清肠凉血方直肠滴入联合穴位埋线对活动期溃疡性结肠炎的临床疗效观察*

黄六胜 陈婷 余绪超 肖慧荣 邓思洋

（1江西省赣州市于都县第二人民医院 于都 342300；2江西中医药大学2020级研究生 南昌 330004；3江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）是一种始于直肠并向近端延伸的，表现为持续性黏膜炎症的慢性炎症性疾病[1]。近年来，UC的发病率在全球范围内大幅上升，该病治疗难度大，且迁延难愈、病情反复，严重干扰患者正常生活以及工作。其发病机制尚不明确，大部分学者认为，UC的病理机制是肠道黏膜屏障功能的破坏，肠内毒素及病原菌透过肠黏膜，激发异常免疫应答，引起长期、剧烈的肠道炎症反应[2～3]。因此，保护肠黏膜屏障、提高黏膜愈合率对UC的治疗至关重要。目前的西医标准疗法虽然可以减轻UC的临床症状，但是长期用药副作用多、肠道溃疡愈合率较低、停药后易出现反复。中医药治疗UC优势突出，中医外治法既可缓解症状，减少复发，与西药结合又有增效、减毒的效果，体现了中医学个体化治疗的独特优势[4]。

清肠凉血方是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师肖慧荣教授治疗湿热型溃疡性结肠炎的经验方，具有清热利湿解毒、凉血止血的功效，临床应用收效颇佳。《灵枢·终始》有云：“久病者，邪气入深，刺此病者，深纳而久留之”。穴位埋线法即来源于此“留针”理论，以线代针，兼具“留针得气”及“入里疗顽疾”之效。本研究探讨在美沙拉嗪内服治疗的基础上联合清肠凉血方直肠滴入和穴位埋线治疗，对活动期UC的临床疗效，以及对患者肠黏膜屏障功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将江西省中医院肛肠科2020年9月至2021年12月收治的UC患者80例随机分为观察组、对照组，各40例。观察组男28例，女12例；平均年龄（43.28±3.25）岁；平均病程（3.74±0.43）年；蒙特利尔分型，直肠型11例，左半结肠型29例；疾病严重程度分级，轻度16例，中度24例。对照组男26例，女14例；平均年龄（44.15±4.23）岁；平均病程（3.68±0.39）年；蒙特利尔分型，直肠型12例，左半结肠型28例；严重程度分级，轻度14例，中度26例。两组一般资料比较，差异不显著（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准（1）西医诊断标准：参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）》[5]拟定，根据典型临床表现，结合内镜检查及组织病理学确诊。并根据改良Mayo评分，以明确病情分期；参考改良Truelove标准进行病情严重程度分型。（2）中医辨证：参考《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[6]，证型为大肠湿热，其分类标准需满足主症（腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重）2项，次症（肛门灼热、身热不扬、口苦口干、小便短赤）2项，参考舌脉（舌质红、苔黄腻以及脉滑数）。

1.3 纳入标准（1）满足上述诊断标准。（2）初发型或慢性复发型；属直肠型和/或左半结肠型；活动期且属轻、中度。（3）18～65岁，完全行为能力人，性别不限。（4）生命体征良好，可配合相关检查与诊治。（5）患者及家属对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）入院2周之前接受过相关药物治疗者；（2）合并其他肠道疾病者，如结直肠癌、肠道局部狭窄、肠穿孔、肠梗阻等；（3）瘢痕体质患者，或患有艾滋病、梅毒等性病患者；（4）合并严重原发性疾病，如心、脑、肝、肾、造血系统疾病；（5）哺乳期、妊娠期女性；（6）对本研究所用药品有过敏反应及治疗依从性不佳者。

1.5 治疗方法 两组进行相同的基础治疗，治疗期间忌食辛辣刺激、质硬生冷之物，同时忌食海产品。对照组给予美沙拉嗪肠溶片（国药准字H20030501）内服，1.0 g/次，4次/d，于餐前1 h口服。连续治疗8周。观察组在对照组基础上联合清肠凉血方直肠滴入和穴位埋线治疗。清肠凉血方组成：黄连5 g、黄柏5 g、红藤20 g、蒲公英20 g、败酱草20 g、仙鹤草30 g、地榆20 g、槐花20 g、白及10 g、赤芍10 g、枳壳10 g。由江西中医药大学附属医院制剂室代煎，浓煎取汁100 ml。嘱患者操作前排空大便，呈左侧卧位并使臀部抬高约30°。将袋式输液器的针头部剪掉，用石蜡油将输液管端润滑后缓慢插入患者的肛门内，插入深度为距肛缘20～25 cm处。将配置好的药液（温度控制在39～41℃）缓慢地滴入患者的肠腔内，调控输液器开关使滴速控制在40滴/min，中途再转换成右侧卧位，使药液在结肠创面充分弥散，时间控制在30 min左右，滴完保持臀部抬高20 min。每晚1次，连续8周。穴位埋线：穴位选取天枢（双侧）、大肠俞（双侧）、足三里、上巨虚。皮肤常规消毒后进行局部麻醉，在穴位两侧1～2 cm处各形成一小皮丘，以2号无菌皮针自局麻皮丘刺入0～1号羊肠线（双线），使其透过穴位下方组织从对侧局麻皮丘穿出，修剪两端线头，轻揉使其完全埋入皮内，碘伏消毒后用无菌输液贴覆盖操作部位。术后7 d内尽量避免剧烈运动，并使埋线部位保持干燥、清洁。每周埋线1次，共8周。

