垂直切口内侧蒂法联合脂肪抽吸术在重度乳房肥大缩小术中的应用

侯团结，卢孔烨，马 乐，陈 啸，荣坤杰，李平松

（苏北人民医院医学美容科 江苏 扬州 225001）

女性乳房肥大症又称巨乳症，其发病原因不明，研究表明与体内激素水平紧密相关。巨乳症患者常因肩颈部的长期慢性疼痛，亦或是皮肤及乳房的不适而就诊。值得关注的是年轻的巨乳症患者常感到巨大的精神压力。手术是巨乳症患者的首选治疗方式。巨乳缩小术的关键主要包括蒂的选择及皮肤切口的设计两个方面。蒂的选择主要是为了保护并维持乳头乳晕复合体的血运良好。良好的巨乳缩小术的蒂选择应该满足以下几点：①理想的组织减容量；②充足的血运以供愈合；③乳头感觉良好；④理想的美学外观。目前国内外针对乳房肥大症患者的手术方法有：垂直双蒂法、上蒂法、双环法及内上方蒂法、内侧蒂法等。内侧蒂法因其不需要旋转蒂，因而具有更佳的术后外观，结合垂直的皮肤切口可以使得术后的瘢痕更小。但是需要注意的是垂直切口内侧蒂法常伴随着乳房下皱襞的膨出影响术后总体外观，因此本次针对重度乳房肥大患者采用垂直切口内侧蒂法联合脂肪抽吸术治疗，取得了良好的临床效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组共32例患者，均为女性，年龄22～45岁，平均年龄32岁，体质指数18.2～30.1 kg/m2，均为重度乳房肥大患者，所有患者均伴有严重的乳房下垂。笔者2014年6月-2016年6月在南美洲的圭亚那乔治敦公立医院进行医疗援助工作，本报告中的30例患者来自圭亚那乔治敦公立医院，2例来自苏北人民医院，全部32例均为笔者手术病例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：①新乳头乳晕的设计。患者取站立位，双上肢自然下垂，同侧锁骨中点与现乳头做一连线，新乳头位于此线上，距离锁骨中点距离20～24 cm，根据不同体型，做相应调整。用输液皮管量出原乳晕的周长，以新乳头为中心，用原乳晕的周长等长的皮管围成一下方开口的弧线，即为新乳晕的外环线，类似“穹窿顶”形象，穹窿下方的开口大小具体根据患者的乳房大小做适当调整；②确定切除乳房皮肤的内、外侧线。经乳房下皱襞中点在胸壁画一条垂直线，将乳房向内上推移后，在乳房表面标出此垂线的延伸线作为外侧线；再将乳房向外上推移，标出在乳房上同一垂线延伸线作为内侧线，将两条延伸线分别与“穹窿顶”开口的两端相连。在锁乳线与乳房下皱襞交点上方2～5 cm定点，经此定点用曲线连接内侧线和外侧线。乳房下垂越严重，此定点离乳房下皱襞的距离越大，术后患者乳房下皱襞上移的距离也相应增加；③确定内侧蒂。以乳头为中心画出直径4～4.5 cm的圆形，作为新的乳晕区，圆周以外的乳晕作为扩张的乳晕予以去除。乳头、乳晕蒂部设计为内侧蒂，蒂部的宽度为6～9 cm，内侧蒂的上方线为新乳晕“穹窿”内侧部分的下1/3点与乳晕外侧缘的连线，内侧蒂的下方线为乳晕下方边缘斜向内下方与乳房内侧切除线相连。见图1～2。

图1 术前设计画线

图2 术前设计画线

1.2.2 术中操作：①患者取仰卧位，全身麻醉，用加入含1:200 000肾上腺素的0.25%利多卡因行切口及需去表皮区域局部浸润麻醉；②乳头、乳晕真皮瓣区的表皮用手术刀削除，注意不要遗留表皮，尽量多保留真皮层；③沿内、外侧标记线及新乳晕区线切开皮肤，保留内侧蒂瓣。沿乳头乳晕垂直向下钝性及锐性分离乳房腺体及脂肪组织；④根据乳房大小楔形切除乳腺上极、下极多余部分的腺体组织，注意保留乳腺下方的神经、血管束。乳腺上极腺体可行C形或反C形的内侧蒂周围脂肪腺体组织切除。切除腺体时，首先切开C形组织的内侧，以确保乳头、乳晕垂直下方的神经、血管束无损伤。再根据乳房大小及所要切除的乳腺组织切除C形组织的外侧；⑤将乳头乳晕向内上旋转固定，收紧新乳晕的外环线，闭合两侧腺体，皮下间断缝合；⑥将原乳房下皱襞处的皮下脂肪组织，用负压抽吸的方法吸出多余的脂肪组织，使新的乳房下皱襞位置上移；⑦术后腺体下放置负压引流管。

2 结果

本组共32例患者，每侧乳房切除乳腺及脂肪组织为500～1 900 g，平均切除组织量为960 g。每侧乳房抽吸脂肪量为50～120 ml，平均脂肪抽吸量为80 ml。术后即刻乳房外形满意，乳房上部丰满，垂直切口下部皮肤皱褶不明显。术后2侧（3.13%）乳房出现血肿。未发现有乳头、乳晕感觉减退及坏死、感染等并发症。随访3～6个月，患者对乳房外形满意，站立位时乳房上极丰满，垂直切口瘢痕不明显。实践证明垂直切口内侧蒂法联合脂肪抽吸术是一种有效解决重度乳房肥大患者的手术方法，值得推广应用。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，31岁，南美洲圭亚那人，哺乳后双侧乳房肥大3年，术前诊断为双侧重度乳房肥大。检查：双侧乳房明显肥大下垂，呈梨形，锁骨中点到乳头的距离为36 cm，双侧乳房未触及明显肿块。术前设计新乳头位置：锁骨中点到新乳头距离为22 cm。术中见肥大乳房以乳腺腺体肥大为主，脂肪组织较少，术中单侧切除乳腺组织量为1 650 g，乳房下皱襞处抽吸出脂肪组织单侧为110 ml。术后10 d拆线，双侧乳房外形良好，乳头乳晕无坏死，感觉良好。见图3。

