高龄腹腔镜胆囊切除术患者实施快速康复外科护理的效果评价

任颖 连丹红 刘龙华

（福建省福州经济技术开发区医院 福州 350015）

腹腔镜胆囊切除术适应于有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎及有手术指征的胆囊隆起性疾病等，其具有手术创伤小、患者术后恢复快的特点，可减少手术中创伤及术后疼痛，有助于缩短患者术后住院时间，而高龄腹腔镜胆囊切除术患者由于年龄大、机体各项功能下降等，可发生不同程度应激反应，延缓机体术后恢复[1]。常规护理是较为普遍的护理方式，包括术前、术中及术后护理等，虽在一定程度上可促进患者术后康复，但其方法单一，在降低患者术后疼痛及机体应激方面效果不佳，已无法满足大多数高龄腹腔镜胆囊切除术患者的临床需求[2]。快速康复外科护理将一系列经循证医学证实有效的围手术期处理措施集合并优化，通过优化的临床路径，减少术中及术后应激反应、并发症发生，目前其广泛应用于心胸外科、骨科、妇产科等多个领域，并且取得了良好的应用效果[3]，但目前关于高龄腹腔镜胆囊切除术患者实施快速康复外科护理的效果仍需进一步研究，基于此，设计本试验做前瞻性研究，探讨高龄腹腔镜胆囊切除术患者应用快速康复外科护理的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将医院2017年1月至2021年10月收治的50例高龄胆囊切除术患者分为常规护理组和快速康复组，各25例。常规护理组胆囊结石17例，胆囊息肉7例，胆囊腺肌症1例；年龄75～85岁，平均（80.05±2.10）岁；男15例，女10例；术前合并疾病：高血压20例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病4例。快速康复组胆囊结石15例，胆囊息肉9例，胆囊腺肌症1例；年龄75～85岁，平均（79.85±2.35）岁；男14例，女11例；术前合并疾病：高血压18例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病5例。两组疾病类型、性别、年龄、术前合并疾病比较无显著差异（P＞0.05）。本实验由我院医学伦理委员会审核并批准（伦理审批号：2017002101）。纳入标准：年龄75～85岁者；符合《肝脏外科学》[4]中的相关诊断标准，且符合胆囊切除术手术指征者；对本研究知情同意者。排除标准：伴有肝胆部位恶性肿瘤者；伴有急性胆囊炎、急性胰腺炎或梗阻性黄疸者；心、肝、肾等重要器官损害者；凝血功能障碍者等。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理组 采取常规护理模式干预。术前护理：向患者及家属介绍手术方式，术前12 h开始禁食，6 h开始禁饮，并给予吸氧，留置导尿管，术前30 min给予注射用盐酸头孢替安（国药准字H20020399）1.0 g静脉滴注；术中护理：护理人员密切监测和控制液体输入量及速度；术后护理：术后患者排气后给予低脂半流质饮食，逐渐改为低脂普食，并给予适当止痛处理，常规输入液体量，术后24 h嘱患者下床活动，并指导患者做深呼吸及有效咳嗽。

1.2.2 快速康复组 在常规护理组基础上采取快速康复外科护理模式干预。（1）手术前护理：患者入院后，护理人员于术前根据患者文化程度、信息接收程度等给予患者及家属常规肝胆外科健康宣教、心理疏导，对患者简要说明腹腔镜胆囊切除术的优势、术后康复措施步骤及其意义，同时告知患者术中及术后可能出现的并发症及处理方法，设定具体出院标准等，术前3 d指导患者吹气球，直径为10～30 cm，10～15 min/次，7～10次/d，以改善患者肺功能，术前2 h给予5%葡萄糖300～400 ml以补充能量，其余护理同常规护理组。（2）手术中护理：在常规护理基础上给予患者相应的保暖措施，将手术室温度调整为22～25℃，将术中使用液体置入33～36℃的恒温箱中，帮助患者选择合适体位，以罗哌卡因（阿斯利康10 ml:50 mg）封闭术中穿刺切口，以减轻患者术后疼痛，根据患者体温控制情况必要时使用加温床垫或棉被对患者进行保暖。（3）手术后护理：术后留置引流管，于24 h后拔管，尽量避免采用阿片类药物对患者镇痛，主要给予患者非甾体类消炎药及静脉注射氟比洛芬酯注射液（国药准字H20041508，5 ml:50 mg）止痛，嘱患者再次吹气球10～15 min/次，7～10次/d，并给予患者足三里正确按摩，20 min/次，4次/d，以促进患者排便排气，术后当天输液量不超过1 500 ml，其余按照常规护理组的方法进行护理。患者康复出院前均持续护理。

1.3 观察指标 （1）术后恢复情况：观察两组术后恢复情况相关指标（肛门排气时间、恢复正常饮食时间、下床活动时间及住院时间），并进行比较。（2）术后疼痛程度：予视觉模拟评分法[5]评估两组术后疼痛程度，总分10分，其中1～4分为轻度疼痛，5～7分为中度疼痛，8分及以上为重度疼痛。（3）应激指标：术前1 h、术后24 h，采用全自动生化分析仪测定两组血清皮质醇及肾上腺素水平；根据汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[6]评估两组焦虑程度，满分为56分，得分越低表示患者心理状况越好。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS21.0软件，计量资料及计数资料分别以（±s）、例（%）表示，组间比较分别采用t、χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 术后快速康复组恢复情况优于常规护理组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较（±s）

