面部皮肤软组织撕脱伤的超级显微外科修复效果探讨

黎章灿，郑大伟，张旭阳，黄 振，朱 辉，石荣剑，宗亚力，周 晓

（1.徐州仁慈医院显微修复重建外科 江苏 徐州 221004；2.湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科 湖南 长沙 410008）

随着工业和交通的快速发展，意外事故导致的面部损伤时有发生[1]。由于面部皮下脂肪组织疏松的解剖特点，机械外力作用容易造成面部皮肤撕脱伤[2]。面部撕脱伤治疗不当容易导致皮肤坏死及感染，严重影响容貌，且会导致精神创伤[3]。目前认为对于挫伤不重且撕脱皮肤组织有可供吻合的血管，可行吻合血管的撕脱皮瓣再植术，成活后可恢复原结构与功能，是最佳治疗方案[4]。但面部撕脱皮肤中血管较细、菲薄，目前常规显微外科所用的缝针、缝线相对粗大，显微镜放至最大倍时仍模糊，常规显微外科进行撕脱皮肤再植具有较大困难[5]。随着显微外科技术的进步，2010年Koshima提出超级显微外科，采用专门器械设备可以更方便处理吻合直径＜0.8 mm血管[6]。目前已有超级显微成功应用于断鼻再植报道[7]。但超级显微在面部皮肤撕脱伤再植中的应用报道较少，笔者医院2018年1月-2020年1月采用超级显微外科技术进行面部皮肤撕脱伤再植，获得较好疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组22例患者，男15例，女7例；年龄5～61岁，平均26岁；耳廓部5例，口唇部3例，面颊部4例，鼻部3例，眼睑3例，额部4例；撕脱伤面积1.5 cm×6.0 cm～5.5 cm×11.0 cm，撕脱皮肤远端均有血运障碍；交通伤9例，人或动物咬伤5例，机器伤5例，意外割伤3例；手术距受伤时间1.0～5.5 h，平均3.5 h。术前常规签署患者及家属知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①面部皮肤软组织撕脱；②撕脱组织远端无血运或血运不佳，无法一期原位缝合；③患者全身状况可耐受手术。

1.2.2 排除标准：①撕脱组织血运良好，可以直接原位缝合；②皮肤软组织污染挫伤严重，无法利用；③合并其他内脏严重创伤，生命体征不平稳；④有内科系统疾病，不能耐受手术。

1.3 手术方法：①术前对合并颅脑、胸腹伤的患者，应完善相关检查，请相关专科会诊、处理，待生命体征稳定后，再行面部撕脱伤显微修复术；②患者取平卧位，采用全麻。常规冲洗、消毒创面及离断组织，创面彻底清创，去除创面污染失活组织，将创面修整平整，灯光透照下辅助显示血管，于15倍显微镜下探查标记血管，所有动静脉血管均作标记；③再植撕脱组织。根据唇缘、鼻唇沟、耳轮、对耳轮等解剖标志，皮肤准确对位后进行2～3针定位缝合，显微镜下先吻合动脉，一般是12-0线两定点吻合。吻合动脉通血后，根据出血点寻找静脉断端，术区持续冲洗生理盐水，保证视野清楚，便于镜下吻合静脉，撕脱组织中如有明显的断裂神经一并予以吻合；④精细缝合伤口。双极电凝确切止血、清洗伤口，7-0线间断精细缝合皮缘，棉垫适度加压包扎。

1.4 术后处理：术后平卧位，头部抬高，局部灯烤保温，常规给予抗凝、解痉、预防感染、消肿治疗，密切观察血运，术后5 d拆线。出院后每月门诊随诊。

2 结果

本组22例撕脱皮肤均完成再植，吻合动脉16根，动脉外径平均0.6 mm（0.4～1.1 mm）；吻合静脉25根，静脉外径平均0.7 mm（0.4～1.2 mm）。术后发生1例皮瓣远端坏死，经换药后延期愈合；静脉危象3例，经切口放血后缓解；余顺利成活，外形满意。经6～16个月随访，撕脱皮瓣外观良好，伤口瘢痕不明显。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，52岁，左面部车祸伤致皮肤撕脱1.5 h入院，入院查体，生命体征平稳，左面颊部、口唇部撕脱性，创缘挫伤重，有青紫瘀斑，皮缘不规则，无明显渗血。完善各项术前准备，在全身麻醉下行撕脱组织再植术，术中剪除伤口污染失活组织，修剪创缘，反复冲洗伤口，显微镜下探查撕脱组织，见下唇分支动脉口径约0.4 mm，静脉约0.5 mm，12-0无损伤丝线两定点等距缝合吻合修复，血管通血良好，撕脱组织色红润，7-0美容线间断缝合伤口。术后撕脱组织完全成活。见图1～4。

图1 车祸致左面颊部、唇部皮肤撕脱伤后1.5 h

图2 术中12-0线完成动、静脉吻合

图4 术后6个月口唇外观无畸形

3.2 病例2：某男，61岁，车祸伤致右耳廓撕脱2 h入院，入院查体，生命体征平稳，右耳廓大部分撕脱，创缘挫伤重，软骨碎裂外露，撕脱组织青紫瘀斑，皮缘不规则，无明显渗血。完善各项术前准备，在全身麻醉下行撕脱组织再植术，术中剪除伤口污染失活组织，修剪创缘冲洗伤口，显微镜下探查撕脱组织，见耳后动脉下耳支口径约0.5 mm，伴行静脉约0.9 mm，12-0无损伤丝线两定点等距缝合吻合修复，血管通血良好，撕脱组织色红润，7-0美容线间断缝合伤口。术后撕脱组织完全成活，6个月后外观瘢痕不明显。见图5～10。