图3 病例1手术前后

3.2 病例2：某女，27岁，江苏人，哺乳后双侧乳房肥大7年，术前诊断为双侧重度乳房肥大。检查：双侧乳房明显肥大下垂，锁骨中点到乳头的距离为27 cm，双侧乳房未触及明显肿块。术前设计新乳头位置：锁骨中点到新乳头距离为20 cm。术中见肥大乳房中脂肪组织约占1/3，肥大的腺体组织约占2/3，术中单侧切除乳腺组织量为650 g。乳房下皱襞处抽吸出脂肪组织单侧为50 ml。术后10 d拆线，术后双侧乳房外形良好，乳头乳晕无坏死，感觉良好。见图4。

图4 病例2手术前后

4 讨论

女性乳房肥大症是女性较为多见的一种疾病，在西方国家的发病率明显高于东方国家，这可能与人种及东西方的饮食习惯等有关。一般将乳房肥大症分为轻度、中度、重度。乳房肥大症常常给患者很大的痛苦：由于巨大的乳房负担，常造成颈肩及胸背部疼痛，同时由于巨大的乳房紧贴胸部及腹部的皮肤，致使下皱襞皮肤褶皱内汗液难以蒸发，容易造成皮肤湿疹等症状，甚至溃疡，尤以夏天明显。同时巨大乳房的压迫还常导致夜间睡眠时呼吸困难。巨大乳房者为缓解下坠感而不能挺胸收腹，长久可出现驼背。未婚者特别是学生常有意识地避免参加校内运动，心理负担重，给工作及生活带来不便[1]。

国内外的解剖学研究认为，乳房的血供主要有三个来源：胸廓内动脉穿支、胸外侧动脉分支和肋间动脉穿支。①Palmer[2-4]等研究发现：胸廓内动脉在走行过程中，分别于第2～6肋间发出内外侧分支，内侧分支在胸骨前后走行，外侧支自深至浅分3层，分别是深层为肋间前动脉；中间层为胸大肌的肌支；浅层为皮支。解剖研究发现在大多数标本中以第2肋间穿支最为粗大，与皮下组织浅层走向乳头乳晕，在乳晕周围与胸外侧动脉分支和肋间动脉穿支的末梢血管形成吻合，胸廓内动脉的穿支并没有直接进入乳腺的较大分支血管；②胸外侧动脉大多起源于腋动脉的第2段，部分来源于胸肩峰动脉或肩胛下动脉。孙家明[4]研究发现：进入乳房的胸外侧动脉分支的走行与胸廓内动脉分支的走行深度相一致，均较表浅，也没有发现进入乳腺的较大分支。最粗大分支与最粗大肋间动脉穿支相对应，在乳晕周围与胸廓内动脉肋间穿支和肋间动脉的肋间穿支的末梢血管形成吻合；③肋间动脉穿支的解剖：孙家明[4]研究发现，来自乳腺深部的穿支血管以第4肋间以下较为粗大，上部较为细小。这些血管垂直走向乳房皮肤，与皮肤层的血管形成吻合，而非沿乳腺导管向乳头方向集中。孙家明[4]对乳房的神经解剖学研究发现：乳头乳晕主要接受走行预乳腺内的深支的神经支配，因此尽量保护3～5肋间神经的外侧深支。因此，根据以上的乳房血供及神经支配的解剖学研究，在乳房肥大缩小整形术中，应当以内上蒂或外上蒂为佳。在手术过程中经常会发现在乳头乳晕下方与胸壁垂直的正中有一支较为粗大的穿支血管。

目前临床上乳房肥大症缩小术方法较多，有传统的垂直双蒂法、单蒂法、双环法、内上方蒂法等[5-10]。传统的垂直双蒂法，术后出现倒“T”形瘢痕，手术瘢痕较大，患者不宜接受。双环法虽然术后瘢痕较小，但是该方法适合轻中度乳房肥大者，同时有术后乳房外形不理想，上级不丰满，乳房扁平等缺点[11]。国内郑梁[12]采用内上方蒂法与吸脂术应用于乳房缩小术，取得了良好的效果。亓发芝[13]采用了保留乳腺横隔内上蒂垂直切口瘢痕乳房缩小术，取得了满意的临床效果。本次则采取了垂直切口内侧蒂法联合脂肪抽吸术巨乳缩小，该方法具有：术后瘢痕小、外形满意、乳房上极丰满、下皱襞外形良好逼真、手术操作简单、术后恢复快、出血少等优点。

术中注意事项：①避免损伤内侧蒂处的真皮帽组织；②在乳头、乳晕外侧切除乳腺组织时，要沿内侧蒂的乳头、乳晕外侧缘垂直切除，不要过多切除乳晕正下方组织，以免影响乳头、乳晕的感觉和血供；③乳房下皱襞抽吸之前最好注射肿胀液，以减少在脂肪抽吸时出血。

垂直切口内侧蒂法联合脂肪抽吸术巨乳缩小术，术后乳房形态良好，保证了乳头-乳晕复合体的血液供应，减少了乳头、乳晕坏死的风险；同时，保留了垂直切口手术瘢痕细小及乳头感觉良好的优点，对于重度乳房肥大的矫正是一种有效而实用的方法。