表1 两组术后恢复情况比较（±s）

住院时间（d）常规护理组快速康复组组别 n 肛门排气时间（h）恢复正常饮食时间（h）下床活动时间（h）25 25 t P 9.76±0.88 4.67±0.23 27.981 0.000 5.46±0.13 2.98±0.01 95.104 0.000 7.16±0.98 4.55±0.21 13.021 0.000 8.45±0.19 5.12±0.10 77.547 0.000

2.2 两组术后疼痛程度比较 快速康复组术后轻度疼痛患者占比为76.00%，高于常规护理组的24.00%（P＜0.05）；快速康复组术后中、重度疼痛患者占比分别为16.00%、8.00%，低于常规护理组的44.00%、32.00%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较[例(%)]

2.3 两组应激指标比较 术后24 h两组血清肾上腺素、皮质醇水平与术前1 h比较均升高，但快速康复组低于常规护理组（P＜0.05）；两组HAMA评分与术前1 h比较均降低，且与常规护理组比较，快速康复组更低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应激指标比较（±s）

表3 两组应激指标比较（±s）

注：与术前1 h比较，*P＜0.05。

HAMA评分（分）术前1 h 术后24 h常规护理组快速康复组组别 n 肾上腺素（ng/L）术前1 h 术后24 h皮质醇（ng/L）术前1 h 术后24 h 25 25 t P 93.70±13.00 93.71±13.05 0.003 0.998 156.11±21.80*129.40±10.37*5.532 0.000 103.59±2.14 103.50±2.19 0.147 0.617 134.80±16.44*119.76±3.14*4.493 0.000 13.50±4.40 13.54±4.43 0.032 0.913 11.49±1.47*7.33±0.93*11.958 0.000

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术多用于治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病，具有创伤性小的优点，可促进术后恢复，但高龄患者由于机体存在不同基础疾病，机体生理储备功能和各器官代偿能力降低，自身免疫功能低下，加之手术创伤可进一步加重患者机体创伤，影响患者免疫功能，导致术后患者机体恢复较慢，术后住院时间延长，可增加患者焦虑、抑郁等不良心理状况的发生，严重影响患者预后[7～8]。常规护理是指通过术前疾病介绍、术中密切监测及术后饮食、运动护理等，使患者了解疾病，增加依存性，在一定程度上使患者症状减轻，但常规护理不具备整体性及针对性，对大部分患者干预效果不理想[9]。

快速康复外科护理包括术前宣教、肠道准备、使用预防抗菌药物，术中保温、镇痛、引流及术后镇痛、引流、饮食、心理及运动护理等，有利于高龄腹腔镜胆囊切除术患者机体恢复，进而使患者疼痛程度得以减轻[10]。此外，术前进行肠道准备，有助于维持患者水、电解质平衡，能够有效减少术中结肠胀气，进而可促进患者胃肠功能恢复，术前指导患者进食糖类液体，可帮助患者处于合成代谢状态下，防止内环境紊乱的发生，进而促进术后恢复。本研究结果显示，术后快速康复组恢复情况优于常规护理组，而术后轻度疼痛患者占比高于常规护理组，中、重度疼痛患者占比低于常规护理组，说明快速康复外科护理可有效促进高龄腹腔镜胆囊切除术患者肛门排气、进食、活动等情况的改善，减轻患者疼痛。

腹腔镜胆囊切除术治疗及疾病本身均可能导致患者产生焦虑情绪，影响患者心理状态，HAMA评分用于评估机体焦虑情况，其评分越高，说明患者越焦虑；而长时间禁食、禁水还可能诱发术后的胰岛素抵抗，尤其是对于高龄患者，术前长时间禁食、禁水可增加患者脱水、内环境稳态失衡等风险，不利于患者术后恢复，同时此过程中患者机体可能出现不同程度的应激反应，其中血清肾上腺素、皮质醇为应激指标，可反映机体应激情况，其水平升高可加重患者应激反应[11～12]。本研究结果显示，术后24 h，快速康复组血清肾上腺素、皮质醇水平、HAMA评分均低于常规护理组，说明快速康复外科护理可降低高龄腹腔镜胆囊切除术患者应激反应，缓解患者焦虑情绪。分析原因可能为，采用一系列经循证医学证实有效的优化护理措施，通过对高龄腹腔镜胆囊切除术患者进行心理疏导及饮食、改善肺通气等护理干预，大大降低患者应激反应，缓解患者焦虑情绪，有研究[13～15]表明，在手术当天清晨嘱患者口服10%葡萄糖溶液是安全的、可行的，其不仅可快速补充患者机体代谢所需能量，同时患者摄入水分可有效缓解口渴，降低脱水、内环境稳态失衡的风险，同时缓解患者内心焦虑，可进一步促进患者术后恢复。此外，术后采用静脉滴注氟比洛芬酯及非甾体类消炎药能够使患者得到良好的镇痛处理，一方面可使患者术后疼痛得到缓解，另一方面可让患者术后早期下床活动，促进患者术后恢复，还可有效避免患者儿茶酚胺释放和避免交感神经兴奋引起的患者术后机体应激反应，快速康复外科护理通过缩短患者禁食、禁饮的时间，也可在一定程度上降低术后应激反应，有助于促进患者术后康复。

综上所述，快速康复外科护理可缩短高龄腹腔镜胆囊切除术患者下床活动时间、肛门排气时间及住院时间，尽早恢复正常饮食，减轻疼痛，缓解焦虑情绪，降低应激反应，有助于促进患者术后康复，具有较好的护理效果，值得临床进一步扩大样本量进行研究。