宫腔粘连求子中医诊疗方案的构建与临证实践——全国名中医尤昭玲学术思想与临床经验研究（一）

尤昭玲，邢艺璇，唐 诗，游 卉，刘未艾，赵行平，莫 蕙*

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；3.澳门科技大学，澳门 999078；4.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013）

主编序：

全国名中医尤昭玲，从医近50 年，在全国率先提出维系女性生殖健康与安全的“生殖链-终端效应”临证假说，所创“中医妇科生殖五论”及“试管中医调治三期三法”指导女性生殖病证临床诊疗，实现中医精准诊疗女性生殖痼疾，为中医妇科学术的血脉赓续和理论创新做出了重大贡献。 其学贯中西，通达古今，将三维彩超等西医先进技术与中医临证治疗思路相结合，在“宫腔粘连”等女性生殖难题的诊疗中取得新突破，形成了“宫腔粘连”中医诊疗体系，极大提高了患者生育率。 现刊载尤昭玲教授《宫腔粘连的中医药全病程管理专题》，希望中医界广大同仁及学子以此为契机，一起学习尤昭玲教授“德高术精，惟期博济”的临证态度和“聿著方书，诲人不倦”的治学精神，凝心聚力共同谱写中医药传承创新发展新篇章。

秦裕辉

2022 年10 月6 日

宫腔粘连（intrauterine adhesion, IUA）是指因宫腔手术操作、宫腔感染等因素导致的子宫内膜基底层受损，致使子宫内膜组织纤维化或粘连，子宫腔形态部分或完全闭塞的状态，是引起继发性不孕的重要原因，也是目前临床上常见而棘手的生殖疾病[1]。由于无痛人流以及宫腔镜的推广普及，IUA 的发生率越来越高，流产后IUA 发病率可高达19.1%[2]。 临床上IUA 的常规诊断和治疗的金标准均为宫腔镜手术，术后重度IUA 患者复发率高达20.0%～62.5%[3]。在国家三孩生育的政策背景下，寻求安全、经济、有效、不良反应少的方式治疗IUA 导致的不孕症，成为迫切需要解决的生殖难题。

笔者系第二届全国名中医、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合妇科临床、教学、科研近50 年，对不孕症、IUA、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等妇科临床常见疑难杂症诊疗形成独特完整体系。 经过数十年临证，将中医理论与西医先进的超声诊断技术结合起来，从无创性以及更经济的方面出发，为有效提高妊娠率，构建了完整的IUA 求子中医诊疗方案，通过评估患者的生殖情况，选择不同的妊娠方式。 具体妊娠方式包括带粘妊娠、术后妊娠以及试管移植妊娠三大类。 现将具体诊疗方案阐述如下。

1 诊断及妊娠方式选择

1.1 超声诊断基础

翟林等[4]报道三维超声在诊断IUA 中的价值，并通过与宫腔镜诊断结果进行相关性分析，得出经阴道三维超声（three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS）诊断IUA 与宫腔镜检查的结果有较好的一致性。也有研究证实多项超声参数可准确筛查有无IUA[5-6]。 3D-TVS 由于其可无创全面评估子宫内膜容受性，已广泛用于国内辅助生殖技术[7]，可通过评估子宫内膜容受性预测移植时机，引导移植位置。 在生殖医学的临床管理中，3D-TVS 提供生殖器官解剖特征的基本细节和整体视图，涵盖子宫内膜容受性的各个方面[8]。由于3D-TVS 是评估内膜功能的最佳诊断方式[9]，再加上3D-TVS 无创、更经济等患者易接受的优点，笔者临证中运用3D-TVS 诊断评估子宫内膜容受性受损伤的程度。

