宫腔粘连求子的二段分期针灸序贯治疗思路——全国名中医尤昭玲学术思想与临床经验研究（四）

刘未艾，刘 恋，邱 玲，鄢天涯，邢艺璇，唐 诗，尤昭玲*

（1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；2.澳门科技大学，澳门 999078；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

宫腔粘连（intrauterine adhesion, IUA）是妇科常见的、严重影响女性生殖和心身健康的特色疾病之一。 中国的IUA 发病率位居全球第一，常因宫腔操作、感染等因素引起子宫内膜基底层损伤，内膜纤维化，导致宫腔内瘢痕形成，从而出现继发性月经量减少、闭经、周期性下腹痛、反复流产甚至不孕等病症[1]。由于其高复粘率、高流产率、高胎盘残留率和低妊娠率、低产后再生率的特点[2]，对女性正常生育功能及生活质量产生严重不良影响[3]，使患者陷入漫长、艰辛、痛苦的求子困局，从而耗费了大量的医疗成本与资源。因此，提高IUA 临床疗效迫在眉睫。目前，IUA的发病机制尚未明确，临床治疗十分棘手，宫腔镜检查和镜下粘连分离术被誉为诊治IUA 的金标准方法，明显提高了手术疗效，改善了患者生育结局[4-6]。尤昭玲教授为全国名中医，临证妇科生殖疾病50 余载，对IUA 的中西医结合诊治与管理有独特的认识和心悟。 笔者有幸侍诊尤昭玲教授，在尤昭玲教授的精心指导下，立足临床，探析IUA 求子的二段分期针灸序贯治疗方案，以期为IUA 求子的针灸临床治疗提供思路和参考依据。

1 胞宫与脏腑、经络、气血的关系

女子胞为奇恒之腑，能藏能泄，居于心肾之间，“胞脉者,属心而络于胞中”（《素问·评热病论》），“胞络者系于肾”（《素问·奇病论》），胞宫是“心肾接续之关”，主持月经和孕育胎儿，与脏腑、经络、气血有着密切的关系。 冲脉、任脉、督脉三脉起于胞中，冲脉为血海，任主胞胎，带脉为之约束，“纲维跷脉为之拥护”，督脉以总督其摄，月事方能按期而行。 奇经八脉功能协调有助于胞宫产生月经和孕育胎儿，未妊娠时，血盈满月事下；妊娠时摄精纳胎，精血育胎。女子以血为本，经穴与脏腑相关，心主血脉，心阳推动气血入血海循环运行；肝藏血，调节血量，肝肾同源，精血互生；脾生血，为后天之本，气血生化之源，水谷精微化血；肺朝百脉，主气，助心行血，运输精血；肾藏精，主生殖，精化气血，血生精，心肾相交，水火既济，则胎孕正常。五脏功能正常，冲脉血海充盈，调节血量，藏泄有序，血海盈满，蓄积于奇经八脉，溢于胞脉胞络，滋养胞宫；而当血海亏虚不足时，奇经八脉蓄积之气血通过经脉渗灌五脏，使心、肝、脾、肺、肾主血、调血、生血、行血、化血等脏腑功能恢复正常，从而维持胞宫的生理平衡。 详见图1。 综上所述，胞宫为任脉所主，属心，系肾，与五脏和奇经八脉密切相关。

图1 胞宫与脏腑、经络、气血关系图

2 IUA 的中医病因病机

在中医古籍中未明确记载IUA 这一病名，根据其临床表现，IUA 可归属于 “月经过少”“闭经”“不孕”等范畴[7]。 尤昭玲教授临证诊疗成千上万IUA 患者，认为IUA 的基本病因是金刃损胞，病机为胞膜受损，络断脉伤，病位在胞宫脉络。胞宫通过胞脉胞络与心、肾密切相关，与奇经八脉紧密相连，涉及肺、肝、脾。 金刃损胞，络断脉伤，心主血和肾精化血功能受损，局部气血不畅，影响肝调血，脾生血，肺行血的功能，气血输布互化生成受限。 血海空虚，气血不足，不能渗灌奇经八脉，奇经八脉功能受损，不能护佑滋养胞宫，影响经络气血，不能输布胞膜，使子宫内膜失于濡养，难以修复，精血亏少，形成IUA。出现心失所属，肾失所系，冲无力滋，任不能主，带不可维，奇经无力护佑，冲-任-心-肾不能履职，导致月经量少、闭经、腹痛、不孕或屡孕屡堕的状况。

