血液透析相关性低血压中医证型分布特点及相关因素分析*

张志文 胡路 蔡雪 李国华 丁志胜 李宇丹

（江西省中西医结合医院肾内科 南昌 330003）

血液透析（Hemodialysis,HD）是终末期肾脏病患者维持生命、改善生活质量的主要治疗措施，而透析中低血压（Intradialytic Hypotension,IDH）是HD最常见的并发症之一，发病率为20%～40%[1]。IDH发生速度快，常可导致HD中断、心肌受损、冠心病及动静脉内瘘血栓形成等不良后果，甚至可增加HD患者的全因死亡率[2]。及时发现和防治IDH，对改善患者预后和提高其生活质量具有重要意义。临床上有很多防治IDH的措施，但仍未取得理想效果，给患者带来了较大的心理及经济压力，威胁着患者的生活质量甚至生命健康。中医药治疗慢性肾脏病有一定的优势，治疗尿毒症血液透析相关并发症方面也有不少报道，但在治疗IDH方面的报道较少。本研究对血液透析相关性低血压患者的中医证型及发生相关因素进行分析，以期进一步认识血液透析相关性低血压发生规律，为中医药防治IDH提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年1月在江西省中西医结合医院住院部及门诊确诊为血液透析相关性低血压的患者60例作为病例组，选择同期无血液透析相关性低血压的61例患者为对照组。病例组男42例，女18例；平均年龄（64.32±13.18）岁；平均体质量（57.43±11.78）kg；原发病，慢性肾炎10例，2型糖尿病性肾病25例，高血压性肾病20例，多囊肾2例，梗阻性肾病3例；透析龄1～5年。对照组男45例，女性16例；平均年龄（64.48±10.96）岁；平均体质量（58.29±9.37）kg；原发病，慢性肾炎14例，2型糖尿病性肾病26例，高血压性肾病17例，多囊肾1例，梗阻性肾病3例；透析龄1～6年。两组性别、平均年龄、平均体质量、原发病分布、透析龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准[批件号：研（2022）伦审第（93）号]。

1.2 诊断标准及中医辨证分型标准（1）西医诊断参照KDOQI诊断标准：收缩压（SBP）相较于透析前下降≥20 mm Hg或平均动脉压（MAP）下降≥10 mm Hg，并伴有透析中头晕头痛、全身乏力、抽搐、恶心、呕吐、烦躁不安等低血压相关症状[3]。（2）中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、湿浊证、湿热证、水气证、血瘀证及风动证等10种证型。

1.3 纳入标准与排除标准 （1）纳入标准：符合西医诊断标准；年龄≥18岁；自愿参与并签署知情同意书。（2）排除标准：合并精神疾病，不能配合本研究者；合并严重心脑血管疾病，病情危重者。

1.4 观察指标（1）一般资料：性别、年龄、体质量、透析龄；（2）辅助检查：尿素氮、血肌酐、血红蛋白、血清白蛋白、左室射血分数；（3）透析相关资料：透析前中后血压[SBP、舒张压（DBP）、MAP]、体质量增长、超滤量、进食情况；（4）中医症状、舌苔、脉象。收集患者一般资料、辅助检查、透析相关资料，中医症状、舌脉象并记录。由3名副主任中医师对上述资料按中医辨证方法确定证型，最后将至少两人辨证一致的证型作为最终诊断。观察血液透析相关性低血压患者中医证型特点及分布规律。分析比较两组性别、年龄、体质量、透析龄、尿素氮、血肌酐、血红蛋白、血清白蛋白、左室射血分数、体质量增长、超滤量、进食情况，对血液透析相关性低血压进行多因素Logistic回归分析，确定相关影响因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0软件处理数据。计量资料以（±s）表示，符合正态分布者，采用两独立样本t检验，不符合正态分布者，采用两独立样本秩和检验；计数资料采用绝对数和相对数（%）表示，行χ2检验；中医证候采用描述性分析；相关分析采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关因素比较 两组尿素氮、血肌酐水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例组血红蛋白、血清白蛋白、左室射血分数低于对照组，体质量增长、超滤量、进食人数大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组相关因素比较（±s）

表1 两组相关因素比较（±s）

相关因素 病例组 对照组 t/χ2 P尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血红蛋白（g/L）白蛋白（g/L）左室射血分数（%）体质量增长（kg）超滤量（L）进食情况（例） 无有18.85±7.64 727.74±211.32 91.00±12.88 32.90±3.51 52.10±7.39 3.58±0.85 3.68±0.76 24 36 18.25±6.29 722.27±195.13 97.72±13.04 34.63±4.14 55.85±5.91 2.02±0.67 3.07±0.62 36 25 0.469 0.148 2.852 2.471 3.086 4.754 4.832 4.376 0.640 0.883 0.005 0.015 0.003 0.001 0.001 0.036

