显微外科在口腔医学教育中教学设计与培训时机的探讨

那思家，崔 浩，梁 想，杨耀武，屠军波，王维戚

(1. 陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室/西安交通大学口腔医院口腔颌面外科，陕西 西安 710004；2. 军事口腔医学国家重点实验室/国家口腔疾病临床医学研究中心/空军军医大学口腔医院口腔颌面外科，陕西 西安 710032)

口腔颌面外科学是口腔医学教育的重要组成部分，多偏重于实践操作，而成为一名口腔颌面外科医生需要扎实的基本功。显微外科技术一直被认为是口腔颌面外科“高级”的基本功，它是口腔颌面颈部软、硬组织修复重建的必要手段。熟练掌握显微外科操作需要花费大量的时间、足够的耐心、持之以恒的训练，同时规范化的显微外科训练对年轻医生基本功的培养以及手术习惯的建立也尤为重要[1]。系统、科学的显微外科教学设计对于训练者理解和掌握显微外科技术十分重要。传统显微外科培训都是在青年住院医师工作后开始，这个时间段青年医师承担高强度的临床任务，培训学习时间较少，社会压力较大，而本科实习生外科临床经验缺乏，显微外科培训效果不清楚。因此，如何设计显微外科训练内容，何时进行显微外科培训，这些已经成为口腔颌面外科医生和教育者的重要议题。

综上，本项研究拟通过比较口腔医学本科实习生和口腔颌面外科青年住院医师参加显微外科培训后效果，评估无外科临床经验的本科实习生早期显微外科培训质量，明确显微外科培训的最佳时机，探索理想的显微外科培训内容和方法。

1 材料和方法

1.1 参培学员及教员

自2012年8月至2013年8月, 70名口腔医学五年制本科实习生[平均年龄(23.87±2.05)岁，无外科手术经验]和30名口腔颌面外科低年资住院医生[平均年龄是(31.05±3.06)岁，临床工作中未曾独立完成显微外科缝合]，每周参加1天的显微外科训练，共7天的课程，参培学员随机分组，每组4人。

1.2 器材

培训使用的显微镜(科奥达ASOM-4B)和标准显微外科器械，导师使用头戴式放大镜(Surgical Acuity)指导和监督学员操作。

1.3 培训项目

培训内容包括理论和实践两部分课程，在每节课的前30分钟进行显微外科技术理论知识培训，后120分钟进行显微外科操作实践(表1)。

表1 显微外科训练课程表

1.4 评估

所有参培学员在第7天课程的最后阶段通过一次测试，包括理论部分和实践部分，采用相同评分系统进行评分。理论考试为20道多项选择题，实践考试包括SD大鼠的股动、静脉预备及端端吻合(描述操作步骤)见图1，3名导师直接考核学员的表现。

图 1 A.大鼠腹股沟皮瓣的制备; B. 股动、静脉嵌入式端端吻合; C. 皮瓣移植

采用评分系统[19]来评估学员在血管吻合上的表现，得分系统分值范围从-2到+2分。依据预先设定的客观标准评分，具体包括：操作时间、显微器械的运用、针的正确使用、缝合打结技术、正确的剪线、缝合的边距、静脉的正确准备和组织保护技术(见表2)。

表2 显微外科训练后考核评价标准

1.5 数据分析

本实验所得分值及数据资料输入SPSS19.0统计软件进行统计学分析，使用两独立样本t检验，按P<0.05标准，对比实习学员与住院医生进行显微外科训练效果。

2 结果

将口腔医学本科实习生与口腔颌面外科青年住院医师的培训考核成绩进行比较，结果显示：在参培学员出勤率中，本科实习生缺席时间远低于青年住院医师(P<0.01)；理论考试满分20分，本科实习生成绩(15.06±1.92)高于青年住院医师(12.73±2.49)(P<0.001)；在实践考试各评估项目中，本科实习生在操作时间(1.37±0.59 vs 1.27±0.59)、显微外科器械的运用(1.40±0.65 vs 1.33±0.49)、显微外科缝合针的正确使用(1.40±0.55 vs 1.33±0.49)、缝合打结技术(1.54±0.51 vs 1.13±0.74)、正确的剪线(1.57±0.50 vs 1.20±1.56)、缝合的边距(1.49±0.56 vs 1.47±0.52)及静脉的正确准备(1.43±0.50 vs 1.20±0.41)7个项目的评分均高于青年住院医师，但两者差异无统计学意义(P>0.05)，而在实践考试的组织保护项目(1.49±0.51 vs 0.93±0.59)和实践考试的总分(11.69±1.58 vs 9.87±1.55)两项中本科实习生得分明显高于青年住院医师，且差异具有统计学意义(P<0.01)(见表3)。所有参培学员均顺利完成显微外科课程。此外，70名本科实习生在培训前只有4名实习生希望毕业后从事口腔颌面外科工作，而在课程结束后，有16名实习生表示对口腔颌面外科工作产生了浓厚的兴趣。