3 IUA 求子的二段分期针灸序贯治疗思路

《傅青主女科·种子》曰：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”[8]“精满”“血足”体现了良好的子宫内膜环境。子宫内膜容受性是指子宫内膜允许囊胚定位、黏附、穿透、植入，并使胚胎着床、发育的能力[9]。IUA 膜损脉伤络断，导致胞宫内环境发生改变，引起内膜容受性低下，从而发生不育、反复着床失败等[10]。 因此，IUA 的治疗，不仅仅要恢复宫腔的正常形态，更重要的是改善子宫内膜容受性，使之利于着床并受孕[11]。笔者在尤昭玲教授的精心指导下，苦心钻研，潜心思索，结合其独特的IUA求子诊治管理经验，立足临床，基于调理和备孕两个不同阶段，结合女性生理各期阴阳消长、气血盈亏变化[12]，总结出二段分期针灸序贯法治疗IUA 求子患者。 通过针灸疏通经络、调和气血，以达阴阳调和之功效[13]，有效改善子宫微循环，改善子宫内膜容受性[14-15]，促进IUA 术后子宫内膜的恢复，多采取补气养血、益肾填精、理气活血通脉等法进行治疗[16]，从而实现“怀得上，保得住，生得好，能再生”的治疗目标。

3.1 调理阶段

调理阶段适用于经评估需手术或调理后才能备孕的患者，调理期间需严格避孕，顺应女性月经周期阴阳气血变化规律，分期制订治疗方案。 在尤昭玲教授中药汤剂、药膳煲及食疗糕三者结合治疗的基础上[17]，同时配合按月经期（月经周期第1～6 天），月经后期（月经周期第7～13 天）、经间期（月经周期第14～15 天）和月经前期（月经周期第16～28 天）四期选取不同穴位和方式进行针灸治疗。

3.1.1 月经期 此期以通为贵，重在祛瘀泄热、疗痼疾，旧血除方可新血生，予以活血化瘀、清热解毒、通络调膜之法。 取膈俞、血海、十七椎、次髎、合谷、曲池、行间等。膈俞为八会穴之血会，血海为脾经穴位，二者配伍可以活血化瘀，养血生血，通经活血[18]；十七椎乃治疗月经病之效穴，次髎为膀胱经穴，局部取穴不仅能通经活血，还能益肾助孕[19]，行间为肝经之荥穴，荥主身热，可以泄热调畅气机，曲池、合谷乃手阳明经之原穴与合穴，大肠与肺相表里，脏腑之间相互影响，肺能主持调节各脏腑之气，二者配伍可以清热通络，行气活血，促进血运。 上述穴位合用可以调胞宫之气机，疏泄胞宫之瘀与热，瘀血去则胞络通、胞膜复，使新血生、经血至。

3.1.2 月经后期 此期为阴长期，血海空虚，调理以“补血为主，补气为辅”，予以滋阴养血，以阴扶阴。取脾俞、肾俞、次髎、中脘、天枢、大赫、关元、气海、中极、足三里、三阴交等。 脾俞为脾之背俞穴，中脘为腑会，胃之募穴，天枢为胃经经穴，足三里为胃经下合穴，可以健运脾胃，助其运化水谷，补益脾胃气血；肾俞为肾之背俞穴，大赫为肾经经穴，可补肾填精益髓；三阴交是肝脾肾三经交会穴,可以调补肝肾，健脾益气，养血调经。 关元、中极、气海为任脉要穴，可养育肾气，培补元气，调理冲任，改善胞膜的气血运行，助孕固脱。 以上穴位配伍使用，可调理脾胃，补肾培元，健运益气，使补而不滞，同时调理冲任气血，活血化瘀通络，清理阻滞胞宫之瘀血。

3.1.3 月经间期 此期即西医学中的排卵期，“阴转阳，阳气内动”，是氤氲的候之时，予以补肾温阳活血，兼以疏肝理气，改善血虚正当时。 在经后期基础上加取肝之背俞穴肝俞和四关穴合谷、太冲以疏肝行气活血，并取局部经外奇穴子宫、卵巢予以电针治疗，以通经活血、促卵排出[20]。

3.1.4 月经前期 此期为阳长期，阴精已充，阳气旺盛，“阴盛阳动”，此时阴阳俱盛，取穴在经后期基础上加督脉经穴大椎、命门和诸阳之会百会以补肾温阳，同时配合温针灸或任督阴阳灸以滋阴助阳，阴阳并调。