1.6 观察指标（1）临床疗效：评定标准参考《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[7]制定。临床缓解，疗效指数≥95%；显效，70%≤疗效指数＜95%；有效，30%≤疗效指数＜70%；无效，疗效指数＜30%。（2）中医症状积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中症状量化表，对两组患者治疗前后大肠湿热证的主症进行评分，脓血便、腹痛腹泻、里急后重，根据无、轻、中、重，分别记0、2、4、6分。（3）Sutherland疾病活动指数（Disease Activity Index,DAI）：治疗前后评价两组DAI包括腹泻、便血、黏膜表现、医师评估病情四个方面，每个方面分4个等级，0～3分，分值越高越严重，计算总分。（4）肠镜下黏膜积分：采用Baron内镜评分评价两组患者治疗前后肠黏膜病变程度。正常、轻度、中度、重度分别记为0、1、2、3分。（5）肠黏膜屏障功能指标：治疗前后抽取两组患者清晨空腹外周静脉血5 ml，分离血清，样品置于-70℃冷藏备用。血清二胺氧化酶（Diamine Oxidase,DAO）水平采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，D-乳酸（D-Lactic Acid,D-LA）采用改良的酶学分光光度法检测，细菌内毒素（Endotoxin）水平则采用鲎试剂偶氮基质显色法检测。以上操作严格按照说明书进行。（6）不良反应发生情况。

1.7 统计学方法 用SPSS25.0软件分析数据。计量资料用（±s）表示，采用t检验或非参数检验；计数资料用“率”描述，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较 治疗前，两组腹痛腹泻、脓血便及里急后重症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，两组中医症状积分均较治疗前降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

里急后重治疗前 治疗后观察组对照组组别 n 脓血便治疗前 治疗后腹痛腹泻治疗前 治疗后40 40 t P 4.54±0.71 4.67±0.74-0.802 0.425 1.16±0.24*2.17±0.38*-14.213 0.000 4.18±0.47 4.27±0.56-0.779 0.439 0.97±0.18*2.14±0.29*-21.680 0.000 3.97±0.67 3.94±0.63 0.206 0.837 0.83±0.18*1.78±0.26*-19.000 0.000

2.3 两组治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较 治疗前，两组DAO、D-LA及内毒素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，两组DAO、D-LA及内毒素均较治疗前下降，且观察组DAO、D-LA及内毒素低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

内毒素（EU/ml）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n DAO（μg/ml）治疗前 治疗后D-LA（mg/L）治疗前 治疗后40 40 t P 32.14±3.23 32.04±3.18 0.140 0.889 11.78±0.97*20.52±1.68*-28.492 0.000 8.39±1.34 8.42±1.41-0.098 0.923 3.44±0.34*4.53±0.72*-8.658 0.000 23.91±3.32 23.83±3.38 0.107 0.915 7.12±0.87*12.43±2.48*-12.778 0.000

2.4 两组治疗前后DAI、Baron评分比较 治疗前，两组DAI、Baron评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，两组DAI、Baron评分较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后DAI、Baron评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后DAI、Baron评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n DAI评分治疗前 治疗后Baron评分治疗前 治疗后观察组对照组40 40 t P 7.94±1.48 7.88±1.43 0.184 0.854 2.48±0.67*4.52±0.84*-12.008 0.000 1.94±0.27 1.92±0.23 0.357 0.722 0.78±0.16*1.44±0.39*-9.902 0.000

2.5 两组不良反应发生情况比较 对照组出现头晕1例，恶心2例，不良反应发生率为7.5%；观察组患者出现头晕1例，恶心1例，不良反应发生率为5.0%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.213，P=0.644）。两组症状均轻微，对治疗进程无影响。

