血液透析患者贫血治疗达标情况及其质控整改分析-单中心回顾性研究

张秀安 林凤丽 陈春明 陈文秀 连学坚

（福建医科大学附属漳州市医院 漳州 363000）

贫血是慢性肾衰竭（简称肾衰）早期的并发症之一，进展至晚期肾衰时，90%以上慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）患者会并发贫血[1～2]。贫血与透析患者的死亡率、住院率以及心血管事件相关[3]。纠正贫血对改善尿毒症患者预后，提高生活质量具有重要意义。目前国内外均已推出并更新多项有关肾性贫血诊疗的指南或专家共识，旨在通过规范肾性贫血诊疗，促进贫血治疗达标，改善患者的远期预后[4～6]。目前国内相关的质控数据显示：不同透析单位维持性透析患者的血红蛋白达标率相差较大[7]。鉴于贫血与透析患者的预后相关，有必要进一步分析探讨血红蛋白达标情况以及相关整改措施，以促进血液透析（Hemodialysis,HD）慢性疾病的管理。本研究为单中心回顾性研究，主要调查HD患者血红蛋白的达标率，分析HD患者血红蛋白过低或过高的原因以及相关整改措施。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 资料来源 福建医科大学附属漳州市医院目前有两个HD单位，分别为漳州市医院总院血透室和龙文分院血透室。依据2010年《血液净化标准操作规程》[8]，建议维持性血液透析患者每月接受一次血常规检查。回顾性分析2019年1～12月所有维持性血透患者血红蛋白数据。本研究获医院医学伦理委员会批准（批号：2022LWB138）。

1.2 纳入标准 入选患者必须同时符合以下条件：（1）确诊尿毒症；（2）至2019年12月31日前接受HD治疗时间＞90 d。

1.3 资料和信息收集 查询血透室病例资料，收集患者的信息，包括姓名、年龄、性别、血常规结果、透析龄。回顾患者的门诊和住院病历系统，回顾病史。

1.4 贫血达标率的计算 贫血达标的定义为：血红蛋白100～130 g/L[7]。根据血红蛋白水平，分为血红蛋白＜60 g/L、60～90 g/L、90～100 g/L、100～110 g/L、110～130 g/L和≥130 g/L水平。计算不同水平血红蛋白的比例。

1.5 血红蛋白过低/过高的原因和整改措施分析回顾病例资料，分析血红蛋白过低/过高（＜60 g/L、60～90 g/L和≥130 g/L）可能的原因。回顾血红蛋白检测过高或过低后治疗方案的调整，以及调整治疗后血红蛋白可否达标。

1.6 统计学方法 数据录入Excel表格，并完成相关计算。计算血红蛋白的均数和标准差。

2 结果

2.1 一般情况2019年1月1日福建医科大学附属漳州市医院血透室共有356例患者接受维持性HD治疗，至2019年12月31日有371例患者接受维持性HD治疗。371例患者年龄12～98岁，其中男性213例（57.41%），女性158例（42.59%）。引起尿毒症的原发疾病包括慢性肾小球肾炎137例（36.93%）、糖尿病肾病96例（25.88%）、高血压肾损13例（3.50%）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎11例（2.96%）、狼疮性肾炎11例（2.96%）、多囊肾11例（2.96%）。355例（95.69%）每周HD治疗3次，16例（4.31%）每周HD治疗2次。使用透析器包括F7HPS透析器、德朗透析器、FX80透析器，碳酸盐透析，透析液流量为500～700 ml/min，血流量为200～300 ml/min。

2.2 血红蛋白水平和达标率2019年12个月中，每季度的门诊血常规检查率在95%以上。每月的血常规检查率为50%～80%。因为透析转入、转出、死亡等原因，透析患者人数每个月均有浮动，以当月检查人数/月末在透人数计算检查率。每月接受检查患者中，血红蛋白达标率为59.46%～72.09%，血红蛋白的平均值为103～110 g/L。见表1。