图5 车祸伤致右耳廓大部撕脱

图6 术前右耳廓耳后动脉下耳支断裂

图7 术中测量耳后动脉下耳支外径约0.5 mm

图8 术中动、静脉吻合后管腔通畅

图9 术毕即刻撕脱耳廓恢复血运

图10 术后6个月患耳完全成活、瘢痕不明显

4 讨论

4.1 面部皮肤撕脱伤治疗现状：面部皮肤撕脱伤是指皮肤自深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，血管网广泛损伤，皮肤血循环严重破坏[8]。由于撕脱皮肤血运受损，易导致皮肤坏死、感染，术后遗留畸形，严重影响患者的容貌，并给患者造成生理和心理巨大创伤[9]。

撕脱组织的血供从蒂部到远端逐渐减少，根据撕脱组织的血供损伤程度，可分为供血相对正常区、缺血区、无血供区三部分[10]。供血相对正常区可以原位缝合，其余供血不正常区如处理不当，供血不改善，将会导致撕脱组织缺血坏死。而吻合撕脱组织内血管，是改善血供最有效的术式[11]，且皮瓣成活后可恢复原结构、功能，不影响外观。显然吻合血管再植皮瓣，恢复皮瓣生理性血供，是最优的手术方式，是治疗皮肤撕脱伤的首选术式[12]。但是面部血管口径细小，本组病例统计动脉外径平均0.6 mm，静脉外径平均0.7 mm，并且撕脱组织常致血管挫伤，血管吻合难度较大，限制了面部撕脱组织再植的广泛开展。

4.2 超级显微外科的特点：1963年陈中伟成功实施了世界首例断肢再植，开创了显微外科的新纪元，目前显微外科在国内修复重建等领域获得了广泛应用及快速发展[13]。虽然其中优秀的显微外科医生可以吻合直径0.8 mm以下的血管，完成指尖再植等手术，但目前常规显微外科所用的缝线仍嫌粗大，显微镜最大倍视野较模糊，且显微器械不够精细，限制对更细小血管的处理。

2010年Koshima首次提出超级显微外科的概念，超级显微外科是显微外科的新发展，借助更精良的光学放大设备及精细的手术器械，专业训练的超级显微外科医生可以更从容处理小于直径0.8 mm血管，将手术带入更为微观的世界，近期有报道超级显微已成功应用于淋巴管吻合，显示了其在微小管腔吻合方面的技术优势[14]。认为超级显微外科应用于面部撕脱伤具有以下优点：①借助先进的光学放大设备，可以提供较以往更大倍数（15～40倍）的视野，可以更有效探查找到微小血管，减少盲目操作导致的血管创伤，对一些以往认为不能再植的撕脱伤病例争取了再植机会，拓展了手术适应证；②显微手术器械和缝合材料的进步，提供了更精细的显微器械及更细的缝合针线（11-0、12-0），使超显微血管的吻合成为可能，尤其是增加了静脉吻合的数目，这是减少静脉回流障碍、提高再植成活率的关键因素。也符合“供区受区最小损害、组织最大利用及精准修复”的现代外科理念[15-16]。

4.3 术中注意事项：①创缘挫伤严重需彻底清创，必须予大量生理盐水、双氧水反复冲洗，术中显微镜下无创操作，彻底清除失活组织减少感染几率；②先吻合动脉，通血后根据出血点寻找静脉，清创过程中根据近断端出血点，镜下仔细寻找离断血管，尽量多吻合静脉，这对于再植非常重要，皮瓣常因静脉回流障碍导致坏死。本组早期1例坏死，是因仅发现动脉可吻合，无合适静脉吻合，导致皮瓣静脉瘀滞而坏死。最近有报道动脉静脉化可以改善皮瓣回流，提高成活率，受其启发，后采用类似处理，皮瓣内发现的动脉与创面内静脉吻合，未再发生皮瓣坏死[17]；③撕脱组织一般污染较严重，伤口感染风险较大，必须给予抗生素并及时换药，术后前3 d伤口处于水肿期，应严密观察撕脱组织血运情况；④伤口瘢痕对外形影响较大，缝合应注意准确对位，逐层减张缝合，避免张力影响血运。创面位于口/眼/鼻（周）及面颊部的患者应积极给予抗瘢痕干预。可早期给予激光、压力等综合治疗，以减少瘢痕对外观的影响[18-19]；⑤面部创伤对患者心理状态影响较大，围术期应注意对患者的心理干预，以利患者术后创面的恢复,提高患者的满意度[20]。超级显微外科技术相对要求高，需要专门的设备，人员需进行专门的超级显微外科血管吻合训练，以提高技术的稳定性，提高成功率[21]。

综上，对于面部皮肤软组织撕脱伤，采用超级显微外科技术进行血管吻合，对撕脱组织进行再植，可提高撕脱组织成活率,避免组织坏死，最大程度获得面部外观的美学修复，值得临床推广。