表3 本科实习生和青年住院医师考评结果

3 讨论

显微外科技术是软、硬组织修复重建的重要手段，也被认为是外科基本操作中较为“高级”的操作。在欧美国家显微外科培训被纳入住院医师培训中，并且专门设有显微外科Fellowships[16]。自1963年我国陈中伟教授完成世界首例断手再植术至今，我国显微外科经历了快速发展，并已在骨科、烧伤科、口腔颌面外科、整形外科等学科应用中成熟[17]。口腔颌面外科学是口腔医学非常重要的部分，承担着大量由于外伤或发育引起的颜面部畸形矫治和口腔颌面颈部肿瘤术后缺损修复重建的工作，都非常依赖于显微外科技术[18]。因此，显微外科培训对于口腔颌面外科医生的培养十分重要，它可以帮助医生养成良好的外科操作习惯[1]。

尽管我国显微外科技术开展得比较早，但在口腔颌面外科学领域的显微外科训练仍然缺乏系统科学的教学设计。因此，我们综合参考国内、外其他学科的显微外科教学设计，并借鉴我国口腔颌面外科教学特色对我们口腔颌面外科教学进行有效调整。结果显示口腔医学本科实习生和口腔颌面外科住院医师均能通过本次显微外科培训较好地掌握显微外科操作技术。这提示本次显微外科培训内容是较为合理的，但仍然需要在实际教学工作中进一步调整和完善。

此外，我国传统显微外科培训在口腔颌面外科主要集中在青年住院医师，是否可以在本科教学中加入显微外科培训，让医学生更早地接触和学习显微外科？本研究对比口腔医学本科实习生和口腔颌面外科青年住院医师的显微外科培训质量发现本科实习生表现出更强烈的兴趣和热情，并且出勤率明显高于青年住院医师，这可能与青年住院医师繁重的临床工作相关，无法全身心地投入到显微外科培训当中[19-20]。研究结果显示本科实习生理论考试高于住院医师，提示本科实习生的理论学习能力更强，可以更好地吸收理论知识。然而，在显微外科实践考试部分，本科实习生在所有实践考试项目中的表现均好于住院医师(其中七个项目没有统计学意义)，其中在组织保护项目和实践考试总分具有统计学意义。规范化的显微外科训练可以帮助青年医生建立良好的外科基本操作和手术习惯，而我们的实践考试结果也验证了这一观点。由于显微外科培训更好地激发了本科实习生的学习兴趣(培训前，4名本科实习生想从事口腔颌面外科方向，培训后16名实习生想从事口腔颌面外科方向)，同时本科实习生没有任何外科经验，所以他们可以更好地吸收和消化理论和实践培训内容，并按照指导教师的要求去完成理论和实践考试，这有利于他们养成良好的手术操作习惯。青年住院医师由于繁重的临床工作，他们难以专注于显微外科培训课程。并且由于住院医师在临床上多年养成的手术操作习惯，他们没有完全按照指导教师的要求完成实践考试，导致实践总体成绩和组织保护项目得分低于本科实习生。

在精准医疗的时代背景下，显微外科技术显然承担了十分重要的角色。通过显微外科技术可以完成组织、器官移植，血管神经吻合可以恢复术区生理功能，熟练掌握显微外科操作，可以明显降低手术失败率。传统显微外科培训常安排在青年住院医师培训中，这段时间学员不仅承担繁重的临床工作还要扩展各方面的医疗知识，很难专注于显微外科的学习，并且很容易将不良的临床操作习惯带入显微外科操作中，引起手术的失败。通过本项研究提示医学院校在口腔医学本科教学中开设显微外科培训实践课程是完全可行且非常必要的，这可以让口腔医学生更早地接触显微镜下的精细外科操作，并养成良好的手术操作习惯。