表1 2019年1～12月每月维持性血液透析患者血红蛋白水平（±s）

表1 2019年1～12月每月维持性血液透析患者血红蛋白水平（±s）

时间 n 血红蛋白（g/L）血红蛋白平均值（g/L）30～60 g/L[例（%）]60～90 g/L[例（%）]90～100 g/L[例（%）]100～110 g/L[例（%）]110～130 g/L[例（%）]≥130 g/L[例（%）]达标率（%）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月189 259 194 236 215 256 292 273 250 253 189 265 56～146 43～152 45～149 41～153 66～146 40～150 51～167 54～153 67～149 46～152 53～159 63～154 103.66±16.32 105.18±17.46 104.69±17.00 105.93±17.12 108.24±14.26 104.17±15.16 104.24±15.53 107.16±14.98 110.15±14.46 106.31±15.18 105.75±14.91 105.96±14.51 3（1.59）4（1.54）3（1.55）4（1.69）0（0.00）2（0.78）2（0.68）1（0.37）0（0.00）2（0.79）3（1.59）0（0.00）31（16.40）39（15.06）30（15.46）35（14.83）22（10.23）36（14.06）38（13.01）27（9.89）21（8.40）26（10.28）20（10.58）20（7.55）30（15.87）47（18.15）39（20.10）30（12.71）27（12.56）44（17.19）63（21.58）38（13.92）27（10.80）50（19.76）32（16.93）46（17.36）58（30.69）60（23.17）48（24.74）60（25.42）62（28.84）82（32.03）78（26.71）88（32.23）63（25.20）68（26.88）64（33.86）88（33.21）58（30.69）94（36.29）68（35.05）96（40.68）93（43.26）79（30.86）97（33.22）102（37.36）114（45.60）93（36.76）64（33.86）99（37.36）9（4.76）15（5.79）6（3.09）11（4.66）11（5.12）13（5.08）14（4.79）17（6.23）25（10.00）14（5.53）6（3.17）12（4.53）61.38 59.46 59.79 66.10 72.09 62.89 59.93 69.60 70.80 63.64 67.72 70.57

2.3 血红蛋白过低/过高的原因分析2019年371例维持性血液透析患者中，其中14例曾出现血红蛋白＜60 g/L，182例曾出现血红蛋白60～90 g/L，68例曾出现血红蛋白≥130 g/L。回顾患者门诊以及住院病历，总结血红蛋白过低或过高的原因，并且调查其治疗方案的调整和调整后血红蛋白是否达标。14例患者出现血红蛋白＜60 g/L，原因包括新进入透析3个月内贫血尚未纠正、铁缺乏、活动性出血、严重感染、晚期肿瘤等。经过调整治疗方案后10例患者血红蛋白达标。182例曾出现血红蛋白60～90 g/L的患者中，原因包括新进入透析贫血尚未纠正、铁缺乏、活动性出血、严重感染、晚期肿瘤等，经过调整治疗方案后158例患者血红蛋白达标。54例使用红细胞生成促进剂（ESAs）后血红蛋白≥130 g/L，停用后血红蛋白下降至110～130 g/L。14例未使用ESAs的情况下，仍血红蛋≥130 g/L。见表2。

表2 2019年维持性血液透析患者血红蛋白过低/过高的原因分析

2.4 治疗后血红蛋白仍未达标原因 患者经过治疗后仍血红蛋白未达标，原因分别为：膀胱癌晚期反复血尿；淋巴瘤合并三系减少；食道癌晚期反复出血；宫颈癌晚期反复出血；肝癌晚期复发；肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张出血；系统性红斑狼疮活动期；慢性炎症反复发作；重症感染致多器官衰竭；铁剂过敏；地中海贫血；可疑出现促红素抗体；老龄合并症多。

2.5 无须使用ESAs血红蛋白＞100 g/L的病例患者无须使用ESAs即可维持血红蛋白水平在100 g/L以上。所有患者肝肾超声、肝功能检查，乙肝和丙型肝炎病毒抗原抗体检查，排除肝癌和肾癌。患者经过2年以上的随诊并未发现肝癌或肾癌的证据。17例患者接受肾脏超声检查，未发现透析相关获得性肾囊肿。4例为多囊肾、多囊肝的患者，7例伴有透析相关获得性肾囊肿。