3.2 备孕阶段

此阶段适用于经评估后达标可备孕的患者，在中药汤剂、药膳煲和食疗糕内服的基础上，配合按月经期、月经后期、经间期（排卵期）、着床期、早孕期（确认妊娠后）五期选取不同穴位和方式进行针灸治疗。 IUA 既损害内膜接受胚胎能力，又损害内膜供养胚胎能力，因此，IUA 患者妊娠后易出现生化妊娠、早中期流产及胎膜早破等不良妊娠[21]。为提高正常妊娠率，尤昭玲教授独创“安营”（接纳胚胎）、“扎寨”（固系胚胎）“安胎二步法”[22-23]。 备孕阶段月经期、月经后期和月经间期三期治疗同调理阶段，月经前期分为着床期和早孕期论治，此阶段注意安胎前移，遵循安营期脾主肾辅，扎寨期肾主脾辅的治疗原则。 月经期、月经后期和月经间期治疗取穴均同调理阶段。

着床前期，以健脾为主，重健脾养膜，兼以补肾孕胎。临床针灸治疗时可选用脾胃二经穴位为主，辅以肾经穴位，兼调冲任，以足三里、太白、三阴交、太溪、列缺、公孙为主穴。耳穴治疗取心、脾、肾。足三里是胃经原穴、强壮要穴，具有健脾滋补之效；太白为脾经原穴，是健脾补脾之要穴；三阴交为足三阴经交会穴，能疏通三阴经气血，充沛精血，发挥补脾肾、调冲任、温胞宫的作用[24]；太溪为肾经原穴，具有滋肾阴，补元阳的作用，列缺通任脉，公孙通冲脉，二者配合调理冲任以着床[25-26]。 各穴位相配使用，能调理冲任气血，达到健脾的同时，兼顾补肾，为胎元的着床提供良好的基础。

妊娠期以补肾为主，健脾为辅，又因妊娠期妇人情绪变化大，极易影响胎元生长，可辅以心包经上的穴位以安神定志，以肾俞、太溪、京门、内关、脾俞、神门、大陵为主穴。耳穴治疗取心、肝、脾、肾。肾俞、京门、太溪分别是肾之俞穴、募穴和肾经原穴，俞募配穴具有温补肾阳之功，俞原配穴具有补肾固本之用；内关是心包经之络穴，神门为心经原穴，大陵为心包经原穴，具有宁心安神定志的作用，加之“胞胎上系于心包，下系于命门”，配合使用，能达到心肾相济安胎的效果；脾俞为脾经背俞穴，具有健脾益气的功效， 多穴配伍方能达到补肾安胎健脾目的。 此期考虑到着床后胎元尚未稳定，应尽可能避免引起流产等不良妊娠结局的强烈刺激， 确定妊娠后可采取“量小火微”的小灸量以温肾，“肾暖”则肾精充足，肾气充沛，有效温煦胞宫，安摄胎元，达到温肾安胎之效。也可配合子午流注理论[27]，在17：00 至19：00 肾经当令的酉时采取点、按、揉等轻刺激。或结合安胎方，方由黄芪、党参、白术、山药、苎麻根、续断、桑寄生、熟地黄、菟丝子、山茱萸、胎菊花等组成[28]，制成穴位贴敷，外敷肾俞、太溪、大陵等穴以温肾安胎治疗。