3 讨论

溃疡性结肠炎是一种慢性特发性炎症性肠病，临床上以复发与缓解交替的黏膜炎症为主，可归属于中医学“泄泻、痢疾”等范畴。中医学认为UC是脾虚为本、湿热瘀毒蕴结于肠道为标的本虚标实之证。现代医学研究发现其发病机制受遗传、免疫、环境和肠道黏膜屏障等多因素调控，其中肠黏膜屏障受损占主导地位。肠黏膜屏障由生物、化学、机械（物理）以及免疫四个屏障组成，具有分泌、免疫、修复等功能，共同发挥维持肠道免疫稳态、隔离肠道内外有害物质的作用[9～10]。当肠黏膜发生溃疡时，黏膜屏障受到破坏，致使肠黏膜通透性增加、免疫稳态失衡、宿主-菌群失调，导致UC患者肠黏膜损害持续加重，造成反复严重的炎症反应[11]。因此，修复肠黏膜屏障、促进肠道黏膜愈合对UC的治疗有积极作用。5-氨基水杨酸（5-Aminosalicylic Acid,5-ASA）治疗轻至中度UC具有良好的疗效，作用于结肠炎症黏膜，能抑制多种炎性细胞活性，防止肠道黏膜受损[12]。其中美沙拉嗪用于缓解轻、中度UC患者和维持治疗，但有诸多不良反应，且单独应用难以达到预期疗效。中医药在控制炎症反应、改善临床症状、保护靶器官以及减少复发等方面具有较好优势。本研究在美沙拉嗪内服基础上联合中药直肠滴入和穴位埋线治疗UC，取得了满意疗效。

UC活动期多为大肠湿热实证，表现为肛门灼热、便下脓血、里急后重等，主要病机为湿热蕴于肠腑，致肠道气血不调，热邪久羁而酿生热毒，损伤肠络，血败肉腐而便下脓血，因此临床上多以化湿清热解毒，兼调气和血、敛疡生肌为法[13]。清肠凉血方中黄连、黄柏苦寒燥湿，且长于清热解毒，为君药；红藤、蒲公英、败酱草擅于解毒清热、消痈排脓，地榆、槐花、仙鹤草、白及则起到凉血止血、敛疮生肌之效，共为臣药；佐以枳壳、赤芍，“调气则后重自除”，加枳壳以行滞消胀、理气宽肠；赤芍清热凉血、疏肝散瘀，又达“行血则便脓自愈”之寓意。诸药合用可以起到清热利湿、凉血解毒、止血生肌之效。中药灌肠法可以使药物直达病所，不良反应小，可使炎症分泌物减少，加速肠黏膜溃疡面愈合[14]。而中药直肠滴入相比较于传统灌肠法，优于量大效专，滴速的调控减弱了传统灌肠引起的肠道刺激，延长了与病灶肠黏膜接触时间，在药物吸收上更有优势[15]。故本研究应用清肠凉血方直肠滴入治疗，以缓解活动期肠黏膜急性炎症反应。穴位埋线源于针刺疗法的改进，选用羊肠线深埋穴位，在穴位处缓慢吸收，对穴位产生持久刺激，能延长有效治疗时间，进而提高疗效。此外，羊肠线在持续刺激穴位的同时，可产生变态反应，进而抑制致炎因子释放，减少细胞凋亡，并可调节机体免疫功能，同时改善人体血液循环，加速致炎因子的吸收[16]。天枢为阳明脉气所发之处，乃大肠之募穴，与大肠俞俞募相配，以达理气调肠、化湿止泻之功。“合治内腑”，足三里为胃之下合穴，具有调节机体免疫力、增强抗病能力、固护后天之本的作用。上巨虚下合于大肠，有通肠化滞、理脾和胃之效。故取穴为双天枢、双大肠俞、足三里和上巨虚，共奏健运脾胃、清利湿热、和肠化滞之功。因此，在中药直肠滴入的基础上联合穴位埋线治疗，可以提高UC临床疗效，保护肠黏膜屏障功能、增加肠黏膜愈合率。

DAO、D-LA和细菌内毒素水平是肠黏膜屏障损伤诊断的敏感指标，且其水平与肠黏膜组织的病理损伤程度呈正相关[17]。本研究结果显示，治疗后两组DAO、D-LA、内毒素水平均较治疗前明显降低，且观察组降低幅度大于对照组（P＜0.05），表明清肠凉血方直肠滴入联合穴位埋线对UC肠黏膜屏障功能具有一定保护作用。治疗后两组脓血便、腹痛腹泻、里急后重评分，Baron评分、DAI评分均较治疗前显著降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示在美沙拉嗪常规治疗基础上联合清肠凉血方直肠滴入和穴位埋线治疗，能有效改善UC患者临床症状，缓解肠道黏膜炎症，修复肠黏膜上皮屏障。

综上所述，清肠凉血方直肠滴入联合穴位埋线治疗活动期溃疡性结肠炎疗效显著，可有效改善患者临床症状，缓解肠黏膜炎症，保护肠黏膜屏障功能，且安全性较高。