3 讨论

本研究在单一中心进行回顾性调查，调查结果显示经过积极治疗，每月接受检查患者中，贫血达标率为59.46%～72.09%，血红蛋白的平均值为103～110 g/L。但是在每月常规检查中仍有大约30%的透析患者血红蛋白水平＜100 g/L以下。

在透析患者的贫血诊疗中，首先需要考虑的是血常规的检测频度。依据2010年《血液净化标准操作规程》建议维持性HD患者至少每月检查血常规一次[8]。但血常规检查与传染病检查不同之处，后者属于强制检查。在本透析单位经过宣教，每月54%～77%的患者接受门诊血常规检查，每季度的检查率在95%以上，部分患者由于在社区、外院或住院期间接受血常规检查，当月无门诊血常规数据。因住院检验与门诊系统属于不同信息系统，未纳入数据分析中。目前2021版《血液净化标准操作规程》建议维持性HD患者每1～3个月评估1次血红蛋白[9]。2016年武汉的质控数据显示血常规检出率为73.13%～100.00%，但是该数据未分析全年数据[7]。本研究所显示为每月检查。2015年NICE指南[6]建议肾性贫血维持治疗期间每1～3个月监测血红蛋白水平1次。当血红蛋白已经达标时，血红蛋白数值很容易超出或低于理想范围，需要及时调整ESAs剂量[4]。

贫血的另一重要指标是治疗的靶目标值。2004年EBPGs推荐CKD患者血红蛋白靶目标应大于110 g/L，且在开始治疗的4个月内达此目标值[10]。但是随后CHOIR研究中，1 432例CKD患者随机分为两组：血红蛋白135 g/L和113 g/L的靶目标组。结果表明血红蛋白纠正到135 g/L水平，并未提高患者的生活质量，反而增加其心血管事件的发生[11]。此后，2012年KDIGO指南[4]以及2015年NICE指南[6]均降低了透析患者的血红蛋白靶目标值的推荐水平。国内外的指南/共识均强调应用ESAs治疗肾脏性贫血血红蛋白不超过130 g/L[4～6]。2021年中国医师协会指南建议透析患者血红蛋白的靶目标值为110～130 g/L[12]。

透析患者的贫血达标率是透析质控的重要数据，因此在多家文献报道中均体现了血液透析的贫血达标率[7，13～16]。2010年末上海的HD患者平均血红蛋白102.5 g/L，42.0%的HD患者血红蛋白在100～120 g/L范围内[13]。长海医院2013年报道的维持性透析患者经过治疗后70%血红蛋白100 g/L以上[14]。2014年厦门市血液透析临床质控数据分析9家厦门透析单位的数据。其结果显示2014年上半年和下半年的贫血达标率分别为63.44%和66.97%[15]。2016年武汉的血液透析质控调查报告中，40家武汉的透析单位贫血达标率为20.1%～80.33%，中位数达标率为54.69%，平均血红蛋白数值为98.8 g/L[7]。2017年包头的单中心调查血透单位的贫血达标率为65.68%[16]。本组研究中的贫血达标率与厦门2014年报道[15]相近，血红蛋白略高于2010年上海的HD患者[13]，贫血达标率略高于武汉2016年的质控数据[7]。透析预后与实践研究（DOPPS）中中国数据21%的维持性血液透析患者血红蛋白水平＜90 g/L，而北美和日本DOPPS研究中这一数据为≤10%[17]。与上述既往的研究不同，上述报道体现的是全年贫血的达标率，本组研究注重于每月的贫血数据。我院血透室每月质控会中，均就当月的质控数据进行分析，提出整改意见以期及时调整治疗方案，提高透析医疗质量。