4 典型医案

刘某，女，33 岁。 初诊：2020 年3 月10 日。 主诉：月经量少1 年余，欲调理后孕育二胎。 患者月经初潮时间为13 岁，周期28～30 d，经期4～5 d，末次月经2020 年2 月21 日，量偏少，色暗红，有血块，经期小腹隐痛，腰酸腿软，纳寐可，大便正常，小便清长，舌暗红，苔薄白，脉沉细。既往孕3 产1，2017 年、2019 年经历两次胎停，行清宫术后经量变少，考虑因清宫术导致IUA。 阴道三维彩超示：子宫内膜6.0 mm，欠清晰；宫腔下段狭小、中段连续差、宫腔欠均匀，子宫内膜动脉血流1 级、双向蠕动，舒张期动脉血流缺失，卵泡数量少。西医诊断：IUA。中医诊断：月经过少（胞脉虚瘀证）。 治则：补肾填精，调胞理膜复络。 根据阴道彩超结果提示，患者子宫内膜厚度尚可，未见明显粘连带，故先不行宫腔镜下分离粘连手术，考虑子宫内膜容受性较差，行中药配合针灸治疗以调膜助孕，嘱监测基础体温，避孕。 在月经周期第1～21 天，服用宫粘2 号方加减：金银花10 g，雪莲花6 g，连翘10 g，佛手10 g，板蓝根10 g，两面针10 g，川芎10 g，党参15 g，黄芪10 g，山药10 g等，21 剂。日1 剂，水煎服，早晚温服。配合IUA 求子调理阶段之针灸序贯治疗3 个月， 经期取膈俞、血海、十七椎、次髎、三阴交、地机、中极、太溪、肾俞等穴；经后期取脾俞、肾俞、次髎、天枢、大赫、关元、气海、中极、足三里、地机、三阴交、太溪等穴；经间期在经后期取穴基础上加取肝俞、合谷、太冲，并取子宫、卵巢加以电针治疗促排卵；经前期取穴则在经后期基础上加大椎、 命门和百会， 行温针灸加强疗效，1周2～3 次。 治疗后嘱患者放松心情，饮温水，忌生冷，避风寒，适当进行快走锻炼。治疗1 个疗程后，患者诉月经量有所增多，经期小腹隐痛、腰膝酸软症状缓解。 继续巩固治疗2 个疗程，患者月经量较前增多，月经量、色、质均可，白带较前增多，基础体温呈双相，提示排卵。于2020 年7 月复查B超：内膜8 mm，左侧卵巢可见优势卵泡18 mm×16 mm。 指导患者同房。同房后第6 天10:30 服用着床煲，针灸取穴以足三里、太白、三阴交、太溪、列缺、公孙、神门为主，配合心、脾、肾耳穴治疗。2020 年8 月，患者微信告知已成功受孕，指导其住院保胎至12 周，嘱18:30 服用安胎煲，同时轻刺激点、按、揉肾俞、太溪、京门、内关、脾俞、神门、大陵等穴，结合安胎方制成穴位贴敷，外敷肾俞、太溪、大陵，期间无腹痛及阴道流血。2021 年6 月随访，患者告知已足月顺产1 女，母女皆安。

按：患者曾行两次清宫术，导致胞宫内环境受损、胞宫容受性低下，宫腔内着床环境差，根据患者症状，辨证为月经过少之胞脉虚瘀证，采用宫粘2 号方[29]配合IUA 求子调理阶段之针灸序贯治疗。 方案中以针灸辅助活血化瘀，补肾健脾宁心，调理冲任气血。在经期取穴以通为顺，活血化瘀，通络调膜，调理胞宫之气机；经后期取穴治疗以滋阴养血、补脾肾填精为主；经间期在经后期取穴基础上加取肝俞、合谷、太冲以疏肝行气、活血调膜，并取经外奇穴子宫、卵巢加电针治疗，治以活血通络，促进排卵；经前期在经后期基础上加大椎、命门和诸阳之会百会以温补肾阳，滋阴助阳，阴阳并调，行温针灸加强疗效；着床期治疗以健脾宁心为主，固肾为辅，使脾健肾充，注重在脾经与心经气血流注交接时口服着床煲和针灸，更能加强健脾宁心作用。 早孕期以补肾宁心为主，健脾为辅，注重配合在肾经与心包经气血流注交接时口服安胎煲，点、按、揉及安胎方穴位贴敷，加强补肾宁心，共奏改善胞宫之内环境，从而提高子宫内膜容受性，使心肾相交，冲任协调，精盛血足，阴阳和，故成功有子。

5 结语

IUA 基本中医病因病机为胞宫膜损脉伤络断，胞膜失养。 胞宫内环境不荣，影响女子行经孕育的功能。 针灸作为一种传统中医疗法，具有绿色安全的独特优势，临床疗效明显，且治疗方法多样。 笔者立足临床，根据胞宫与脏腑、经络、气血的关系和中医病因病机，探讨针灸治疗IUA 求子的方案，主张分为调理和备孕二阶段，同时顺应女子月经周期气血阴阳转化规律，分段分期论治。 通过调理五脏与奇经八脉气血的流注，使人体脏腑、经络、气血的生理功能协调平衡，任督脉通，太冲脉盛，气血调和，从而增加内膜厚度，改善子宫动脉血供，促进胚胎着床，提高妊娠率，减少不良妊娠结局，达到保护生育力目的。 下阶段研究需严格设计随机对照试验，扩大样本量，进一步验证IUA 求子的二段分期针灸序贯治疗方案的疗效，以期为IUA 求子的针灸临床治疗提供更为严谨、科学的思路和参考依据。