1.2 评估标准

胚胎和子宫内膜容受性是受孕的关键因素，子宫内膜容受性[10]是指内膜允许胚胎黏附、侵入以及诱导内膜间质发生一系列变化，最终使胚胎得以植入的一种综合状态，并影响植入后的胚胎生长、胎盘形成及发育。 3D-TVS 评估子宫内膜容受性，判断内膜是否具备孕育的功能，主要包括以下10 项指标[11]：宫腔形态、宫腔容积、内膜厚度、内膜结构、内膜清晰度、内膜蠕动波、子宫内膜-肌层结合带、内膜血供、内膜均匀性以及月经量。 月经量改变是IUA 最主要的症状，其量的多少可反映粘连的程度。宫腔形态和宫腔容积直接决定胚胎发育的空间及范围。 IUA 会直接导致宫腔形态改变，其变化程度与粘连程度呈正相关，粘连严重者甚至整个宫腔封闭或成针孔状。宫腔容积的改变受宫腔形态变化的影响，主要由宫内口至宫底的深度和宫腔上、中、下3 段宽度比以及双侧宫角间距3 项超声参数综合反映宫腔容积大小。 内膜情况决定了胚胎着床的环境及发育的营养供给水平，有研究表明内膜厚度、内膜结构、内膜血供、内膜阻力是评估子宫内膜容受性的重要指标[12]；宽度合适、 形态正常的内膜-肌层结合带可输送必要的雌激素、孕激素等必需物质到达内膜层[13]；内膜蠕动波[14-15]在正常生殖功能调节和胚胎着床中发挥着重要的作用，其在月经期的不同时期蠕动方向也各有不同，排卵期其有规律地双向蠕动有助于受精卵到达宫腔的正常位置，而着床期内膜蠕动波则静止，有助于胚胎正常发育。 综上评估指标，建立IUA 评分标准。 详见表1。

表1 IUA 评分表

1.3 妊娠方式选择

综合输卵管、卵巢功能等情况，根据IUA 轻重程度的分级标准，可将IUA 求子分为带粘速孕、术后妊娠以及试管移植妊娠3 种不同妊娠方式。

1.3.1 带粘速孕 IUA 首选治疗方法为宫腔镜手术，但其只能恢复宫腔解剖形态，不能恢复内膜功能。 因此，对于宫腔形态改变不大的轻度IUA 患者，宫腔镜手术意义并不大。2015 年中华医学会妇产科学分会制定的《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[16]中，对于IUA 有生育要求的患者，IUA 分离手术是首选诊疗手段。 宫腔镜手术可以恢复宫腔解剖学形态，但是对于恢复内膜的功能则无明显效果[10，17]，对于提高妊娠率及活产率效果不明显。此外，根据上述3D-TVS 评分标准，结合临床手术术中观察，评分较低的轻度粘连患者解剖形态大致未变，宫腔镜手术治疗意义不大。 另外，宫腔镜为有创手术操作，如操作不当会再次损伤内膜，且宫腔镜手术还有子宫穿孔、空气栓塞、麻醉意外等手术并发症。 因此，在卵巢功能以及输卵管功能正常的情况下，评分为1～12分的轻度粘连患者内膜受损程度轻，子宫内膜容受性尚可，宫腔形态基本正常，无明显粘连带，可在中药调理内膜后直接带粘速孕。

1.3.2 术后妊娠 评分为中度粘连以及重度粘连的患者，宫腔形态已严重失常，或有明显粘连带形成，需要行宫腔镜手术，恢复解剖形态后，再调理内膜功能后妊娠。 笔者认为手术的时机也是关键问题，例如重度粘连患者内膜极薄，血流极差（血流0 级），伴内膜大片缺失，或有明显粘连带形成，子宫内膜功能受损严重，一方面，手术难度大，术中有出血风险；另一方面，即使手术恢复解剖形态，由于内膜功能太差，术后内膜功能恢复差，影响手术效果。因此，重度粘连患者需要中药调理内膜后再行手术。

1.3.3 试管移植妊娠 上述两种妊娠方式的前提是输卵管、卵巢功能均正常，可快速自然受孕。 考虑IUA 的高复发性特点，输卵管功能障碍或卵巢功能受损的患者自然妊娠难度大。有研究表明，IUA 术后粘连范围超过2/3 的患者， 复发率高达65.52%，粘连位置为双侧宫角的患者， 术后复发率高达88.89%[18]。 如分离术后未及时妊娠引起复粘，则会增加宫腔镜手术次数，不仅再次损害内膜，导致临床受孕率降低，且有创手术及麻醉的并发症对患者身心也会造成巨大伤害。 因此，输卵管功能障碍或卵巢功能受损自然受孕困难的患者，正确的治疗顺序应该是先进入试管周期取卵， 配成多个胚胎后，再行宫腔镜手术分离粘连， 保证术后可及时多次移植，提高受孕率。