经过合理的ESAs和铁剂治疗，肾性贫血的治疗已经有很大的改善。但是在实际临床工作中，仍难以做到肾性贫血的完全达标。在DOPPS中[3]，总结11个国家多中心的资料，结果表明维持性透析患者的平均血红蛋白水平为101～120 g/L，除日本以外，另外10个国家的多中心平均血红蛋白水平均在110 g/L以上[3]。瑞典、美国、比利时、加拿大的HD患者中，23%～29%血红蛋白低于指南推荐的靶目标值，这一个比例在西班牙、德国、澳大利亚、新西兰、意大利、法国和英国为31%～45%[3]。但是77%的日本HD患者的血红蛋白水平＜110 g/L，其中重要的原因是日本的指南不推荐维持性HD患者的血红蛋白水平高于110 g/L[3]。本组研究中，仍有30%的HD患者血红蛋白在100 g/L以下，但是本组的研究与既往不同，本组统计的每月血常规数据中包括维持性HD患者新进入透析时的数据。经过统计，其中66例次患者的贫血未纠正与新入透析血红蛋白尚未达标有关。经过治疗后222例患者的贫血已经达标。经过持续的质量改进和质控的整改，本单位HD的贫血纠正已经改善。但是仍有一部分患者因难以纠正的原因无法治疗达标。其中包括合并淋巴瘤、膀胱癌、其他晚期肿瘤、静脉铁过敏无法纠正的缺铁性贫血、骨髓造血功能障碍等原因。

临床指南所推荐，无法概括临床所有的问题。肾性贫血的治疗仍涉及较多复杂的情况。但是日本对HD患者血红蛋白推荐的靶目标值低于欧美[3]。实际上在DOPPS中，当血红蛋白＜80 g/L与血红蛋白110～120 g/L相比，死亡率明显增加。而血红蛋白80.0～99.9 g/L组与100.0～109.9 g/L组比较，死亡率并未增加。血红蛋白水平≥120 g/L时，死亡率最低[3]。另一项基于日本的研究[18]，将3 341例维持性HD患者分为两组年龄＜75岁组和≥75岁组。设立血红蛋白水平100～110 g/L为参考，结果表明血红蛋白＜100 g/L与75岁以下患者死亡率增高相关（HR 1.46，95%CI 1.07～2.00）。但是在年龄≥75岁，仅仅在血红蛋白＜90 g/L时才增加死亡率（HR 1.90，95%CI 1.31～2.75）[18]。该研究结果提示针对不同人群可能需要不同的血红蛋白的靶目标值。随着老龄化的到来以及透析技术的提高，高龄透析患者越来越多，有必要对这部分患者的血红蛋白靶目标值进一步研究探讨。在DOPPS中，血红蛋白水平≥120 g/L时，死亡率最低[3]。该结果似乎支持治疗后达到更高的血红蛋白。在另一项DOPPS中，纳入的29 796例HD患者中，545例患者未应用ESAs并且＞120 g/L。与血红蛋白110～120 g/L相比，这部分患者的死亡率并未增加[19]。该结果提示是因为贫血的治疗措施而非血红蛋白水平本身增加不良事件[2]。目前国内外的指南/共识均不推荐应用ESAs治疗持续血红蛋白≥130 g/L[4～6，12]。本组研究中，患者曾出现短暂血红蛋白≥130 g/L，及时调整治疗方案后血红蛋白降至目标值。通过及时监测和调整治疗方案，完全可以避免持续血红蛋白≥130 g/L。

尽管肾性贫血的规范诊疗已为广大肾内科医生所熟知，在实际工作中仍有一部分患者贫血难以达标。DOPPS中，中国入选患者的基线数值提示：18.8%的患者血红蛋＜90 g/L[20]。DOPPS的参与单位均为中国临床以及科研水平较高的三甲医院，其他地区的贫血达标率可能更低[20]。随着老龄化社会到来以及透析疾病谱的变化，给肾性贫血的治疗带来了新的挑战。血红蛋白达标后需要维持在一个较小的范围内，避免过高和过低的水平，在实际工作中精准调节贫血的治疗仍有一定的难度。与既往的研究相比，本研究分析的是全年每个月的相关数据，不仅仅呈现全年的数据，也反映了调整治疗后的血红蛋白水平的变化。作为单中心回顾性研究，不可避免地具有研究的偏倚。

综上所述，本组研究显示，通过每月的质控分析和即时治疗整改，可以纠正血红蛋白过高/过低。但是随着HD患者的老龄化以及合并症复杂化，仍有一部分患者贫血难以纠正。