科风险最大的手术，并发症根据轻重程度可分为轻微、轻度、中度和重度并发症，其中最严重的并发症就是血管栓塞，而血管栓塞根据栓塞的部位和范围不同，可分为轻度栓塞并发症和严重栓塞并发症；又根据栓塞血管的不同，分为动脉性栓塞和静脉性栓塞；但其总体发生几率并不是很高。鉴于自体脂肪移植效果的确切性和方便性，自体脂肪移植不失为一种比较好的治疗手段。笔者3年完成全面部自体脂肪移植765例，出现各种轻微、轻度、中度并发症汇总见表1。对于脂肪结节，多考虑为单点注射量过大引起，预防措施应该尽量做到多层次、多隧道、多点、少量注射，尽量均匀注射可以最大程度避免其发生；对于结节的处理，采用粗针头穿刺，破坏并取出部分结节及包膜的做法加以改善，效果较好。本次注射后局部增生5例，均发生在眶下区，采用局部注射曲安奈德针软化治疗，4例改善良好，1例经局部抽脂塑形，效果满意；1例患者术后颞部局部凹陷，给予二次填充后，效果满意；1例脱发和3例局部麻木案例，未做任何特殊治疗，术后3个月，自然恢复无异常。对于血管意外发生，有必要更加推敲手术操作细节，尽可能减少穿刺进入血管的几率，降低并发症发生几率。

经过临床病例分析，笔者认为以下改进操作可以有效降低脂肪移植时血管意外的发生几率：①对于鼻部、鼻唇沟及颞部区域，因为注射填充时对于形态的要求并不是很高，但是相应区域血管比较丰富，所以建议脂肪局部注射前，应先用稀释肾上腺素溶液局部注射，进行缩血管处理；②注射技巧。a.按-注射脂肪的同时，应按压住血管交通支的关键血管节点；b.分-鼻部、鼻唇沟区域在注射前可预先做分离操作，再进行填充注射；c.浅-眉部注射要表浅；d.慢-颞部浅层，因为血管丰富，注射脂肪时一定要轻柔缓慢，以减少血管损伤的几率，和即使进入血管，也可减少进入血管的脂肪量，最大程度降低并发症的发生和严重程度；e.斜-额部注射建议从眉峰进针，这样可以使进针方向和眶上血管、滑车上血管形成夹角，最大程度降低可能进入血管的脂肪量；③建议做到多隧道、“选层次”（穿刺避开血管走行层次）、多点、少量注射，尽可能做到单点少量注射，最好＜0.05毫升/点；④熟练掌握面部血管解剖，轻柔、缓慢、移动注射，至关重要！

另观察2例出现明显血管栓塞并发症病例，总结发生特点：①脂肪移植术后局部无苍白、疼痛等异常表现；②术后第1天，局部皮肤颜色仍正常，皮温正常，无疼痛等异常情况；③超过术后24 h后，患者局部才逐渐出现局部皮肤颜色改变，并出现疼痛、水肿加重的表现。其症状变化符合：先静脉栓塞，后造成局部血液回流障碍，最后出现动脉血运障碍的情况发生特点。动脉栓塞多即刻出现局部皮肤颜色改变，并伴有剧烈疼痛，而本组病例并发症发生均较隐匿，所以支持静脉栓塞；再者，与动脉相比，静脉血管壁更薄，管径更宽的特点，也提示穿刺时静脉血管损伤几率会更高，出现栓塞的风险会更大。

为了进一步降低自体脂肪移植并发症，提高自体脂肪移植效果，临床操作过程中，可能还有更多的细节需要术者关注和改进。