2.2 多因素Logistic回归分析 影响因素分析显示，血红蛋白、血清白蛋白、左室射血分数、体质量增长、超滤量、进食情况为血液透析相关性低血压发生的影响因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3 两组中医本虚证分布比较 病例组以脾肾阳 虚证所占比例最高，其次是脾肾气虚证和气阴两虚证；对照组以脾肾气虚证所占比例最高，其次是脾肾阳虚证和气阴两虚证。病例组中脾肾阳虚证明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组中医本虚证分布比较[例（%）]

2.4 两组中医标实证分布比较 两组以湿浊证所占比例最高，其次为血瘀证和湿热证。两组中医标实证分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组中医标实证分布比较[例（%）]

3 讨论

血透相关性低血压（IDH）患者血压相较于透析前收缩压下降≥20 mm Hg或平均动脉压下降≥10 mm Hg，并伴有透析中头晕头痛、全身乏力、抽搐、恶心、呕吐、烦躁不安等低血压相关症状[5]。IDH可影响患者血液透析的充分性，频繁发作可导致动静脉内瘘堵塞，严重时甚至可危害患者生命[6]。有研究显示，频繁发生血透相关性低血压的患者2年病死率达30.7%[7]。IDH是死亡的独立危险因素，其发病机制非常复杂，常见原因为，超滤脱水过多、心脏因素、患者相关因素、透析相关因素、透析器反应、控制栓塞及溶血等。最常见的机制是由于透析间期容量增长过多，导致透析中水分清除的速度超过了血管内再充盈速度，从而出现血管内容量相对不足[5]。也有研究认为该病与有效循环血流量减少、外周血管阻力降低密切相关[8]。本研究纳入性别、年龄、体质量、透析龄、血肌酐、血红蛋白、血清白蛋白、左室射血分数、透析间期体质量增长、超滤量及进食情况等相关因素进行分析，发现本病的发生与患者血红蛋白低、血清白蛋白低、左室射血分数水平低及透析间体质量增长多、透析超滤量过大及进食有关。这些因素与本病病因、发病机制基本符合，与相关研究结果[9～11]基本一致，再次表明纠正患者贫血、低蛋白血症、改善心脏功能、控制患者体质量增长、减少超滤量、避免透析中进食对防治透析相关性低血压有重要作用。

血液透析相关性低血压可归属于中医学“厥证、脱证”范畴。本病的根本病机为血透时阴液的快速、大量丢失而导致阳气脱失[12]。本研究发现尿毒症血透患者本虚证中以脾肾阳气亏虚多见，标实证中以湿浊瘀热多见，本病本虚证偏重为脾肾阳虚证。脾肾阳虚，脾虚运化失施，肾虚蒸化失职，水液代谢失常，外溢肌肤，蓄积体内，见肢体水肿积液。阳虚失于温煦，累及心阳，血脉失主，加之血透超滤脱水，阴液骤损，日久阴阳虚损，阴不内守，阳不外顾，阴阳离决，阳亡于外，而发生厥证、脱证。

本研究显示透析相关性低血压属本虚标实性疾病，本虚证中最常见证型为脾肾阳虚证，其次是脾肾气虚、气阴两虚证；而对照组常见证型依次为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚证。初步得知透析相关性低血压多发生在脾肾阳虚证患者当中，为今后从温补脾肾、回阳救逆着手防治血液透析相关性低血压提供了依据。有研究显示，使用参附注射液回阳救逆治疗透析相关性低血压，取得了较好疗效[13～16]。本研究结果显示尿毒症患者标实证中以湿浊证最多见，其次是血瘀证和湿热证。脾肾阳虚、脾肾气虚证多兼夹湿浊、血瘀证，这与脾肾亏虚，水液代谢失常，水湿内停，湿浊内生，气血运行受阻，久病瘀血内结有关，往往容易发生厥脱之证，更应重视顾护脾肾阳气。气阴两虚、肝肾阴虚证多兼夹湿热证，这与阴虚阳亢，容易从阳化热，或蕴久化热有关。有研究认为脾肾气虚、脾肾阳虚、血瘀证与透析相关性低血压的发生高度相关[17]。

综上所述，血液透析相关性低血压与血红蛋白、血清白蛋白、左室射血分数水平低相关，与透析间体质量增长、透析超滤量过大及进食有关，证型多表现为脾肾阳虚证，这为后期更好地防治该病提供了更多的数据，也为中医药防治该病提供了新的支持，可更好地发挥中医“未病先防、防治结合”的特色优势。本研究也有不足之处，研究对象仅限于本单位某一时期的血液透析患者，样本量不大，观察时间不长，有待今后进一步的临床研究验证。