2 中医病因病机

中医古籍中并无IUA 病名，IUA 可归属于“月经量少”“闭经”“不孕症”等范畴[19]。 IUA 主要病位在胞宫，胞宫的生理功能为主持月经和孕育胎儿。胞宫通过胞脉、胞络分别与心、肾相连，其中胞脉属心而络于胞中，胞络系于肾；而脾主生血、主统血，肝藏血、主疏泄，肺朝百脉，精血又通过胞脉、胞络渗灌到胞宫，维持胞宫的正常生理功能。

胞宫又为奇恒之府，由奇经八脉所护佑，其中冲、任、督三脉一源三歧，皆起于胞宫，冲脉为血海，任脉为阴脉之海，任主胞宫，《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。 ”督为阳脉，带脉维系胞宫位置，另加阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉，八条经脉各司其职，共同维系胞宫正常行使其月经及妊娠等生理功能。

综上所述，辨治IUA 的病因病机应当考虑胞宫与脏腑、经脉的联系。《济阴纲目·胎堕后为半产》亦曰：“小产重于大产。盖大产如粟熟自脱，小产有如生采，破其皮壳，伤其根蒂也。”[20]IUA 为金刃损伤胞宫，导致胞宫络断脉伤，从而累及各脏及经脉，如脉不属心、肾不系络、脾不统血、肝不藏血、冲不能润、任不主胞宫、带脉不可维系，奇经无力护佑，遂致胞宫不能维持其正常生理功能，出现月经量少、闭经甚或不孕[21]。故IUA 病因明确为金刃损伤，基本病机为胞脉受损，络断脉伤[22-23]。

3 带粘妊娠调治方案

3 种不同的妊娠方式都有各自的中医调治方案，本篇重点阐述带粘妊娠的中医调治方案。

3.1 调膜疗疾

轻度IUA 患者内膜仍有不同程度的受损，故需中药调理2～3 个月经周期，待改善内膜功能后方可妊娠。治疗重点：调理内膜痼有疾病，改善内膜血流，提高内膜容受性。

方选调经方（党参15 g，黄芪10 g，金银花10 g，佛手10 g，连翘10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，益母草15 g）为基础方。 党参、黄芪益气扶正，共为君药；金银花、连翘、益母草，清热解毒、活血化瘀，共为臣药；泽兰活血调经，泽泻泄热利湿，佛手疏肝理气和胃，佐助党参、黄芪益气之效，共为佐药。 本方针对IUA的病因病机，起到调理冲任、理膜化瘀、提高妊娠率的作用。 配以养膜糕（山药、莲子、大枣）以及养膜煲（陈皮、三七花、莲子）养血调膜。

3.2 “四期助孕法”备孕

备孕周期运用“四期助孕法”来精准把握着床时机，提高妊娠率。 四期依据月经周期，分别为月经期（月经周期第1～6 天）、月经后期(月经周期第7～16天)、着床期（月经周期第17～26 天）、早孕期（月经周期第26 天至妊娠12 周）。 此阶段的医疗重点是通过监测排卵，精准掌握患者排卵时机，调膜养卵助孕。

月经期治疗同调膜疗疾阶段，予调经方6 剂治疗痼疾。月经后期方选助卵方（党参15 g，黄芪10 g，白术10 g，山药10 g，百合10 g，覆盆子10 g，菟丝子10 g，莲子10 g，桑椹10 g，黑枸杞子6 g，黄精10 g，佛手10 g）为基础方。 党参、黄芪、白术益气健脾，长膜养膜，共为君药[24]；山药、黄精健脾补肾，共助长养内膜，覆盆子、菟丝子、莲子、桑椹、黑枸杞子五子合而养肝血、益肾经、安心神，共奏暖巢调泡、助膜增长之效，共为臣药；百合补脾健肺，佛手疏肝理气，佐助内膜长养，共为佐药。 助卵方的主要功效为养巢调卵、理膜助孕。 通过患者月经周期第11～14天检测排卵结果，估算排卵时间，安排患者同房，同房后6 天即着床期，予以着床煲（党参、黄芪、山药）1个，帮助受精卵着床。

3.3 “安胎二步法”安胎

“安胎二步法”包括着床期“接纳胚胎”（安营）、早孕期“固系胚胎”（扎寨）。IUA 患者因内膜损伤，胚胎连接欠紧密，妊娠后易出现生化流产、稽留流产、胎膜早破等不良孕产情况。 为了提高胎儿成活率，此阶段（妊娠12 周前）的医疗重点为固胎安胎。

依据IUA 患者“络断脉伤”的病机特点，方选养胎方（人参花10 g，白术10 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，莲须9 g，菊花5 g，山茱萸10 g，续断10 g，桑叶10 g）为基础方。 其中人参花行气散血中之瘀，白术益气健脾以系胎安胎,共为君药；桑寄生、菟丝子、山茱萸、续断补肾固胎，共为臣药；菊花清宣养络，桑叶脉络如网以摄胎固胎[25]，共为佐药；莲须清心安神，为引经之药，为使药。 此方的主要功效为益气养血健脾、安胎养胎固胎，以期提高胎儿存活率。配以养胎煲（黄芪、人参花、百合花），共同达到养血安胎的目的。

4 验案举隅

陈某，女，31 岁。 初诊：2020 年10 月20 日。 主诉：月经量少2 年余，未避孕未妊娠1 年。现病史：患者诉平素月经周期规律，末次月经2020 年9 月28日，月经量较前偏少，经期5 d，经期前2 天小腹胀痛，尚可忍受，经前无乳胀、腰酸，偶有口干，纳寐可，二便调，舌黯红，苔薄白，脉沉弦。既往史：孕1 产0，2018年8 月行人工流产。 月经周期第17 天3D-TVS示：内膜7.1 mm，内膜显示不清；双侧宫角距离27 mm，宫腔中段宽度14 mm，宫腔中下段呈桶状，内膜连续性欠佳，内膜不匀、不清、不平；子宫内膜动脉血流1级（2 支血管），内膜不规则蠕动，双侧动脉阻力高。西医诊断：IUA。中医诊断：月经过少（络断脉伤证）。治法：理膜化瘀。 方拟调经方加减：党参15 g，黄芪10 g，金银花10 g，佛手10 g，连翘10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，益母草15 g，当归10 g，川芎10 g。 21 剂，日1 剂，分两次服。 配以养膜糕1 盒，1 天两次，1 次1 片；养膜煲2 个与乌鸡肉炖服，7 d 炖服1 个。

二诊：2020 年11 月25 日。 自诉月经量较前增多，继续予以调经方加减21 剂、养膜糕1 盒、养膜煲2 个，服用方法同前。

三诊：2020 年12 月28 日。 自诉月经量可，经期无明显腹胀、腹痛，嘱咐患者第一次试孕，月经周期第1～6 天予以调经方加减6 剂，月经周期第7～16 天予以助卵方10 剂，处方：党参15 g，黄芪10 g，白术10 g，山药10 g，百合10 g，覆盆子10 g，菟丝子10 g，莲子10 g，桑椹10 g，黑枸杞子6 g，黄精10 g，佛手10 g。继续配以养膜糕口服，指导患者同房后第6 天予着床煲煲汤服，以提高着床率。

四诊：2021 年1 月12 日。患者血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）（+），确定已妊娠。予养胎方10 剂：人参花10 g，白术10 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，莲须9 g，菊花5 g，山茱萸10 g，续断10 g，桑叶10 g。 配以养胎煲2 个以保胎，并嘱患者守方，持续服药至妊娠3 个月。 停经60 天随访，B 超已看到胎心。

按：本案患者3D-TVS 明确西医诊断为IUA。根据患者主诉，中医诊断为“月经过少”，结合患者人工流产的病史以及超声诊断结果，考虑患者病因为金刃损伤胞宫，病机为胞宫络断脉伤。 根据《IUA 评分表》评估为轻度粘连，患者卵巢、输卵管功能正常，子宫内膜容受性尚可，故选择妊娠方式为带粘妊娠，无须宫腔镜手术分离粘连，调理2 个月经周期后妊娠。二诊、三诊在调经方基础上重用益母草，加当归、川芎增强活血化瘀之功效，效果较好。 本案前期调理重点为调养内膜。 确认妊娠后，考虑IUA 的病机、胚胎与内膜连接不紧密的临床特点，予以养胎方配以养胎煲益气养血安胎。

5 结语

运用先进的3D-TVS 技术，与中医诊疗相结合，精准诊断并评估IUA 患者的子宫内膜功能。 综合考虑卵巢、输卵管生殖器官的基础上，首次明晰IUA 患者的妊娠方式主要分为3 类：带粘妊娠、术后妊娠以及试管移植妊娠，加上不同时期中医辨证论治，构建完整的IUA 求子诊疗方案， 最大程度减轻患者负担，并有效提高妊娠率。